# TCE Moderado a Grave

Guia completo para manejo de pacientes com Traumatismo Cranioencefálico Moderado (Glasgow 9-12) e Grave (Glasgow <9), com foco na prevenção de lesões cerebrais secundárias, protocolos de neuroproteção e prescrições práticas.

**Paciente típico:** Adulto jovem, vítima de trauma de alto impacto (acidente motociclístico, queda de altura, atropelamento), apresentando rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 9-12 ou <9), com ou sem sinais de hipertensão intracraniana.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente trazido pelo SAMU após acidente motociclístico há ❓ minutos/horas
Perda de consciência no local do acidente
Glasgow atual: ❓ pontos (Ocular: ❓ / Verbal: ❓ / Motor: ❓)
Vômitos: ❓ episódios
Convulsão pós-traumática: ❓
Uso de anticoagulantes/antiagregantes: ❓
Alergias: nega

# Exame físico
REG, Glasgow ❓, pupilas: ❓mm / ❓mm, fotorreagentes: ❓
Hematomas/lesões em couro cabeludo: ❓
Otorragia/rinorragia: ❓
Sinal de Battle/Guaxinim: ❓
Resposta motora: ❓
Sinais de herniação: ❓

# HD
- Traumatismo Cranioencefálico Moderado/Grave (Glasgow ❓)
- Lesão expansiva intracraniana a esclarecer

# Conduta
- Manter via aérea pérvia (IOT se Glasgow ≤8 ou risco de via aérea)
- Sequência Rápida de Intubação se indicado
- Acesso venoso calibroso + reposição volêmica
- Cabeceira 30-45°
- TC de crânio URGENTE
- Neuroproteção: evitar hipotensão, hipóxia, hipo/hiperglicemia, hipertermia
- Manter PAs >100-110 mmHg
- Solicitação de avaliação pela Neurocirurgia
- Osmoterapia se sinais de HIC
- Ácido tranexâmico se <3h do trauma
- Internação em CTI
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# MEDIDAS GERAIS
01. Dieta Zero
02. Decúbito: Cabeceira elevada a 30-45°
03. Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO2, Glasgow)
04. Oximetria de pulso contínua
05. Glicemia capilar de 4/4h
06. Controle de sinais vitais de 2/2h

# HIDRATAÇÃO VENOSA
07. Soro Fisiológico 0,9% 500mL EV de 12/12h
Evitar hipovolemia e hipervolemia
Ajustar conforme balanço hídrico

# CONTROLE GLICÊMICO (Meta: 140-180 mg/dL)
08. Insulina Regular 100UI/mL SC conforme HGT:
- HGT 181-200: 2 UI
- HGT 201-250: 4 UI
- HGT 251-300: 6 UI
- HGT 301-350: 8 UI
- HGT 351-400: 10 UI
- HGT >400: 12 UI

09. Glicose 50% 20mL EV se HGT <70mg/dL
Repetir HGT após 15 minutos

# NEUROPROTEÇÃO E CONTROLE DE PIC
10. Manitol 20% 1,0g/kg (250mL) EV em 20 minutos
SE sinais de hipertensão intracraniana
Repetir se necessário a cada 6h

11. Solução Salina Hipertônica NaCl 3% 250mL EV em 30min
ALTERNATIVA ao Manitol para controle de HIC

# ÁCIDO TRANEXÂMICO (se <3h do trauma)
12. Ácido Tranexâmico 50mg/mL
ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10min
MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8h

# ANTICONVULSIVANTE (se convulsão pós-traumática)
13. Fenitoína 50mg/mL (ampola 5mL = 250mg)
ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV
- 50kg: 4 ampolas + 250mL SF0,9% em 30min
- 70kg: 5-6 ampolas + 250mL SF0,9% em 40min
- 90kg: 7 ampolas + 250mL SF0,9% em 50min
MANUTENÇÃO: 100mg (1 ampola/2mL) EV de 8/8h

# SEDOANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT)
14. Fentanil 50mcg/mL
Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = 2mcg/mL
Iniciar 1-5 mcg/kg/h em BIC

15. Midazolam 5mg/mL
Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = 0,6mg/mL
Iniciar 0,05-0,1mg/kg/h em BIC

# REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO (se em uso)
16. Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min

