Tontura e Vertigem Guia completo para manejo de tontura e vertigem na emergência, incluindo diferenciação entre causas periféricas e centrais, aplicação do HINTS, prescrições para VPPB, neurite vestibular e Doença de Ménière. Paciente típico: Adulto de meia-idade com início súbito de sensação rotatória, náuseas, vômitos e desequilíbrio, com duração variável conforme etiologia (segundos na VPPB, dias na neurite vestibular), sem sintomas neurológicos focais.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere tontura rotatória há ❓ dias/horas, com sensação de que o ambiente está girando. Episódios com duração de ❓ segundos/minutos/horas/dias. Desencadeado por mudanças de posição da cabeça (? sim/não). Associado a náuseas, vômitos (❓ episódios nas últimas 24h), desequilíbrio com tendência à queda. Sintomas auditivos: perda auditiva (? sim/não), zumbido (? sim/não), plenitude auricular (? sim/não). Sintomas neurológicos: cefaleia (? sim/não), diplopia (? sim/não), disartria (? sim/não), disfagia (? sim/não), parestesias (? sim/não), fraqueza em membros (? sim/não). Nega: trauma craniano recente, uso de medicações ototóxicas, febre. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, lúcido e orientado, normocorado, hidratado, acianótico. Oroscopia: sem alterações. Otoscopia: membrana timpânica íntegra bilateralmente. Cardiovascular: BRNF 2T, sem sopros. Respiratório: MV+ bilateralmente, sem RA. Neurológico: Glasgow 15. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Pares cranianos sem alterações. Força muscular preservada. Sensibilidade preservada. Reflexos normais e simétricos. Nistagmo: (? presente/ausente) – (? unidirecional horizontal/vertical/multidirecional) Teste de impulso cefálico (HIT): (? sacadas corretivas presentes/ausentes) Test of Skew: (? desalinhamento vertical ausente/presente) Marcha: (? instável/atáxica/normal), com tendência à queda para (? direita/esquerda). # HD - Síndrome Vertiginosa Periférica (? VPPB / Neurite Vestibular / Doença de Ménière) OU - Tontura Não Vertiginosa (? Hipotensão Postural / Desidratação / Anemia / Causa Medicamentosa) OU - Suspeita de Síndrome Vertiginosa Central (? AVC de fossa posterior) - Se HINTS positivo # Conduta - Avaliação inicial: diferenciar vertigem de tontura não vertiginosa - Aplicar HINTS se tontura contínua + nistagmo presente - Afastar causas centrais (sinais neurológicos focais, HINTS positivo) - Exames complementares conforme indicação clínica - Hidratação venosa se vômitos intensos e desidratação - Medicação sintomática: antivertiginoso + antiemético + analgésico se cefaleia - Alta com orientações de repouso, evitar movimentos bruscos - Retorno em ❓ dias para reavaliação - Afastamento: ❓ dias (se indicado) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # Se náuseas 01. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + ABD, EV. # Se tontura 02. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg/1mL – 03 ampolas (3mL) + 07mL AD, EV lento em 5min, dose única # Se dor 03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10min # Se hidratação necessária (vômitos intensos): 04. HIDRATAÇÃO - Soro Fisiológico 0,9% 500mL, EV, correr em 4h # Se sintomas refratários: 05. Clonazepam 2mg (comprimido) – 1/2 comprimido sublingual, dose única Para casa: 01. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, em caso de tontura, náuseas ou vômitos, por no máximo 03 dias 02. Meclizina 50mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, em caso de vertigem intensa ou tontura, por no máximo 03 dias 03. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, em caso de náuseas ou vômitos 04. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Para casa (receituário especial): # Se Neurite Vestibular confirmada: 01. Prednisona 20mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias seguidos (horário sugerido: 08:00 e 20:00) # Se Doença de Ménière: 01. Betaistina 16mg ––––––––––– 01 caixa (30 comprimidos) Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo 02. Flunarizina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, ao dia, no mesmo horário, por 10 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Primeira prioridade: diferenciar vertigem verdadeira de tontura não vertiginosa Vertigem: sensação rotatória, ilusão de movimento do paciente ou ambiente Tontura não vertiginosa: desequilíbrio, pré-síncope, tontura inespecífica Avaliar instabilidade hemodinâmica: PA, FC, perfusão periférica Pesquisar sinais de alerta (RED FLAGS): Início súbito de cefaleia intensa (tipo thunderclap) Déficits neurológicos focais (disartria, diplopia, disfagia, ataxia apendicular, fraqueza/parestesias) Alteração do nível de consciência Sinais de hipertensão intracraniana Rigidez de nuca Idade > 50 anos com primeiro episódio de vertigem Fatores de risco cardiovascular (diabetes, HAS, dislipidemia, tabagismo, FA) Aplicar