TCE Moderado a Grave

Guia completo para manejo de pacientes com Traumatismo Cranioencefálico Moderado (Glasgow 9-12) e Grave (Glasgow <9), com foco na prevenção de lesões cerebrais secundárias, protocolos de neuroproteção e prescrições práticas.

Paciente típico: Adulto jovem, vítima de trauma de alto impacto (acidente motociclístico, queda de altura, atropelamento), apresentando rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 9-12 ou <9), com ou sem sinais de hipertensão intracraniana.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente trazido pelo SAMU após acidente motociclístico há ❓ minutos/horas
Perda de consciência no local do acidente
Glasgow atual: ❓ pontos (Ocular: ❓ / Verbal: ❓ / Motor: ❓)
Vômitos: ❓ episódios
Convulsão pós-traumática: ❓
Uso de anticoagulantes/antiagregantes: ❓
Alergias: nega

# Exame físico
REG, Glasgow ❓, pupilas: ❓mm / ❓mm, fotorreagentes: ❓
Hematomas/lesões em couro cabeludo: ❓
Otorragia/rinorragia: ❓
Sinal de Battle/Guaxinim: ❓
Resposta motora: ❓
Sinais de herniação: ❓

# HD
- Traumatismo Cranioencefálico Moderado/Grave (Glasgow ❓)
- Lesão expansiva intracraniana a esclarecer

# Conduta
- Manter via aérea pérvia (IOT se Glasgow ≤8 ou risco de via aérea)
- Sequência Rápida de Intubação se indicado
- Acesso venoso calibroso + reposição volêmica
- Cabeceira 30-45°
- TC de crânio URGENTE
- Neuroproteção: evitar hipotensão, hipóxia, hipo/hiperglicemia, hipertermia
- Manter PAs >100-110 mmHg
- Solicitação de avaliação pela Neurocirurgia
- Osmoterapia se sinais de HIC
- Ácido tranexâmico se <3h do trauma
- Internação em CTI

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# MEDIDAS GERAIS
01. Dieta Zero
02. Decúbito: Cabeceira elevada a 30-45°
03. Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO2, Glasgow)
04. Oximetria de pulso contínua
05. Glicemia capilar de 4/4h
06. Controle de sinais vitais de 2/2h

# HIDRATAÇÃO VENOSA
07. Soro Fisiológico 0,9% 500mL EV de 12/12h
Evitar hipovolemia e hipervolemia
Ajustar conforme balanço hídrico

# CONTROLE GLICÊMICO (Meta: 140-180 mg/dL)
08. Insulina Regular 100UI/mL SC conforme HGT:
- HGT 181-200: 2 UI
- HGT 201-250: 4 UI
- HGT 251-300: 6 UI
- HGT 301-350: 8 UI
- HGT 351-400: 10 UI
- HGT >400: 12 UI

09. Glicose 50% 20mL EV se HGT <70mg/dL
Repetir HGT após 15 minutos

# NEUROPROTEÇÃO E CONTROLE DE PIC
10. Manitol 20% 1,0g/kg (250mL) EV em 20 minutos
SE sinais de hipertensão intracraniana
Repetir se necessário a cada 6h

11. Solução Salina Hipertônica NaCl 3% 250mL EV em 30min
ALTERNATIVA ao Manitol para controle de HIC

# ÁCIDO TRANEXÂMICO (se <3h do trauma)
12. Ácido Tranexâmico 50mg/mL
ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10min
MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8h

# ANTICONVULSIVANTE (se convulsão pós-traumática)
13. Fenitoína 50mg/mL (ampola 5mL = 250mg)
ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV
- 50kg: 4 ampolas + 250mL SF0,9% em 30min
- 70kg: 5-6 ampolas + 250mL SF0,9% em 40min
- 90kg: 7 ampolas + 250mL SF0,9% em 50min
MANUTENÇÃO: 100mg (1 ampola/2mL) EV de 8/8h

# SEDOANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT)
14. Fentanil 50mcg/mL
Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = 2mcg/mL
Iniciar 1-5 mcg/kg/h em BIC

15. Midazolam 5mg/mL
Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = 0,6mg/mL
Iniciar 0,05-0,1mg/kg/h em BIC

# REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO (se em uso)
16. Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min