17. Complexo Protrombínico (CCP) conforme INR
INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg
INR >2,0: 25-50 UI/kg

# PROTEÇÃO GÁSTRICA
18. Omeprazol 40mg EV de 12/12h

# PROFILAXIA TEV
19. Profilaxia mecânica (meia elástica + compressão pneumática)
Profilaxia farmacológica CONTRAINDICADA inicialmente
```

##### Para casa:

```
TCE MODERADO A GRAVE NÃO TEM ALTA DO PRONTO-SOCORRO

Paciente requer internação em CTI com:
- Monitorização neurológica rigorosa
- Controle de PIC
- Suporte ventilatório se necessário
- Acompanhamento neurocirúrgico
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **ABCDE do trauma:** Via aérea com controle cervical, ventilação, circulação, déficit neurológico, exposição
  - **Escala de Coma de Glasgow:** TCE Moderado (9-12), TCE Grave (<9)
  - **Indicações de IOT:** Glasgow ≤8, perda de reflexos protetores de via aérea, hipoxemia refratária, hiperventilação se herniação iminente
  - **Cabeceira elevada 30-45°** para facilitar retorno venoso e reduzir PIC
  - **TC de crânio URGENTE** em todos os casos de TCE moderado a grave
  - **Prevenção de insultos secundários:**
    - Evitar hipotensão (manter PAs >100-110 mmHg)
    - Evitar hipóxia (manter SatO2 >94%)
    - Evitar hipo e hiperglicemia (meta 140-180 mg/dL)
    - Evitar hipertermia (meta <37,5°C na 1ª hora)
    - Tratar convulsões prontamente
  - **Sinais de hipertensão intracraniana:** cefaleia intensa, vômitos em jato, papiledema, anisocoria, bradicardia paradoxal, alteração do padrão respiratório
  - **Sinais de herniação:** pupilas dilatadas/não reativas, postura de decorticação/descerebração, tríade de Cushing (HAS + bradicardia + bradipneia)
  - **Avaliação neurocirúrgica URGENTE** em todos os casos
  - **Reversão imediata de anticoagulação** se paciente em uso
  - **Suspensão de antiagregantes e anticoagulantes**

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- **SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)**
  - **Prescrição prática:**
    - `PRÉ-OXIGENAÇÃO: O2 a 100% por 3-5 minutos`
    - `ETOMIDATO 2mg/mL – Fazer 0,3mg/kg EV (paciente hemodinamicamente estável)`
    - `CETAMINA 50mg/mL – Fazer 1,5mg/kg EV (se instabilidade ou broncoespasmo)`
    - `SUCCINILCOLINA 100mg/10mL – Fazer 1-1,5mg/kg EV OU`
    - `ROCURÔNIO 50mg/5mL – Fazer 1,0-1,2mg/kg EV`
    - `FENTANIL 50mcg/mL – Fazer 3-5mcg/kg EV lento (opcional, pré-tratamento)`
  - **Indicações:**
    - Glasgow ≤8
    - Perda de reflexos protetores de via aérea
    - Hipoxemia refratária
    - Necessidade de neuroimagem com paciente imobilizado
    - Agitação psicomotora grave impedindo manejo
  - **Apresentações:**
    - Etomidato: ampola 2mg/mL (10mL)
    - Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL)
    - Succinilcolina: ampola 100mg/10mL
    - Rocurônio: ampola 50mg/5mL
    - Fentanil: ampola 50mcg/mL (10mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Etomidato: cardioestável, ideal para hipotensão, pode causar mioclonias e supressão adrenal transitória
    - Cetamina: evitar se hipertensão intracraniana isolada (discussão controversa), broncodilatador, pode aumentar PA e FC
    - Midazolam: evitar em pacientes instáveis (causa hipotensão)
    - Propofol: evitar em TCE grave (causa hipotensão importante)
    - Succinilcolina: início rápido (45-60 seg), duração curta, contraindicada em queimaduras extensas, lesão medular >24h, rabdomiólise
    - Rocurônio: início em 60-90 seg, duração 30-60 min
    - Posicionar tubo 21-22cm na mulher, 23-24cm no homem
    - Confirmar posição com ausculta + capnografia + Rx tórax

