TCE Moderado a Grave

Guia completo para manejo de pacientes com Traumatismo Cranioencefálico Moderado (Glasgow 9-12) e Grave (Glasgow <9), com foco na prevenção de lesões cerebrais secundárias, protocolos de neuroproteção e prescrições práticas. 
 Paciente típico: Adulto jovem, vítima de trauma de alto impacto (acidente motociclístico, queda de altura, atropelamento), apresentando rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 9-12 ou <9), com ou sem sinais de hipertensão intracraniana. 
   
 🩺 Guia rápido 
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 História clínica típica 
 # História Clínica
Paciente trazido pelo SAMU após acidente motociclístico há ❓ minutos/horas
Perda de consciência no local do acidente
Glasgow atual: ❓ pontos (Ocular: ❓ / Verbal: ❓ / Motor: ❓)
Vômitos: ❓ episódios
Convulsão pós-traumática: ❓
Uso de anticoagulantes/antiagregantes: ❓
Alergias: nega

# Exame físico
REG, Glasgow ❓, pupilas: ❓mm / ❓mm, fotorreagentes: ❓
Hematomas/lesões em couro cabeludo: ❓
Otorragia/rinorragia: ❓
Sinal de Battle/Guaxinim: ❓
Resposta motora: ❓
Sinais de herniação: ❓

# HD
- Traumatismo Cranioencefálico Moderado/Grave (Glasgow ❓)
- Lesão expansiva intracraniana a esclarecer

# Conduta
- Manter via aérea pérvia (IOT se Glasgow ≤8 ou risco de via aérea)
- Sequência Rápida de Intubação se indicado
- Acesso venoso calibroso + reposição volêmica
- Cabeceira 30-45°
- TC de crânio URGENTE
- Neuroproteção: evitar hipotensão, hipóxia, hipo/hiperglicemia, hipertermia
- Manter PAs >100-110 mmHg
- Solicitação de avaliação pela Neurocirurgia
- Osmoterapia se sinais de HIC
- Ácido tranexâmico se <3h do trauma
- Internação em CTI
 
 
 
 Prescrição para paciente típico 
 No pronto-socorro: 
 # MEDIDAS GERAIS
01. Dieta Zero
02. Decúbito: Cabeceira elevada a 30-45°
03. Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO2, Glasgow)
04. Oximetria de pulso contínua
05. Glicemia capilar de 4/4h
06. Controle de sinais vitais de 2/2h

# HIDRATAÇÃO VENOSA
07. Soro Fisiológico 0,9% 500mL EV de 12/12h
Evitar hipovolemia e hipervolemia
Ajustar conforme balanço hídrico

# CONTROLE GLICÊMICO (Meta: 140-180 mg/dL)
08. Insulina Regular 100UI/mL SC conforme HGT:
- HGT 181-200: 2 UI
- HGT 201-250: 4 UI
- HGT 251-300: 6 UI
- HGT 301-350: 8 UI
- HGT 351-400: 10 UI
- HGT >400: 12 UI

09. Glicose 50% 20mL EV se HGT <70mg/dL
Repetir HGT após 15 minutos

# NEUROPROTEÇÃO E CONTROLE DE PIC
10. Manitol 20% 1,0g/kg (250mL) EV em 20 minutos
SE sinais de hipertensão intracraniana
Repetir se necessário a cada 6h

11. Solução Salina Hipertônica NaCl 3% 250mL EV em 30min
ALTERNATIVA ao Manitol para controle de HIC

# ÁCIDO TRANEXÂMICO (se <3h do trauma)
12. Ácido Tranexâmico 50mg/mL
ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10min
MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8h

# ANTICONVULSIVANTE (se convulsão pós-traumática)
13. Fenitoína 50mg/mL (ampola 5mL = 250mg)
ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV
- 50kg: 4 ampolas + 250mL SF0,9% em 30min
- 70kg: 5-6 ampolas + 250mL SF0,9% em 40min
- 90kg: 7 ampolas + 250mL SF0,9% em 50min
MANUTENÇÃO: 100mg (1 ampola/2mL) EV de 8/8h

# SEDOANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT)
14. Fentanil 50mcg/mL
Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = 2mcg/mL
Iniciar 1-5 mcg/kg/h em BIC

15. Midazolam 5mg/mL
Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = 0,6mg/mL
Iniciar 0,05-0,1mg/kg/h em BIC

# REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO (se em uso)
16. Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min

