Tosse Seca Persistente

Guia prático para manejo de tosse seca persistente no pronto-socorro: diagnóstico diferencial, investigação de causas (asma, DRGE, rinite, gotejamento pós-nasal), prescrições práticas e orientações para controle sintomático e tratamento ambulatorial.

Paciente típico: Adulto previamente hígido, normotrófico, sem alergias conhecidas, que apresenta tosse seca, irritativa, sem expectoração há mais de 8 semanas, sem febre ou outros sintomas respiratórios, frequentemente com piora noturna ou ao decúbito.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere tosse seca há ❓ semanas (> 8 semanas), sem expectoração, 
de caráter irritativo, com piora noturna e/ou ao decúbito. Nega febre, 
dispneia, dor torácica, hemoptise ou perda ponderal. Relata ❓ episódios 
de tosse por dia. Nega tabagismo ativo. Refere ou não: sensação de 
pigarro/gotejamento pós-nasal, obstrução nasal, rinorreia, pirose, 
regurgitação. Nega alergias conhecidas.

# Exame físico
BEG, afebril, acianótico, hidratado, sem uso de musculatura acessória
AR: MV+ bilateral, sem ruídos adventícios
ORL: orofaringe sem hiperemia ou secreção em parede posterior, 
mucosa nasal com aspecto pálido/hiperemiado ou normal
ACV: RCR 2T BNF ssS

# HD
- Tosse seca isolada persistente (> 8 semanas)
- Investigar: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal, asma variante tosse, 
  DRGE, uso de IECA, outras causas

# Conduta
- Sintomáticos no pronto-socorro se necessário
- Prescrição ambulatorial com antitussígeno
- Teste terapêutico: anti-histamínico + corticosteroide nasal + IBP
- Orientar cessação tabágica se fumante
- Orientar retorno se: febre, dispneia, hemoptise, piora progressiva
- Encaminhar para pneumologista/otorrino se refratário em 4-6 semanas
- Atestado: geralmente não necessário, exceto se tosse intensa e 
  incapacitante (❓ dias)

# CORTICOIDE, SE SINTOMAS LEVES
01. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM

# ANTI-HISTAMÍNICO, SE COMPONENTE ALÉRGICO/GOTEJAMENTO PÓS-NASAL EVIDENTE:
02. Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) - Aspirar 01 mL de 01 ampola, IM

# BRONCODILATADOR, SE BRONCOESPASMO ASSOCIADO:
03. Salbutamol 100mcg – 6 jatos com espaçador, de 20/20min, por 01 hora.

01. Dropropizina 3mg/mL xarope ––––––––––– 01 frasco
Tomar 10mL, via oral, de 8/8h, se tosse

02. Loratadina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, via oral, 1x/dia (preferencialmente à noite), por 10 dias

04. Soro fisiológico 0,9% ––––––––––– 01 frasco
Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia

# USO NASAL

04. Budesonida spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 caixa
Aplicar 1-2 jatos em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias.

OU

04. Mometasona spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 frasco
Aplicar 1 jato em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias.

# APENAS SE TOSSE MUITO INTENSA E REFRATÁRIA:

01. Codeína 30mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, se tosse intensa, por 7 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Tosse seca persistente (> 8 semanas) é geralmente causada por: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal (40%), asma variante tosse (25%), DRGE (20-25%), uso de IECA (10%), outras causas (5%)
  • Avaliação inicial: História detalhada (duração, características da tosse, sintomas associados), investigar uso de IECA, tabagismo, exposição ocupacional
  • Exame físico: Avaliar sinais de gotejamento pós-nasal, ausculta pulmonar (geralmente normal na tosse seca isolada), sinais de atopia
  • Sinais de alarme que exigem investigação adicional: Hemoptise, dispneia progressiva, febre persistente, perda ponderal inexplicada, tosse > 8 semanas em tabagista > 45 anos, alterações ao RX de tórax
  • Solicitar RX de tórax se: Sinais de alarme presentes, tabagista, alterações à ausculta pulmonar, suspeita de pneumopatia
  • No PS, o manejo é principalmente sintomático - a investigação etiológica e teste terapêutico devem ser feitos ambulatorialmente

• ANTITUSSÍGENO
  • Prescrição prática:
    • Dropropizina 3mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS
    • Cloperastina 3,54mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS
  • Alternativas:
    • Levodropropizina 30mg/5mL – 10mL, VO, dose única
  • Indicações:
    • Alívio sintomático da tosse seca irritativa
    • Não usar em tosse produtiva
  • Apresentações:
    • Dropropizina: xarope 3mg/mL (frascos 100-120mL)
    • Cloperastina: xarope 3,54mg/mL (frascos 100-120mL)
    • Levodropropizina: xarope 30mg/5mL (frascos 100-120mL)
  • Via(s): 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Evitar em gestantes (primeiro trimestre)
    • Não usar com expectorantes simultaneamente
    • Pode causar sonolência leve
    • Idade mínima: acima de 2 anos

• ANTI-HISTAMÍNICO (se componente alérgico evidente)
  • Prescrição prática:
    • Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única
    • Prometazina 25mg/mL – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF 0,9%, EV lento
  • Alternativas:
    • Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, dose única
  • Indicações:
    • Suspeita de gotejamento pós-nasal
    • Rinite alérgica associada
    • Tosse com componente alérgico
  • Apresentações:
    • Dexclorfeniramina: ampola 5mg/mL (1mL)
    • Prometazina: ampola 25mg/mL (2mL)
    • Loratadina: comprimido 10mg
  • Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Causa sonolência (anti-histamínicos de 1ª geração)
    • Evitar em glaucoma de ângulo fechado
    • Loratadina (2ª geração) causa menos sonolência
    • Dose máxima dexclorfeniramina: 24mg/dia
    • Orientar não dirigir se usar anti-histamínico de 1ª geração