17. Complexo Protrombínico (CCP) conforme INR
INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg
INR >2,0: 25-50 UI/kg

# PROTEÇÃO GÁSTRICA
18. Omeprazol 40mg EV de 12/12h

# PROFILAXIA TEV
19. Profilaxia mecânica (meia elástica + compressão pneumática)
Profilaxia farmacológica CONTRAINDICADA inicialmente

Para casa:

TCE MODERADO A GRAVE NÃO TEM ALTA DO PRONTO-SOCORRO

Paciente requer internação em CTI com:
- Monitorização neurológica rigorosa
- Controle de PIC
- Suporte ventilatório se necessário
- Acompanhamento neurocirúrgico

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- ABCDE do trauma: Via aérea com controle cervical, ventilação, circulação, déficit neurológico, exposição
- Escala de Coma de Glasgow: TCE Moderado (9-12), TCE Grave (<9)
- Indicações de IOT: Glasgow ≤8, perda de reflexos protetores de via aérea, hipoxemia refratária, hiperventilação se herniação iminente
- Cabeceira elevada 30-45° para facilitar retorno venoso e reduzir PIC
- TC de crânio URGENTE em todos os casos de TCE moderado a grave
- Prevenção de insultos secundários:
  - Evitar hipotensão (manter PAs >100-110 mmHg)
  - Evitar hipóxia (manter SatO2 >94%)
  - Evitar hipo e hiperglicemia (meta 140-180 mg/dL)
  - Evitar hipertermia (meta <37,5°C na 1ª hora)
  - Tratar convulsões prontamente
- Sinais de hipertensão intracraniana: cefaleia intensa, vômitos em jato, papiledema, anisocoria, bradicardia paradoxal, alteração do padrão respiratório
- Sinais de herniação: pupilas dilatadas/não reativas, postura de decorticação/descerebração, tríade de Cushing (HAS + bradicardia + bradipneia)
- Avaliação neurocirúrgica URGENTE em todos os casos
- Reversão imediata de anticoagulação se paciente em uso
- Suspensão de antiagregantes e anticoagulantes

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)
- Prescrição prática:
  - PRÉ-OXIGENAÇÃO: O2 a 100% por 3-5 minutos
  - ETOMIDATO 2mg/mL – Fazer 0,3mg/kg EV (paciente hemodinamicamente estável)
  - CETAMINA 50mg/mL – Fazer 1,5mg/kg EV (se instabilidade ou broncoespasmo)
  - SUCCINILCOLINA 100mg/10mL – Fazer 1-1,5mg/kg EV OU
  - ROCURÔNIO 50mg/5mL – Fazer 1,0-1,2mg/kg EV
  - FENTANIL 50mcg/mL – Fazer 3-5mcg/kg EV lento (opcional, pré-tratamento)
- Indicações:
  - Glasgow ≤8
  - Perda de reflexos protetores de via aérea
  - Hipoxemia refratária
  - Necessidade de neuroimagem com paciente imobilizado
  - Agitação psicomotora grave impedindo manejo
- Apresentações:
  - Etomidato: ampola 2mg/mL (10mL)
  - Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL)
  - Succinilcolina: ampola 100mg/10mL
  - Rocurônio: ampola 50mg/5mL
  - Fentanil: ampola 50mcg/mL (10mL)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Etomidato: cardioestável, ideal para hipotensão, pode causar mioclonias e supressão adrenal transitória
  - Cetamina: evitar se hipertensão intracraniana isolada (discussão controversa), broncodilatador, pode aumentar PA e FC
  - Midazolam: evitar em pacientes instáveis (causa hipotensão)
  - Propofol: evitar em TCE grave (causa hipotensão importante)
  - Succinilcolina: início rápido (45-60 seg), duração curta, contraindicada em queimaduras extensas, lesão medular >24h, rabdomiólise
  - Rocurônio: início em 60-90 seg, duração 30-60 min
  - Posicionar tubo 21-22cm na mulher, 23-24cm no homem
  - Confirmar posição com ausculta + capnografia + Rx tórax