17. Complexo Protrombínico (CCP) conforme INR
INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg
INR >2,0: 25-50 UI/kg

# PROTEÇÃO GÁSTRICA
18. Omeprazol 40mg EV de 12/12h

# PROFILAXIA TEV
19. Profilaxia mecânica (meia elástica + compressão pneumática)
Profilaxia farmacológica CONTRAINDICADA inicialmente
 
 Para casa: 
 TCE MODERADO A GRAVE NÃO TEM ALTA DO PRONTO-SOCORRO

Paciente requer internação em CTI com:
- Monitorização neurológica rigorosa
- Controle de PIC
- Suporte ventilatório se necessário
- Acompanhamento neurocirúrgico
 
 
   
 🏥 NO PRONTO-SOCORRO 
 
 ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS 
 
 ABCDE do trauma: Via aérea com controle cervical, ventilação, circulação, déficit neurológico, exposição 
 Escala de Coma de Glasgow: TCE Moderado (9-12), TCE Grave (<9) 
 Indicações de IOT: Glasgow ≤8, perda de reflexos protetores de via aérea, hipoxemia refratária, hiperventilação se herniação iminente 
 Cabeceira elevada 30-45° para facilitar retorno venoso e reduzir PIC 
 TC de crânio URGENTE em todos os casos de TCE moderado a grave 
 Prevenção de insultos secundários: 
 
 Evitar hipotensão (manter PAs >100-110 mmHg) 
 Evitar hipóxia (manter SatO2 >94%) 
 Evitar hipo e hiperglicemia (meta 140-180 mg/dL) 
 Evitar hipertermia (meta <37,5°C na 1ª hora) 
 Tratar convulsões prontamente 
 
 
 Sinais de hipertensão intracraniana: cefaleia intensa, vômitos em jato, papiledema, anisocoria, bradicardia paradoxal, alteração do padrão respiratório 
 Sinais de herniação: pupilas dilatadas/não reativas, postura de decorticação/descerebração, tríade de Cushing (HAS + bradicardia + bradipneia) 
 Avaliação neurocirúrgica URGENTE em todos os casos 
 Reversão imediata de anticoagulação se paciente em uso 
 Suspensão de antiagregantes e anticoagulantes 
 
 
 
   
 
 SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) 
 
 Prescrição prática: 
 
 PRÉ-OXIGENAÇÃO: O2 a 100% por 3-5 minutos 
 ETOMIDATO 2mg/mL – Fazer 0,3mg/kg EV (paciente hemodinamicamente estável) 
 CETAMINA 50mg/mL – Fazer 1,5mg/kg EV (se instabilidade ou broncoespasmo) 
 SUCCINILCOLINA 100mg/10mL – Fazer 1-1,5mg/kg EV OU 
 ROCURÔNIO 50mg/5mL – Fazer 1,0-1,2mg/kg EV 
 FENTANIL 50mcg/mL – Fazer 3-5mcg/kg EV lento (opcional, pré-tratamento) 
 
 
 Indicações: 
 
 Glasgow ≤8 
 Perda de reflexos protetores de via aérea 
 Hipoxemia refratária 
 Necessidade de neuroimagem com paciente imobilizado 
 Agitação psicomotora grave impedindo manejo 
 
 
 Apresentações: 
 
 Etomidato: ampola 2mg/mL (10mL) 
 Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL) 
 Succinilcolina: ampola 100mg/10mL 
 Rocurônio: ampola 50mg/5mL 
 Fentanil: ampola 50mcg/mL (10mL) 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Etomidato: cardioestável, ideal para hipotensão, pode causar mioclonias e supressão adrenal transitória 
 Cetamina: evitar se hipertensão intracraniana isolada (discussão controversa), broncodilatador, pode aumentar PA e FC 
 Midazolam: evitar em pacientes instáveis (causa hipotensão) 
 Propofol: evitar em TCE grave (causa hipotensão importante) 
 Succinilcolina: início rápido (45-60 seg), duração curta, contraindicada em queimaduras extensas, lesão medular >24h, rabdomiólise 
 Rocurônio: início em 60-90 seg, duração 30-60 min 
 Posicionar tubo 21-22cm na mulher, 23-24cm no homem 
 Confirmar posição com ausculta + capnografia + Rx tórax 
 
 
 
 
 
   
 
 OSMOTERAPIA / CONTROLE DE PRESSÃO INTRACRANIANA 
 
 Prescrição prática: 
 