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- **OSMOTERAPIA / CONTROLE DE PRESSÃO INTRACRANIANA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Manitol 20% – 1,0g/kg (250mL para adulto de 70kg) EV em 20 minutos`
    - `Manitol 20% – Repetir 0,25-0,5g/kg a cada 6h se necessário`
    - `NaCl 3% (Solução Salina Hipertônica) – 250mL EV em 30 minutos`
    - `NaCl 20% 20mL + SF0,9% 230mL = NaCl 3% caseiro`
  - **Alternativas:**
    - `Solução Salina Hipertônica NaCl 7,5% 250mL EV`
  - **Indicações:**
    - Sinais de hipertensão intracraniana
    - Sinais de herniação cerebral iminente
    - Rebaixamento agudo do nível de consciência
    - Anisocoria progressiva
    - Deterioração neurológica aguda
  - **Apresentações:**
    - Manitol 20%: frasco 250mL
    - NaCl 20%: ampola 20mL
    - SF 0,9%: frasco 250mL/500mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Manitol: verificar função renal, pode causar hipotensão inicial, evitar osmolaridade sérica >320 mOsm/L
    - Uso prolongado de manitol pode levar a insuficiência renal
    - NaCl hipertônico: monitorar sódio sérico (meta <160 mEq/L), risco de mielinólise pontina se correção muito rápida
    - Contraindicações do manitol: insuficiência renal grave, hipovolemia não corrigida
    - Efeito do manitol: início 15-30 min, pico 1h, duração 4-6h
    - Não usar manitol e salina hipertônica simultaneamente, escolher um

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- **SEDAÇÃO E ANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Fentanil 50mcg/mL – Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = solução 2mcg/mL`
    - `Iniciar 1-2 mcg/kg/h em BIC (70mL/h para 70kg) e titular conforme resposta`
    - `Midazolam 5mg/mL – Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = solução 0,6mg/mL`
    - `Iniciar 0,05-0,1 mg/kg/h em BIC (8-15mL/h para 70kg) e titular`
  - **Alternativas:**
    - `Propofol 10mg/mL – 1,5-3mg/kg/h em BIC (neuroprotetor, mas causa hipotensão)`
    - `Dexmedetomidina 200mcg/2mL – Ataque 1mcg/kg em 10min, manutenção 0,2-0,7mcg/kg/h`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes intubados com TCE
    - Controle de agitação psicomotora
    - Neuroproteção
    - Adequação ventilatória
    - Redução do consumo cerebral de O2
  - **Apresentações:**
    - Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL ou 10mL)
    - Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL)
    - Propofol: ampola 10mg/mL (20mL) ou 20mg/mL (50mL)
  - **Via(s):** 💉 EV contínuo
  - **Cuidados:**
    - Meta sedação: RASS -2 a -3 (sedação leve a moderada)
    - Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular se assincronia grave com VM
    - Propofol: risco de síndrome da infusão do propofol (acidose, rabdomiólise, hipercalemia) se uso >48h em doses altas
    - Fentanil: acumula em uso prolongado, pode causar rigidez torácica se infusão muito rápida
    - Monitorar profundidade da sedação com escalas (RASS, Ramsay)
    - Evitar sedação excessiva que impeça avaliação neurológica

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- **ÁCIDO TRANEXÂMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ácido Tranexâmico 50mg/mL ampola 5mL (250mg)`
    - `ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10 minutos`
    - `MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8 horas`
  - **Indicações:**
    - TCE moderado com menos de 3 horas do trauma
    - Reduz mortalidade por sangramento intracraniano
    - Benefício maior se administrado na primeira hora
  - **Apresentações:**
    - Ácido tranexâmico: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicação: história de eventos tromboembólicos recentes, coagulopatia
    - Não administrar se >3h do trauma (sem benefício demonstrado)
    - Efeitos adversos: náuseas, vômitos, trombose (raro)
    - Reduz necessidade de transfusão
    - Evidência: estudo CRASH-3

