Taquicardia Supraventricular (TSV)

Guia completo para manejo de TSV no pronto-socorro: manobras vagais, adenosina, cardioversão e alta segura. Inclui prescrições práticas, dosagens e orientações.

Paciente típico: Mulher jovem, previamente hígida, com episódio súbito de palpitações rápidas e regulares, associadas a desconforto torácico leve, tontura e sensação de coração acelerado.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere início súbito de palpitações há ❓ horas/minutos, com sensação de coração acelerado e regular. Refere ❓ episódios prévios semelhantes. Associa desconforto torácico leve, tontura e ansiedade. Nega síncope, dispneia intensa ou dor torácica anginosa. Nega febre ou outros sintomas. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, lúcida e orientada, ansiosa, taqui. corada, hidratada, anictérica, acianótica.
ACV: Taquicárdica, ritmo regular, bulhas normofonéticas, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
AP: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abdome: Plano, flácido, indolor, sem visceromegalias.
Extremidades: Sem edemas, panturrilhas livres.

# HD
- Taquicardia Supraventricular Paroxística

# Conduta
- Monitorização contínua + ECG 12 derivações
- Acesso venoso periférico calibroso em fossa cubital
- Manobras vagais (Valsalva modificada)
- Se não reverter: Adenosina 6mg EV em bolus rápido
- Se refratária: Cardioversão elétrica sincronizada
- Após reversão: observação por 2h e alta com orientações
- Dispensado de afastamento do trabalho (se assintomático após reversão)

MOVE (Monitorização + O2 se SatO2 < 90% + Venoso + ECG)

# MANOBRAS VAGAIS (primeira linha)
- Manobra de Valsalva modificada
- Se não reverter em 2-3 tentativas → prosseguir para adenosina

# ADENOSINA (primeira linha farmacológica)
01. Adenosina 6mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV em bolus rápido em fossa cubital + flush SF 20mL + elevar membro
    * Se não reverter: repetir com 12mg após 2 minutos
    * Se não reverter: repetir com 18mg após 2 minutos

# SE REFRATÁRIA À ADENOSINA (paciente estável)
02. Considerar cardioversão elétrica sincronizada (50-100J)
    * Sedação: Midazolam 0,05-0,1mg/kg EV lento antes do procedimento

# SE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
- Cardioversão elétrica sincronizada imediata (50-100J)

# Paciente assintomático após reversão, sem necessidade de medicação domiciliar
# Orientações e retorno em caso de novos episódios

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Monitorização cardíaca contínua imediata
  • ECG de 12 derivações durante a taquicardia (antes de qualquer intervenção)
  • Acesso venoso periférico calibroso, preferencialmente em fossa cubital
  • Oxigenoterapia somente se SatO2 < 90%
  • Avaliar estabilidade hemodinâmica:
    • Paciente ESTÁVEL: iniciar manobras vagais → adenosina se não reverter
    • Paciente INSTÁVEL: cardioversão elétrica sincronizada imediata
  • Critérios de instabilidade: síncope, rebaixamento do nível de consciência, dor anginosa, PAS < 90mmHg ou sinais de hipoperfusão
  • Sinais de alarme: FA pré-excitada (Wolff-Parkinson-White), QRS largo com taquicardia irregular, história de cardiopatia estrutural
  • Quando solicitar exames: eletrólitos (K+, Mg2+) se suspeita de distúrbio hidroeletrolítico; TSH se suspeita de hipertireoidismo; troponina não é rotineira em TSV (indica mais intolerância à arritmia do que isquemia)

• MANOBRAS VAGAIS
  • Prescrição prática:
    • Manobra de Valsalva modificada: Paciente sentado a 45°, solicitar contração abdominal sustentada soprando seringa vazia de 20mL por 15 segundos → abaixar cabeceira a 0° e elevar membros inferiores passivamente a 45° por mais 15 segundos
    • Massagem do seio carotídeo: Comprimir uma carótida na região do ângulo da mandíbula por 10 segundos (auscultar antes – se houver sopro, contraindicar)
    • Imersão facial em água fria: Aplicar bolsa fria (10°C) na face por 30-40 segundos (principalmente em crianças)
  • Indicações:
    • Primeira linha no manejo de TSV estável
    • Pode ser diagnóstica e terapêutica simultaneamente
  • Cuidados:
    • Taxa de sucesso da Valsalva modificada: 43%
    • Massagem carotídea contraindicada se sopro carotídeo presente (risco de AVC)
    • Evitar pressão ocular (não recomendada por potencial dano)
    • Se falhar após 2-3 tentativas, prosseguir para adenosina