HINTS apenas em pacientes com tontura contínua + nistagmo presente: HI (Head Impulse Test): teste do impulso cefálico - avaliar reflexo vestíbulo-ocular N (Nystagmus): avaliar direção do nistagmo TS (Test of Skew): pesquisar desalinhamento vertical HINTS positivo (suspeita central): solicitar neuroimagem urgente e avaliação neurológica Exames complementares: Hemograma, glicemia se suspeita de causas sistêmicas ECG se > 50 anos ou sintomas cardiovasculares TC crânio/RNM encéfalo: apenas se HINTS positivo ou sinais neurológicos focais TC/RNM tem papel limitado na vertigem periférica e pode dar falsa sensação de segurança Hidratação venosa se vômitos intensos ou sinais de desidratação Manobras terapêuticas: VPPB confirmada (Dix-Hallpike positivo): realizar Manobra de Epley ou Semont Neurite vestibular: sintomáticos por 3 dias + considerar corticoide Observação por 2-6h para resposta ao tratamento sintomático   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, IM, dose única Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento em 5min Alternativas: Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola, EV lento, dose única (diluir em 50-100mL SF0,9% se preferir) Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento Indicações: Controle de náuseas e vômitos associados à vertigem Prevenção de desidratação por vômitos intensos Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL Ondansetrona: ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar uso prolongado de metoclopramida e bromoprida (> 5 dias) pelo risco de efeitos extrapiramidais Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT - cautela em cardiopatas Bromoprida é primeira escolha por menor risco de efeitos extrapiramidais Metoclopramida: evitar em < 18 anos, pode causar distonia aguda Dose máxima bromoprida: 60mg/dia Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia Dose máxima metoclopramida: 30mg/dia   ANTIVERTIGINOSO (SUPRESSOR VESTIBULAR) Prescrição prática: Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg (30mg+50mg/10mL) – 03 ampolas (total 30mL) + 70mL AD, EV lento, correr em 1h Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg/1mL – 03 ampolas (3mL) + 07mL AD, EV lento em 5-10min Alternativas: Meclizina 50mg – 01 comprimido, VO, dose única (se paciente consegue via oral) Cinarizina 25mg – 01 comprimido, VO, dose única Indicações: Alívio sintomático da vertigem na fase aguda Redução de náuseas e oscilopsia Usar apenas nos primeiros 3 dias - uso prolongado retarda compensação vestibular Apresentações: Dimenidrinato + Piridoxina: ampola 50mg + 10mg/1mL, comprimido 50mg + 10mg Meclizina: comprimido 25mg, 50mg Cinarizina: comprimido 25mg, 75mg Flunarizina: comprimido 10mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: CRÍTICO: Uso prolongado (> 3 dias) retarda mecanismos compensatórios naturais Não usar como profilático de vertigem recorrente Dimenidrinato: sonolência, boca seca, confusão mental (principalmente idosos) Flunarizina/Cinarizina: ganho de peso, sonolência, sintomas extrapiramidais raros Evitar em glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática Não associar com álcool (potencializa sedação) Pode afetar capacidade de dirigir veículos   ANALGÉSICO (se cefaleia associada) Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10min Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, IM profundo Alternativas: Paracetamol 1g (10mL) – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15min Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola, diluir em 08mL AD, EV lento (se dor moderada/intensa) Indicações: Cefaleia associada (comum em neurite vestibular e migrânea vestibular) Desconforto cervical por tensão muscular Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL, 2g/5mL Paracetamol: frasco 1g/10mL (Paracetamol EV) Tramadol: ampola 50mg/1mL, 100mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: risco raro de agranulocitose, reações anafiláticas Paracetamol EV: velocidade máxima 100mg/min, dose máxima 4g/dia Tramadol: náuseas, vômitos, tontura (pode piorar sintomas!), usar com cautela Evitar tramadol se vertigem muito intensa Intervalo mínimo entre doses de dipirona: 6h   ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário) Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL) + 07mL AD, IM profundo, dose única Tenoxicam 40mg – diluir em 02mL AD, IM ou EV lento Alternativas: Cetoprofeno 100mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min Indicações: Dor intensa ou inflamação cervical associada Cefaleia refratária a analgésicos simples Apresentações: Diclofenaco: ampola 75mg/3mL Tenoxicam: ampola 40mg Cetoprofeno: ampola 100mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar em pacientes com úlcera péptica, insuficiência renal Risco de sangramento gastrointestinal (principalmente idosos) Diclofenaco