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- **ANTICONVULSIVANTE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Fenitoína 50mg/mL ampola 5mL (250mg)`
    - `ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV`
    - `Paciente 50kg: 1000mg (4 ampolas) + 250mL SF0,9% em 30 minutos`
    - `Paciente 70kg: 1400mg (5-6 ampolas) + 250mL SF0,9% em 40 minutos`
    - `Paciente 90kg: 1800mg (7 ampolas) + 250mL SF0,9% em 50 minutos`
    - `MANUTENÇÃO: 100mg (2mL) EV de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Ácido Valproico 100mg/mL – Ataque 20-40mg/kg EV, manutenção 1-2mg/kg/h`
    - `Levetiracetam 500mg – Ataque 1000-1500mg EV, manutenção 500-1000mg 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Convulsão pós-traumática precoce (primeira semana)
    - Profilaxia em TCE grave com fatores de risco (considerar)
  - **Apresentações:**
    - Fenitoína: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg)
    - Levetiracetam: ampola 500mg/5mL ou 1000mg/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Fenitoína: infusão máxima 50mg/min (risco de hipotensão e arritmia), não misturar com glicose
    - Monitorar nível sérico de fenitoína (meta 10-20 mcg/mL)
    - Fenitoína: pode causar síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade
    - Levetiracetam: melhor perfil de segurança, sem necessidade de monitorização de nível sérico
    - Profilaxia anticonvulsivante rotineira não recomendada além de 7 dias
    - Benzodiazepínicos (midazolam, diazepam) para crise aguda

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- **REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `VARFARINA: Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min`
    - `VARFARINA: Complexo Protrombínico (CCP) – conforme INR:`
    - `INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg EV`
    - `INR ≥2,0: 25-50 UI/kg EV`
    - `HEPARINA: Sulfato de Protamina 50mg/5mL – 1mg para cada 100UI heparina EV lento (máx 50mg)`
    - `DABIGATRANA: Idarucizumabe 2,5g/50mL – 2 frascos (5g) EV em bolus`
    - `RIVAROXABANA/APIXABANA: CCP 50 UI/kg EV OU Andexanet alfa (se disponível)`
  - **Indicações:**
    - TODO paciente com TCE em uso de anticoagulação
    - Reversão URGENTE se sangramento intracraniano
  - **Apresentações:**
    - Vitamina K (fitomenadiona): ampola 10mg/mL (1mL)
    - CCP: frasco 500UI ou 1000UI
    - Protamina: ampola 50mg/5mL
    - Idarucizumabe: frasco 2,5g/50mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Vitamina K: início de ação lento (6-24h), sempre associar CCP se INR elevado
    - CCP: risco trombótico, reconstituir conforme fabricante
    - Protamina: administração lenta (máx 5mg/min), risco de hipotensão e anafilaxia
    - Idarucizumabe: reversão específica para dabigatrana, efeito imediato
    - NOACs (rivaroxabana, apixabana): não há antídoto específico disponível no Brasil, usar CCP
    - Monitorar coagulograma após reversão

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- **CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `META: PAs >100 mmHg (pacientes 50-69 anos)`
    - `META: PAs >110 mmHg (pacientes >70 anos)`
    - `Noradrenalina 1mg/mL – Diluir 4 ampolas (16mg) em 234mL SF0,9% = solução 64mcg/mL`
    - `Iniciar 0,05-0,2 mcg/kg/min em BIC e titular conforme PAM alvo`
    - `Expansão volêmica: SF0,9% 500mL EV em bolus se hipovolemia`
  - **Alternativas:**
    - `Dopamina 50mg/10mL – Diluir 5 ampolas (250mg) em 220mL SG5% = 1mg/mL, 5-20mcg/kg/min`
  - **Indicações:**
    - Manter pressão de perfusão cerebral adequada (PPC = PAM - PIC)
    - Evitar hipotensão que piora lesão secundária
    - PPC alvo: 60-70 mmHg
  - **Apresentações:**
    - Noradrenalina: ampola 1mg/mL (4mL)
    - Dopamina: ampola 50mg/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV contínuo em acesso central (preferencial)
  - **Cuidados:**
    - Noradrenalina: vasoconstritor potente, preferir acesso central
    - Monitorar PAM continuamente
    - Corrigir hipovolemia ANTES de iniciar vasopressor
    - Dopamina: pode causar taquicardia e arritmias
    - Titular conforme resposta, desmame gradual