OSMOTERAPIA / CONTROLE DE PRESSÃO INTRACRANIANA
- Prescrição prática:
  - Manitol 20% – 1,0g/kg (250mL para adulto de 70kg) EV em 20 minutos
  - Manitol 20% – Repetir 0,25-0,5g/kg a cada 6h se necessário
  - NaCl 3% (Solução Salina Hipertônica) – 250mL EV em 30 minutos
  - NaCl 20% 20mL + SF0,9% 230mL = NaCl 3% caseiro
- Alternativas:
  - Solução Salina Hipertônica NaCl 7,5% 250mL EV
- Indicações:
  - Sinais de hipertensão intracraniana
  - Sinais de herniação cerebral iminente
  - Rebaixamento agudo do nível de consciência
  - Anisocoria progressiva
  - Deterioração neurológica aguda
- Apresentações:
  - Manitol 20%: frasco 250mL
  - NaCl 20%: ampola 20mL
  - SF 0,9%: frasco 250mL/500mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Manitol: verificar função renal, pode causar hipotensão inicial, evitar osmolaridade sérica >320 mOsm/L
  - Uso prolongado de manitol pode levar a insuficiência renal
  - NaCl hipertônico: monitorar sódio sérico (meta <160 mEq/L), risco de mielinólise pontina se correção muito rápida
  - Contraindicações do manitol: insuficiência renal grave, hipovolemia não corrigida
  - Efeito do manitol: início 15-30 min, pico 1h, duração 4-6h
  - Não usar manitol e salina hipertônica simultaneamente, escolher um

SEDAÇÃO E ANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT)
- Prescrição prática:
  - Fentanil 50mcg/mL – Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = solução 2mcg/mL
  - Iniciar 1-2 mcg/kg/h em BIC (70mL/h para 70kg) e titular conforme resposta
  - Midazolam 5mg/mL – Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = solução 0,6mg/mL
  - Iniciar 0,05-0,1 mg/kg/h em BIC (8-15mL/h para 70kg) e titular
- Alternativas:
  - Propofol 10mg/mL – 1,5-3mg/kg/h em BIC (neuroprotetor, mas causa hipotensão)
  - Dexmedetomidina 200mcg/2mL – Ataque 1mcg/kg em 10min, manutenção 0,2-0,7mcg/kg/h
- Indicações:
  - Todos os pacientes intubados com TCE
  - Controle de agitação psicomotora
  - Neuroproteção
  - Adequação ventilatória
  - Redução do consumo cerebral de O2
- Apresentações:
  - Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL ou 10mL)
  - Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL)
  - Propofol: ampola 10mg/mL (20mL) ou 20mg/mL (50mL)
- Via(s): 💉 EV contínuo
- Cuidados:
  - Meta sedação: RASS -2 a -3 (sedação leve a moderada)
  - Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular se assincronia grave com VM
  - Propofol: risco de síndrome da infusão do propofol (acidose, rabdomiólise, hipercalemia) se uso >48h em doses altas
  - Fentanil: acumula em uso prolongado, pode causar rigidez torácica se infusão muito rápida
  - Monitorar profundidade da sedação com escalas (RASS, Ramsay)
  - Evitar sedação excessiva que impeça avaliação neurológica

ÁCIDO TRANEXÂMICO
- Prescrição prática:
  - Ácido Tranexâmico 50mg/mL ampola 5mL (250mg)
  - ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10 minutos
  - MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8 horas
- Indicações:
  - TCE moderado com menos de 3 horas do trauma
  - Reduz mortalidade por sangramento intracraniano
  - Benefício maior se administrado na primeira hora
- Apresentações:
  - Ácido tranexâmico: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Contraindicação: história de eventos tromboembólicos recentes, coagulopatia
  - Não administrar se >3h do trauma (sem benefício demonstrado)
  - Efeitos adversos: náuseas, vômitos, trombose (raro)
  - Reduz necessidade de transfusão
  - Evidência: estudo CRASH-3