IM: aplicar em glúteo, músculo vasto lateral da coxa Não usar > 5 dias consecutivos sem reavaliação médica Contraindicado em gestantes (3º trimestre) Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia   CORTICOSTEROIDE (Neurite Vestibular) Prescrição prática: Dexametasona 10mg/2,5mL (4mg/mL) – 01 ampola, IM ou EV, dose única Dexametasona 4mg/1mL – 02 ampolas, IM ou EV, dose única Alternativas: Hidrocortisona 500mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min Metilprednisolona 125mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min Indicações: Neurite vestibular aguda (após exclusão de AVC de fossa posterior) Evidência limitada, mas pode acelerar recuperação Iniciar preferencialmente nas primeiras 72h do início dos sintomas Apresentações: Dexametasona: ampola 4mg/1mL, 10mg/2,5mL Hidrocortisona: frasco 100mg, 500mg Metilprednisolona: frasco 40mg, 125mg, 500mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicado em infecções não controladas Hiperglicemia (monitorar em diabéticos) Irritação gástrica (associar protetor gástrico se uso prolongado) Pode mascarar sinais de infecção Dose única no PS, manter com prednisona VO na alta se indicado   BENZODIAZEPÍNICO (sintomas refratários) Prescrição prática: Clonazepam 2mg (comprimido) – 1/2 comprimido, sublingual, dose única Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola, EV lento (2mg/min), dose única Alternativas: Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 1/2 ampola (1,5mL), IM, dose única Indicações: Ansiedade intensa associada à vertigem aguda Sintomas vertiginosos refratários aos supressores vestibulares Uso MUITO criterioso e por curto período Apresentações: Clonazepam: comprimido 0,5mg, 2mg Diazepam: ampola 10mg/2mL Midazolam: ampola 5mg/1mL, 15mg/3mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral (sublingual) Cuidados: CRÍTICO: Retarda compensação vestibular - usar apenas se realmente necessário Sedação, sonolência, confusão mental (principalmente idosos) Risco de depressão respiratória se associado a outros sedativos Potencial de dependência e abuso Diazepam EV: risco de flebite - infundir lentamente em veia calibrosa Evitar em idosos (risco aumentado de quedas) Não prescrever para uso domiciliar prolongado   HIDRATAÇÃO (se vômitos intensos) Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500mL, EV, correr em 4h Soro Fisiológico 0,9% 1000mL, EV, correr em 6-8h (se desidratação moderada) Indicações: Vômitos intensos e recorrentes Sinais de desidratação (mucosas secas, turgor diminuído) Incapacidade de ingestão oral Cuidados: Avaliar função cardíaca e renal antes de grandes volumes Monitorar diurese Atenção em idosos e cardiopatas (risco de sobrecarga volêmica)   🏠 PARA CASA ANTIVERTIGINOSO Prescrição: Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se vertigem, náuseas ou vômitos, por no máximo 3 dias Indicações: Alívio sintomático de vertigem, náuseas e desequilíbrio na fase aguda Apresentações: Comprimido 50mg + 10mg (Dramin B6®) Posologia: 1 comprimido de 6/6h, uso máximo 3 dias Cuidados: Não usar por mais de 3 dias - retarda compensação vestibular natural Sonolência - evitar dirigir ou operar máquinas Boca seca, retenção urinária (principalmente idosos) Evitar em glaucoma de ângulo fechado Pode aumentar efeito de álcool e outros depressores do SNC Alternativa(s): Meclizina 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, se vertigem ou tontura, por no máximo 3 dias Cinarizina 75mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se crise vertiginosa intensa   ANTIEMÉTICO Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Indicações: Controle de náuseas e vômitos associados à vertigem Apresentações: Comprimido 4mg, 8mg | Comprimido orodispersível 4mg, 8mg Posologia: 4-8mg de 8/8h conforme necessário Cuidados: Pode causar constipação intestinal Cefaleia ocasional Prolongamento de intervalo QT em doses altas Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (máximo 5 dias) Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (máximo 5 dias)   ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Cefaleia associada, dor cervical, febre Apresentações: Comprimido 500mg, 1g | Solução oral 500mg/mL Posologia: 500mg a 1g de 6/6h, dose máxima 4g/dia Cuidados: Risco raro de agranulocitose Reações alérgicas ocasionais Evitar em broncoespasmo induzido por AINEs Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima 4g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário) Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, se dor intensa, por até 5 dias Indicações: Dor intensa, inflamação cervical associada Apresentações: Comprimido 600mg, 300mg Posologia: 600mg de 8/8h após alimentação Cuidados: Tomar sempre após alimentação (proteção gástrica) Evitar em história de úlcera péptica, gastrite Risco de sangramento gastrointestinal (principalmente > 60 