 Manitol 20% – 1,0g/kg (250mL para adulto de 70kg) EV em 20 minutos 
 Manitol 20% – Repetir 0,25-0,5g/kg a cada 6h se necessário 
 NaCl 3% (Solução Salina Hipertônica) – 250mL EV em 30 minutos 
 NaCl 20% 20mL + SF0,9% 230mL = NaCl 3% caseiro 
 
 
 Alternativas: 
 
 Solução Salina Hipertônica NaCl 7,5% 250mL EV 
 
 
 Indicações: 
 
 Sinais de hipertensão intracraniana 
 Sinais de herniação cerebral iminente 
 Rebaixamento agudo do nível de consciência 
 Anisocoria progressiva 
 Deterioração neurológica aguda 
 
 
 Apresentações: 
 
 Manitol 20%: frasco 250mL 
 NaCl 20%: ampola 20mL 
 SF 0,9%: frasco 250mL/500mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Manitol: verificar função renal, pode causar hipotensão inicial, evitar osmolaridade sérica >320 mOsm/L 
 Uso prolongado de manitol pode levar a insuficiência renal 
 NaCl hipertônico: monitorar sódio sérico (meta <160 mEq/L), risco de mielinólise pontina se correção muito rápida 
 Contraindicações do manitol: insuficiência renal grave, hipovolemia não corrigida 
 Efeito do manitol: início 15-30 min, pico 1h, duração 4-6h 
 Não usar manitol e salina hipertônica simultaneamente, escolher um 
 
 
 
 
 
   
 
 SEDAÇÃO E ANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT) 
 
 Prescrição prática: 
 
 Fentanil 50mcg/mL – Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = solução 2mcg/mL 
 Iniciar 1-2 mcg/kg/h em BIC (70mL/h para 70kg) e titular conforme resposta 
 Midazolam 5mg/mL – Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = solução 0,6mg/mL 
 Iniciar 0,05-0,1 mg/kg/h em BIC (8-15mL/h para 70kg) e titular 
 
 
 Alternativas: 
 
 Propofol 10mg/mL – 1,5-3mg/kg/h em BIC (neuroprotetor, mas causa hipotensão) 
 Dexmedetomidina 200mcg/2mL – Ataque 1mcg/kg em 10min, manutenção 0,2-0,7mcg/kg/h 
 
 
 Indicações: 
 
 Todos os pacientes intubados com TCE 
 Controle de agitação psicomotora 
 Neuroproteção 
 Adequação ventilatória 
 Redução do consumo cerebral de O2 
 
 
 Apresentações: 
 
 Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL ou 10mL) 
 Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL) 
 Propofol: ampola 10mg/mL (20mL) ou 20mg/mL (50mL) 
 
 
 Via(s): 💉 EV contínuo 
 Cuidados: 
 
 Meta sedação: RASS -2 a -3 (sedação leve a moderada) 
 Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular se assincronia grave com VM 
 Propofol: risco de síndrome da infusão do propofol (acidose, rabdomiólise, hipercalemia) se uso >48h em doses altas 
 Fentanil: acumula em uso prolongado, pode causar rigidez torácica se infusão muito rápida 
 Monitorar profundidade da sedação com escalas (RASS, Ramsay) 
 Evitar sedação excessiva que impeça avaliação neurológica 
 
 
 
 
 
   
 
 ÁCIDO TRANEXÂMICO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Ácido Tranexâmico 50mg/mL ampola 5mL (250mg) 
 ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10 minutos 
 MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8 horas 
 
 
 Indicações: 
 
 TCE moderado com menos de 3 horas do trauma 
 Reduz mortalidade por sangramento intracraniano 
 Benefício maior se administrado na primeira hora 
 
 
 Apresentações: 
 
 Ácido tranexâmico: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg) 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Contraindicação: história de eventos tromboembólicos recentes, coagulopatia 
 Não administrar se >3h do trauma (sem benefício demonstrado) 
 Efeitos adversos: náuseas, vômitos, trombose (raro) 
 Reduz necessidade de transfusão 
 Evidência: estudo CRASH-3 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTICONVULSIVANTE 
 
 Prescrição prática: 
 