• ADENOSINA (primeira linha farmacológica)
  • Prescrição prática:
    • Adenosina 6mg/2mL + SF 0,9% 18mL – Preparar 01 seringa com 20mL total, EV em bolus rápido (< 3 segundos) em acesso calibroso de fossa cubital + flush imediato com SF 0,9% 20mL + elevar o membro
    • Segunda dose (se não reverter): Adenosina 12mg + SF 0,9% 18mL após 2 minutos
    • Terceira dose (se não reverter): Adenosina 18mg + SF 0,9% 12mL após 2 minutos
  • Alternativas:
    • Método clássico: Adenosina 6mg pura em bolus + flush SF 0,9% 20mL com torneira de 3 vias (menos prático)
  • Indicações:
    • TSV estável que não reverteu com manobras vagais
    • Também pode ser usada quando há dúvida entre TSV e TV (15% das TVs são na verdade TSV, e 10% das TVs revertem com adenosina)
  • Apresentações:
    • Ampola 3mg/mL – 2mL (6mg/ampola)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Avisar o paciente antes: causa desconforto intenso transitório (sensação de morte iminente, mal-estar, dispneia, rubor facial, dor torácica) por 10-30 segundos
    • Meia-vida ultracurta (segundos), por isso necessita bolus rápido + flush + elevação do membro
    • Contraindicada em: asmáticos graves (risco de broncoespasmo), bloqueio AV de 2º/3º grau, síndrome do seio doente
    • Efeitos adversos transitórios (< 30 segundos): náuseas, desconforto torácico, dispneia, rubor facial, cefaleia, tontura
    • Taxa de sucesso: ~90% com até 3 doses
    • ECG contínuo durante administração permite visualizar bloqueio AV transitório e identificar ritmo de base (FA, flutter)
    • Reversão para ritmo sinusal sugere TRN (reentrada nodal) ou TAV (reentrada por via acessória)

• CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA
  • Prescrição prática:
    • Sedação prévia: Midazolam 5mg/mL – 0,05 a 0,1mg/kg (dose habitual: 2-5mg), EV lento
    • Cardioversão sincronizada: 50-100J (monofásico) ou 30-50J (bifásico)
    • Se não reverter: aumentar carga progressivamente até 200J
  • Indicações:
    • Instabilidade hemodinâmica (indicação absoluta e imediata)
    • TSV refratária à adenosina em paciente estável (após falha de 3 doses)
    • Preferência do paciente (quando estável e após consentimento)
  • Cuidados:
    • Garantir sedação adequada antes do procedimento
    • Modo SINCRONIZADO é essencial (não confundir com desfibrilação)
    • Se sincronização não for possível, pode-se usar choque não sincronizado
    • Adenosina, betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio são contraindicados em pacientes instáveis
    • Dose acima de 200J é segura se necessário

• METOPROLOL (betabloqueador)
  • Prescrição prática:
    • Metoprolol 5mg/5mL – 01 ampola (5mg), EV lento em 3-5 minutos
    • Pode repetir a cada 5 minutos se necessário (dose máxima: 15mg)
  • Indicações:
    • Alternativa à adenosina em TSV (menos eficaz, mas útil para controle de FC)
    • Controle de frequência ventricular em FA/Flutter
  • Apresentações:
    • Ampola 5mg/5mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Contraindicado em: asma/DPOC, IC descompensada, bloqueio AV, bradicardia
    • Cautela em pacientes limítrofes hemodinamicamente
    • Efeitos adversos: bradicardia, hipotensão, broncoespasmo
    • Dose máxima: 15mg em 15 minutos