ANTICONVULSIVANTE
- Prescrição prática:
  - Fenitoína 50mg/mL ampola 5mL (250mg)
  - ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV
  - Paciente 50kg: 1000mg (4 ampolas) + 250mL SF0,9% em 30 minutos
  - Paciente 70kg: 1400mg (5-6 ampolas) + 250mL SF0,9% em 40 minutos
  - Paciente 90kg: 1800mg (7 ampolas) + 250mL SF0,9% em 50 minutos
  - MANUTENÇÃO: 100mg (2mL) EV de 8/8h
- Alternativas:
  - Ácido Valproico 100mg/mL – Ataque 20-40mg/kg EV, manutenção 1-2mg/kg/h
  - Levetiracetam 500mg – Ataque 1000-1500mg EV, manutenção 500-1000mg 12/12h
- Indicações:
  - Convulsão pós-traumática precoce (primeira semana)
  - Profilaxia em TCE grave com fatores de risco (considerar)
- Apresentações:
  - Fenitoína: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg)
  - Levetiracetam: ampola 500mg/5mL ou 1000mg/10mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Fenitoína: infusão máxima 50mg/min (risco de hipotensão e arritmia), não misturar com glicose
  - Monitorar nível sérico de fenitoína (meta 10-20 mcg/mL)
  - Fenitoína: pode causar síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade
  - Levetiracetam: melhor perfil de segurança, sem necessidade de monitorização de nível sérico
  - Profilaxia anticonvulsivante rotineira não recomendada além de 7 dias
  - Benzodiazepínicos (midazolam, diazepam) para crise aguda

REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO
- Prescrição prática:
  - VARFARINA: Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min
  - VARFARINA: Complexo Protrombínico (CCP) – conforme INR:
  - INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg EV
  - INR ≥2,0: 25-50 UI/kg EV
  - HEPARINA: Sulfato de Protamina 50mg/5mL – 1mg para cada 100UI heparina EV lento (máx 50mg)
  - DABIGATRANA: Idarucizumabe 2,5g/50mL – 2 frascos (5g) EV em bolus
  - RIVAROXABANA/APIXABANA: CCP 50 UI/kg EV OU Andexanet alfa (se disponível)
- Indicações:
  - TODO paciente com TCE em uso de anticoagulação
  - Reversão URGENTE se sangramento intracraniano
- Apresentações:
  - Vitamina K (fitomenadiona): ampola 10mg/mL (1mL)
  - CCP: frasco 500UI ou 1000UI
  - Protamina: ampola 50mg/5mL
  - Idarucizumabe: frasco 2,5g/50mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Vitamina K: início de ação lento (6-24h), sempre associar CCP se INR elevado
  - CCP: risco trombótico, reconstituir conforme fabricante
  - Protamina: administração lenta (máx 5mg/min), risco de hipotensão e anafilaxia
  - Idarucizumabe: reversão específica para dabigatrana, efeito imediato
  - NOACs (rivaroxabana, apixabana): não há antídoto específico disponível no Brasil, usar CCP
  - Monitorar coagulograma após reversão

CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL
- Prescrição prática:
  - META: PAs >100 mmHg (pacientes 50-69 anos)
  - META: PAs >110 mmHg (pacientes >70 anos)
  - Noradrenalina 1mg/mL – Diluir 4 ampolas (16mg) em 234mL SF0,9% = solução 64mcg/mL
  - Iniciar 0,05-0,2 mcg/kg/min em BIC e titular conforme PAM alvo
  - Expansão volêmica: SF0,9% 500mL EV em bolus se hipovolemia
- Alternativas:
  - Dopamina 50mg/10mL – Diluir 5 ampolas (250mg) em 220mL SG5% = 1mg/mL, 5-20mcg/kg/min
- Indicações:
  - Manter pressão de perfusão cerebral adequada (PPC = PAM - PIC)
  - Evitar hipotensão que piora lesão secundária
  - PPC alvo: 60-70 mmHg
- Apresentações:
  - Noradrenalina: ampola 1mg/mL (4mL)
  - Dopamina: ampola 50mg/10mL
- Via(s): 💉 EV contínuo em acesso central (preferencial)
- Cuidados:
  - Noradrenalina: vasoconstritor potente, preferir acesso central
  - Monitorar PAM continuamente
  - Corrigir hipovolemia ANTES de iniciar vasopressor
  - Dopamina: pode causar taquicardia e arritmias
  - Titular conforme resposta, desmame gradual