 Fenitoína 50mg/mL ampola 5mL (250mg) 
 ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV 
 Paciente 50kg: 1000mg (4 ampolas) + 250mL SF0,9% em 30 minutos 
 Paciente 70kg: 1400mg (5-6 ampolas) + 250mL SF0,9% em 40 minutos 
 Paciente 90kg: 1800mg (7 ampolas) + 250mL SF0,9% em 50 minutos 
 MANUTENÇÃO: 100mg (2mL) EV de 8/8h 
 
 
 Alternativas: 
 
 Ácido Valproico 100mg/mL – Ataque 20-40mg/kg EV, manutenção 1-2mg/kg/h 
 Levetiracetam 500mg – Ataque 1000-1500mg EV, manutenção 500-1000mg 12/12h 
 
 
 Indicações: 
 
 Convulsão pós-traumática precoce (primeira semana) 
 Profilaxia em TCE grave com fatores de risco (considerar) 
 
 
 Apresentações: 
 
 Fenitoína: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg) 
 Levetiracetam: ampola 500mg/5mL ou 1000mg/10mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Fenitoína: infusão máxima 50mg/min (risco de hipotensão e arritmia), não misturar com glicose 
 Monitorar nível sérico de fenitoína (meta 10-20 mcg/mL) 
 Fenitoína: pode causar síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade 
 Levetiracetam: melhor perfil de segurança, sem necessidade de monitorização de nível sérico 
 Profilaxia anticonvulsivante rotineira não recomendada além de 7 dias 
 Benzodiazepínicos (midazolam, diazepam) para crise aguda 
 
 
 
 
 
   
 
 REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO 
 
 Prescrição prática: 
 
 VARFARINA: Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min 
 VARFARINA: Complexo Protrombínico (CCP) – conforme INR: 
 INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg EV 
 INR ≥2,0: 25-50 UI/kg EV 
 HEPARINA: Sulfato de Protamina 50mg/5mL – 1mg para cada 100UI heparina EV lento (máx 50mg) 
 DABIGATRANA: Idarucizumabe 2,5g/50mL – 2 frascos (5g) EV em bolus 
 RIVAROXABANA/APIXABANA: CCP 50 UI/kg EV OU Andexanet alfa (se disponível) 
 
 
 Indicações: 
 
 TODO paciente com TCE em uso de anticoagulação 
 Reversão URGENTE se sangramento intracraniano 
 
 
 Apresentações: 
 
 Vitamina K (fitomenadiona): ampola 10mg/mL (1mL) 
 CCP: frasco 500UI ou 1000UI 
 Protamina: ampola 50mg/5mL 
 Idarucizumabe: frasco 2,5g/50mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Vitamina K: início de ação lento (6-24h), sempre associar CCP se INR elevado 
 CCP: risco trombótico, reconstituir conforme fabricante 
 Protamina: administração lenta (máx 5mg/min), risco de hipotensão e anafilaxia 
 Idarucizumabe: reversão específica para dabigatrana, efeito imediato 
 NOACs (rivaroxabana, apixabana): não há antídoto específico disponível no Brasil, usar CCP 
 Monitorar coagulograma após reversão 
 
 
 
 
 
   
 
 CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL 
 
 Prescrição prática: 
 
 META: PAs >100 mmHg (pacientes 50-69 anos) 
 META: PAs >110 mmHg (pacientes >70 anos) 
 Noradrenalina 1mg/mL – Diluir 4 ampolas (16mg) em 234mL SF0,9% = solução 64mcg/mL 
 Iniciar 0,05-0,2 mcg/kg/min em BIC e titular conforme PAM alvo 
 Expansão volêmica: SF0,9% 500mL EV em bolus se hipovolemia 
 
 
 Alternativas: 
 
 Dopamina 50mg/10mL – Diluir 5 ampolas (250mg) em 220mL SG5% = 1mg/mL, 5-20mcg/kg/min 
 
 
 Indicações: 
 
 Manter pressão de perfusão cerebral adequada (PPC = PAM - PIC) 
 Evitar hipotensão que piora lesão secundária 
 PPC alvo: 60-70 mmHg 
 
 
 Apresentações: 
 
 Noradrenalina: ampola 1mg/mL (4mL) 
 Dopamina: ampola 50mg/10mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV contínuo em acesso central (preferencial) 
 Cuidados: 
 
 Noradrenalina: vasoconstritor potente, preferir acesso central 
 Monitorar PAM continuamente 
 Corrigir hipovolemia ANTES de iniciar vasopressor 
 Dopamina: pode causar taquicardia e arritmias 
 Titular conforme resposta, desmame gradual 
 