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- **CONTROLE TÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Meta: Temperatura <37,5°C na primeira hora`
    - `Dipirona 500mg/mL – 2mL (1g) + 18mL SF0,9% EV lento se Tax >37,5°C`
    - `Compressas frias e medidas físicas`
    - `Paracetamol 10mg/mL frasco 100mL – 1g (100mL) EV em 15min até 4x/dia`
  - **Indicações:**
    - Hipertermia aumenta demanda metabólica cerebral e piora prognóstico
    - Prevenir febre agressivamente
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 500mg/mL (2mL)
    - Paracetamol: frasco 10mg/mL (100mL = 1g)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Evitar hipotermia (<35°C)
    - Investigar foco infeccioso se febre persistente
    - Dipirona: infusão lenta para evitar hipotensão
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotóxico em doses elevadas

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- **PROTEÇÃO GÁSTRICA E PROFILAXIA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg EV de 12/12h`
    - `Profilaxia TEV mecânica: meia elástica + compressão pneumática intermitente`
    - `Enoxaparina 40mg SC 1x/dia APÓS estabilização e confirmação sem expansão de hematoma (geralmente após 24-48h)`
  - **Indicações:**
    - Prevenção de úlcera de estresse (Síndrome de Cushing)
    - Profilaxia de TEV após estabilização
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: frasco 40mg
    - Enoxaparina: seringa 40mg/0,4mL
  - **Via(s):** 💉 EV (omeprazol) | 💉 SC (enoxaparina)
  - **Cuidados:**
    - Omeprazol: reconstituir com SF0,9%
    - Enoxaparina: CONTRAINDICADA inicialmente (risco sangramento), iniciar após 24-48h se estável
    - Profilaxia mecânica deve ser iniciada precocemente

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#### 🏠 **PARA CASA**

**TCE MODERADO A GRAVE NÃO RECEBE ALTA DO PRONTO-SOCORRO**

Estes pacientes requerem:

- **Internação OBRIGATÓRIA em Centro de Terapia Intensiva**
- **Monitorização neurológica rigorosa** com avaliações seriadas do Glasgow
- **Controle invasivo de pressão intracraniana** se Glasgow persistente ≤8
- **Acompanhamento neurocirúrgico** para indicação cirúrgica se necessário
- **Suporte ventilatório mecânico** na maioria dos casos
- **Neuroimagem de controle** seriada (TC crânio)
- **Reabilitação precoce** assim que estabilizado

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações à família**
  - **Prognóstico depende de múltiplos fatores:** idade, Glasgow inicial, lesões associadas, tempo até atendimento, presença de pupila não reativa
  - **Glasgow é o melhor preditor de prognóstico:** quanto menor, pior o prognóstico
  - **Possíveis complicações:**
    - Hipertensão intracraniana refratária
    - Herniação cerebral
    - Morte encefálica
    - Sequelas neurológicas permanentes (déficits motores, cognitivos, comportamentais)
    - Epilepsia pós-traumática
    - Hidrocefalia
    - Infecções (pneumonia, meningite)
  - **Tempo de internação:** geralmente prolongado (semanas a meses)
  - **Reabilitação:** essencial e pode durar meses a anos
  - **Sinais de melhora:** aumento do Glasgow, abertura ocular espontânea, seguimento de comandos
  - **Sinais de piora:** queda do Glasgow, midríase, perda de reflexos de tronco
  - **Necessidade de acompanhamento:** neurologia, neurocirurgia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional
  - **Suporte psicológico:** para paciente e família
  - **Possibilidade de medidas invasivas:** DVE (derivação ventricular externa), craniectomia descompressiva

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#### 🔎 **CID-10:**
- **S06.0**: Concussão cerebral
- **S06.1**: Edema cerebral traumático
- **S06.2**: Traumatismo cerebral difuso
- **S06.3**: Traumatismo cerebral focal
- **S06.5**: Hemorragia subdural traumática
- **S06.6**: Hemorragia subaracnóidea traumática
- **S06.4**: Hemorragia epidural
- **S06.9**: Traumatismo intracraniano não especificado