anos) Pode elevar pressão arterial Não usar concomitante com AAS em cardiopatas (diminui efeito cardioprotetor) Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por até 5 dias   BETAISTINA (Doença de Ménière) Prescrição: Betaistina 16mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo Indicações: Doença de Ménière (vertigem recorrente + zumbido + perda auditiva flutuante + plenitude auricular) Profilaxia de crises vertiginosas recorrentes Apresentações: Comprimido 16mg, 24mg Posologia: 16-24mg de 8/8h, uso prolongado (meses) Cuidados: Não é para fase aguda - uso profilático/manutenção Efeito pode demorar semanas para aparecer Cefaleia, dispepsia ocasionais Evitar em úlcera péptica ativa, feocromocitoma, asma grave Gestação: categoria C (evitar se possível) Alternativa(s): Betaistina 24mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h   FLUNARIZINA (Neurite Vestibular / Profilaxia) Prescrição: Flunarizina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, ao dia, no mesmo horário (preferencialmente à noite), por 7 a 10 dias Indicações: Neurite vestibular (após fase aguda) Migrânea vestibular (profilaxia) Apresentações: Comprimido 10mg Posologia: 10mg/dia à noite por 7-30 dias Cuidados: Sonolência, fadiga - tomar à noite Ganho de peso (comum) Sintomas extrapiramidais raros (parkinsonismo, discinesia) Depressão (evitar em pacientes com depressão não controlada) Evitar em Parkinson Não associar com álcool   CORTICOSTEROIDE (Neurite Vestibular) Prescrição: Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias seguidos (horário sugerido: 08:00 e 20:00h) Indicações: Neurite vestibular confirmada (após exclusão de AVC) Iniciar preferencialmente nas primeiras 72h Apresentações: Comprimido 5mg, 20mg Posologia: 20mg de 12/12h por 5 dias (dose total 40mg/dia) Cuidados: Tomar pela manhã e fim da tarde (evitar insônia) Tomar com alimento (proteção gástrica) Hiperglicemia (monitorar glicemia em diabéticos) Retenção hídrica, aumento de apetite Pode causar irritabilidade, insônia Evitar suspensão abrupta se uso > 7 dias Considerar protetor gástrico se história de gastrite/úlcera Alternativa(s): Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (mesma posologia)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se apresentar: Piora progressiva da tontura ou vertigem Cefaleia intensa e súbita (tipo "pior dor da vida") Fraqueza, dormência ou formigamento em qualquer parte do corpo Dificuldade para falar, engolir ou visão dupla Dificuldade para caminhar ou coordenar movimentos Alteração do nível de consciência, confusão mental Vômitos incoercíveis, impossibilidade de hidratação oral Febre alta (> 38,5°C) Queda com trauma ou lesões Tempo de recuperação esperado: VPPB: melhora imediata após manobras (70-90% de sucesso) Neurite vestibular: melhora gradual em 3-7 dias, recuperação completa em semanas Doença de Ménière: crises duram minutos a horas, melhora entre crises Restrições de atividade: Repouso relativo nas primeiras 24-48h Evitar dirigir veículos enquanto tiver sintomas Evitar operar máquinas ou trabalho em altura Retomar atividades gradualmente conforme melhora Evitar movimentos bruscos da cabeça nos primeiros dias Medidas não farmacológicas: Manter-se hidratado: ingerir pelo menos 2 litros de água/dia Evitar jejum prolongado Alimentação leve, fracionada (6 refeições pequenas/dia) Evitar cafeína, álcool, tabaco Dormir com cabeceira elevada (30-45°) Movimentar-se com cuidado, evitar mudanças bruscas de posição Manter ambiente bem iluminado (reduz desequilíbrio) Fixar olhar em pontos fixos durante crise vertiginosa Modificações de estilo de vida (Doença de Ménière): Reduzir sal na dieta (< 2g sódio/dia) Evitar alimentos ricos em sódio (embutidos, enlatados, temperos prontos) Controlar estresse (técnicas de relaxamento) Sono regular e adequado (7-8h/noite) Reabilitação vestibular: VPPB recorrente: pode necessitar manobras de Epley repetidas Neurite vestibular: pode beneficiar de reabilitação vestibular com fonoaudiólogo Encaminhar para fonoaudiologia se sintomas persistentes após 2-3 semanas Seguimento: Reavaliar em 7 dias ou antes se piora Neurite vestibular: seguimento com otorrinolaringologista em 2-4 semanas Doença de Ménière: acompanhamento regular com otorrinolaringologista VPPB: orientar que pode recorrer, ensinar manobras domiciliares se recorrente Afastamento: VPPB: geralmente não necessário (melhora imediata) Neurite vestibular: 3-7 dias conforme sintomas Doença de Ménière (crise aguda): 1-3 dias Avaliar atividade laboral (motoristas, trabalho em altura necessitam afastamento mais prolongado)   🔎 CID-10: H81.0 : Doença de Ménière H81.1 : Vertigem paroxística benigna (VPPB) H81.2 : Neuronite vestibular H81.3 : Outras vertigens periféricas H81.9 : Transtorno não especificado da função vestibular (tontura/vertigem inespecífica) R42 : Tontura e instabilidade