• AMIODARONA (antiarrítmico)
  • Prescrição prática:
    • Amiodarona 150mg/3mL + SG 5% 100mL – EV em 10 minutos
    • Manutenção (se necessário): Amiodarona 900mg + SG 5% 500mL – EV em 24h (360mg em 6h + 540mg em 18h)
  • Indicações:
    • TSV refratária em paciente com cardiopatia estrutural
    • Não é primeira linha para TSV (preferir adenosina)
    • Útil em arritmias que não envolvem o nó AV (FA, Flutter)
  • Apresentações:
    • Ampola 150mg/3mL (50mg/mL)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Droga de escolha em pacientes com cardiopatia estrutural
    • Evitar em: doença do nó sinusal, bloqueios AV, hepatopatias, doenças pulmonares agudas
    • Efeitos adversos: bradicardia, hipotensão, bloqueios AV, prolongamento QT, flebite
    • Interage com varfarina (reduzir dose em 50%) e diversos outros fármacos
    • Infusão lenta para reduzir hipotensão

• OBSERVAÇÕES PÓS-REVERSÃO
  • Paciente assintomático após reversão pode receber alta após 2 horas de observação
  • Não há necessidade de exames complementares de rotina se paciente jovem, sem cardiopatia e primeiro episódio
  • Solicitar ECG em ritmo sinusal pós-reversão
  • Encaminhar para cardiologia se: episódios recorrentes, cardiopatia conhecida, alterações no ECG basal (pré-excitação, WPW)
  • Orientar retorno imediato se novos episódios

🏠 PARA CASA

Pacientes com TSV revertida e assintomáticos geralmente NÃO necessitam de medicação domiciliar. A seguir, medicações para casos específicos:

• BETABLOQUEADOR (se episódios recorrentes ou arritmia de base)
  • Prescrição: Metoprolol 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h
  • Indicações: Profilaxia de novos episódios de TSV em pacientes com episódios recorrentes
  • Apresentações: Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
  • Posologia: 25-50mg de 12/12h
  • Cuidados:
    • Contraindicado em asma/DPOC grave, IC descompensada, bradicardia
    • Monitorizar FC (manter > 50 bpm)
    • Não suspender abruptamente
  • Alternativa(s):
    • Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h
    • Atenolol 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia

• ANSIOLÍTICO (se sintomas de ansiedade associados)
  • Prescrição: Clonazepam 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, se ansiedade
  • Indicações: Controle de sintomas ansiosos associados aos episódios de palpitação
  • Apresentações: Comprimidos 0,5mg, 2mg
  • Posologia: 0,5mg à noite ou de 12/12h se necessário
  • Cuidados:
    • Evitar uso prolongado (risco de dependência)
    • Não associar com álcool
    • Pode causar sonolência
  • Alternativa(s):
    • Alprazolam 0,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, se ansiedade

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar imediatamente ao pronto-socorro se:
    • Novo episódio de palpitações que não melhoram em 30 minutos
    • Dor torácica intensa ou sensação de falta de ar importante
    • Desmaio ou tontura intensa
    • Palpitações associadas a suor frio, palidez ou mal-estar intenso
  • Evolução esperada:
    • A maioria dos episódios de TSV reverte espontaneamente ou com manobras simples
    • Episódios podem ser recorrentes, principalmente em situações de estresse, cafeína ou exercício intenso
  • Restrições de atividade:
    • Pode retornar às atividades habituais se assintomático
    • Evitar exercício intenso nas primeiras 24h após o episódio
    • Se episódios recorrentes, aguardar avaliação cardiológica antes de exercícios intensos
  • Orientações de estilo de vida:
    • Reduzir consumo de cafeína (café, chá preto, refrigerantes, energéticos)
    • Evitar álcool e tabaco
    • Gerenciar estresse (técnicas de respiração, relaxamento)
    • Dormir adequadamente (7-8h por noite)
    • Manter hidratação adequada
  • Seguimento:
    • Agendar consulta com cardiologista em até 30 dias
    • Se episódios recorrentes: avaliação para estudo eletrofisiológico e possível ablação
    • Levar cópia do ECG durante a crise para a consulta

🔎 CID-10:

• I47.1: Taquicardia supraventricular
• I47.9: Taquicardia paroxística não especificada
• I49.8: Outras arritmias cardíacas especificadas