CONTROLE TÉRMICO
- Prescrição prática:
  - Meta: Temperatura <37,5°C na primeira hora
  - Dipirona 500mg/mL – 2mL (1g) + 18mL SF0,9% EV lento se Tax >37,5°C
  - Compressas frias e medidas físicas
  - Paracetamol 10mg/mL frasco 100mL – 1g (100mL) EV em 15min até 4x/dia
- Indicações:
  - Hipertermia aumenta demanda metabólica cerebral e piora prognóstico
  - Prevenir febre agressivamente
- Apresentações:
  - Dipirona: ampola 500mg/mL (2mL)
  - Paracetamol: frasco 10mg/mL (100mL = 1g)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Evitar hipotermia (<35°C)
  - Investigar foco infeccioso se febre persistente
  - Dipirona: infusão lenta para evitar hipotensão
  - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotóxico em doses elevadas

PROTEÇÃO GÁSTRICA E PROFILAXIA
- Prescrição prática:
  - Omeprazol 40mg EV de 12/12h
  - Profilaxia TEV mecânica: meia elástica + compressão pneumática intermitente
  - Enoxaparina 40mg SC 1x/dia APÓS estabilização e confirmação sem expansão de hematoma (geralmente após 24-48h)
- Indicações:
  - Prevenção de úlcera de estresse (Síndrome de Cushing)
  - Profilaxia de TEV após estabilização
- Apresentações:
  - Omeprazol: frasco 40mg
  - Enoxaparina: seringa 40mg/0,4mL
- Via(s): 💉 EV (omeprazol) | 💉 SC (enoxaparina)
- Cuidados:
  - Omeprazol: reconstituir com SF0,9%
  - Enoxaparina: CONTRAINDICADA inicialmente (risco sangramento), iniciar após 24-48h se estável
  - Profilaxia mecânica deve ser iniciada precocemente

🏠 PARA CASA

TCE MODERADO A GRAVE NÃO RECEBE ALTA DO PRONTO-SOCORRO

Estes pacientes requerem:

Internação OBRIGATÓRIA em Centro de Terapia Intensiva
Monitorização neurológica rigorosa com avaliações seriadas do Glasgow
Controle invasivo de pressão intracraniana se Glasgow persistente ≤8
Acompanhamento neurocirúrgico para indicação cirúrgica se necessário
Suporte ventilatório mecânico na maioria dos casos
Neuroimagem de controle seriada (TC crânio)
Reabilitação precoce assim que estabilizado

👨🏻‍⚕️ Orientações à família
- Prognóstico depende de múltiplos fatores: idade, Glasgow inicial, lesões associadas, tempo até atendimento, presença de pupila não reativa
- Glasgow é o melhor preditor de prognóstico: quanto menor, pior o prognóstico
- Possíveis complicações:
  - Hipertensão intracraniana refratária
  - Herniação cerebral
  - Morte encefálica
  - Sequelas neurológicas permanentes (déficits motores, cognitivos, comportamentais)
  - Epilepsia pós-traumática
  - Hidrocefalia
  - Infecções (pneumonia, meningite)
- Tempo de internação: geralmente prolongado (semanas a meses)
- Reabilitação: essencial e pode durar meses a anos
- Sinais de melhora: aumento do Glasgow, abertura ocular espontânea, seguimento de comandos
- Sinais de piora: queda do Glasgow, midríase, perda de reflexos de tronco
- Necessidade de acompanhamento: neurologia, neurocirurgia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional
- Suporte psicológico: para paciente e família
- Possibilidade de medidas invasivas: DVE (derivação ventricular externa), craniectomia descompressiva

🔎 CID-10:

S06.0: Concussão cerebral
S06.1: Edema cerebral traumático
S06.2: Traumatismo cerebral difuso
S06.3: Traumatismo cerebral focal
S06.5: Hemorragia subdural traumática
S06.6: Hemorragia subaracnóidea traumática
S06.4: Hemorragia epidural
S06.9: Traumatismo intracraniano não especificado

Revision #4
Created 8 August 2025 22:27:24 by Heric
Updated 17 October 2025 17:49:41 by Heric