 
 
 
 
   
 
 CONTROLE TÉRMICO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Meta: Temperatura <37,5°C na primeira hora 
 Dipirona 500mg/mL – 2mL (1g) + 18mL SF0,9% EV lento se Tax >37,5°C 
 Compressas frias e medidas físicas 
 Paracetamol 10mg/mL frasco 100mL – 1g (100mL) EV em 15min até 4x/dia 
 
 
 Indicações: 
 
 Hipertermia aumenta demanda metabólica cerebral e piora prognóstico 
 Prevenir febre agressivamente 
 
 
 Apresentações: 
 
 Dipirona: ampola 500mg/mL (2mL) 
 Paracetamol: frasco 10mg/mL (100mL = 1g) 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Evitar hipotermia (<35°C) 
 Investigar foco infeccioso se febre persistente 
 Dipirona: infusão lenta para evitar hipotensão 
 Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotóxico em doses elevadas 
 
 
 
 
 
   
 
 PROTEÇÃO GÁSTRICA E PROFILAXIA 
 
 Prescrição prática: 
 
 Omeprazol 40mg EV de 12/12h 
 Profilaxia TEV mecânica: meia elástica + compressão pneumática intermitente 
 Enoxaparina 40mg SC 1x/dia APÓS estabilização e confirmação sem expansão de hematoma (geralmente após 24-48h) 
 
 
 Indicações: 
 
 Prevenção de úlcera de estresse (Síndrome de Cushing) 
 Profilaxia de TEV após estabilização 
 
 
 Apresentações: 
 
 Omeprazol: frasco 40mg 
 Enoxaparina: seringa 40mg/0,4mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV (omeprazol) | 💉 SC (enoxaparina) 
 Cuidados: 
 
 Omeprazol: reconstituir com SF0,9% 
 Enoxaparina: CONTRAINDICADA inicialmente (risco sangramento), iniciar após 24-48h se estável 
 Profilaxia mecânica deve ser iniciada precocemente 
 
 
 
 
 
   
 🏠 PARA CASA 
 TCE MODERADO A GRAVE NÃO RECEBE ALTA DO PRONTO-SOCORRO 
 Estes pacientes requerem: 
 
 Internação OBRIGATÓRIA em Centro de Terapia Intensiva 
 Monitorização neurológica rigorosa com avaliações seriadas do Glasgow 
 Controle invasivo de pressão intracraniana se Glasgow persistente ≤8 
 Acompanhamento neurocirúrgico para indicação cirúrgica se necessário 
 Suporte ventilatório mecânico na maioria dos casos 
 Neuroimagem de controle seriada (TC crânio) 
 Reabilitação precoce assim que estabilizado 
 
   
 
 👨🏻‍⚕️ Orientações à família 
 
 Prognóstico depende de múltiplos fatores: idade, Glasgow inicial, lesões associadas, tempo até atendimento, presença de pupila não reativa 
 Glasgow é o melhor preditor de prognóstico: quanto menor, pior o prognóstico 
 Possíveis complicações: 
 
 Hipertensão intracraniana refratária 
 Herniação cerebral 
 Morte encefálica 
 Sequelas neurológicas permanentes (déficits motores, cognitivos, comportamentais) 
 Epilepsia pós-traumática 
 Hidrocefalia 
 Infecções (pneumonia, meningite) 
 
 
 Tempo de internação: geralmente prolongado (semanas a meses) 
 Reabilitação: essencial e pode durar meses a anos 
 Sinais de melhora: aumento do Glasgow, abertura ocular espontânea, seguimento de comandos 
 Sinais de piora: queda do Glasgow, midríase, perda de reflexos de tronco 
 Necessidade de acompanhamento: neurologia, neurocirurgia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional 
 Suporte psicológico: para paciente e família 
 Possibilidade de medidas invasivas: DVE (derivação ventricular externa), craniectomia descompressiva 
 
 
 
   
 🔎 CID-10: 
 
 S06.0 : Concussão cerebral 
 S06.1 : Edema cerebral traumático 
 S06.2 : Traumatismo cerebral difuso 
 S06.3 : Traumatismo cerebral focal 
 S06.5 : Hemorragia subdural traumática 
 S06.6 : Hemorragia subaracnóidea traumática 
 S06.4 : Hemorragia epidural 
 S06.9 : Traumatismo intracraniano não especificado