• BRONCODILATADOR (se broncoespasmo associado)
  • Prescrição prática:
    • Salbutamol 5mg/2,5mL – 01 ampola + 2,5mL de SF 0,9%, inalatório em nebulizador
    • Fenoterol 5mg/mL – 10 gotas (0,5mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório
  • Alternativas:
    • Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas (2mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório
    • Salbutamol + Ipratrópio – combinação (Berotec + Atrovent)
  • Indicações:
    • Suspeita de asma variante tosse
    • Sibilos à ausculta pulmonar
    • História de hiperreatividade brônquica
  • Apresentações:
    • Salbutamol: solução inalatória 5mg/2,5mL
    • Fenoterol: solução inalatória 5mg/mL (20mL)
    • Ipratrópio: solução inalatória 0,25mg/mL (20mL)
  • Via(s): 💧 Inalatória
  • Cuidados:
    • Pode causar taquicardia e tremores
    • Evitar uso excessivo (máximo 3-4 inalações/dia)
    • Monitorar FC após administração
    • Contraindicado em taquiarritmias não controladas

🏠 PARA CASA

• ANTITUSSÍGENO
  • Prescrição: Dropropizina 3mg/mL xarope – Tomar 10mL, VO, de 8/8h, se tosse
  • Indicações: Controle sintomático da tosse seca irritativa
  • Apresentações: Xarope 3mg/mL (100-120mL)
  • Posologia: 10mL (30mg) de 8/8h
  • Cuidados:
    • Duração do tratamento: 7-14 dias
    • Pode ser usado até melhora dos sintomas
    • Se tosse persistir > 2 semanas, reavaliar
  • Alternativa(s):
    • Cloperastina 3,54mg/mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h
    • Levodropropizina 30mg/5mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h
    • Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (RECEITA ESPECIAL - usar apenas se refratário)

• ANTI-HISTAMÍNICO (teste terapêutico para gotejamento pós-nasal)
  • Prescrição: Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (à noite), por 30 dias
  • Indicações:
    • Rinite alérgica
    • Gotejamento pós-nasal
    • Teste terapêutico para tosse crônica
  • Apresentações: Comprimidos 10mg
  • Posologia: 10mg 1x/dia, preferencialmente à noite
  • Cuidados:
    • Anti-histamínico de 2ª geração (menos sonolência)
    • Usar por pelo menos 4 semanas para avaliar resposta
    • Se sem melhora em 4 semanas, considerar outras causas
  • Alternativa(s):
    • Desloratadina 5mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia
    • Bilastina 20mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (1h antes ou 2h após refeição)
    • Dexclorfeniramina 2mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h (mais sonolência)

• CORTICOSTEROIDE NASAL (teste terapêutico)
  • Prescrição: Mometasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia (manhã), por 30 dias
  • Indicações:
    • Rinite alérgica
    • Gotejamento pós-nasal
    • Rinossinusite crônica
  • Apresentações: Spray nasal 50mcg (frasco com 120 doses)
  • Posologia: 2 jatos/narina 1x/dia (100mcg/dia)
  • Cuidados:
    • Orientar técnica correta de aplicação
    • Efeito máximo após 2-4 semanas de uso
    • Não usar em epistaxe ativa ou cirurgia nasal recente
    • Baixo risco de efeitos sistêmicos
  • Alternativa(s):
    • Budesonida spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia
    • Fluticasona spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia

• INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS (teste terapêutico para DRGE)
  • Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum (30min antes café), por 30 dias
  • Indicações:
    • Tosse crônica possivelmente relacionada à DRGE
    • Teste terapêutico (20-40% respondem)
    • Sintomas de pirose ou regurgitação associados
  • Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg
  • Posologia: 20-40mg 1x/dia em jejum
  • Cuidados:
    • Usar por 8-12 semanas para avaliar resposta à tosse
    • Se resposta positiva, manter por 3 meses
    • Associar medidas não farmacológicas
    • Efeitos adversos: cefaleia, diarreia, distensão abdominal
  • Alternativa(s):
    • Pantoprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias
    • Esomeprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias

• LAVAGEM NASAL
  • Prescrição: Soro fisiológico 0,9% – Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia
  • Indicações:
    • Rinite alérgica
    • Gotejamento pós-nasal
    • Higiene nasal
  • Apresentações: Frascos de 100-500mL, ampolas 10-20mL
  • Posologia: 20mL/narina, 3x/dia
  • Cuidados:
    • Técnica: cabeça levemente inclinada, aplicar em narina superior
    • Usar solução em temperatura ambiente
    • Medida segura e eficaz, sem contraindicações
    • Pode ser mantida por tempo indeterminado

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar imediatamente se: hemoptise, febre persistente, dispneia progressiva, dor torácica, emagrecimento inexplicado, tosse com piora progressiva
  • Tempo esperado de melhora:
    • Com antitussígeno: alívio em 3-7 dias
    • Com teste terapêutico (anti-histamínico + corticosteroide nasal): 2-4 semanas
    • Com IBP (se DRGE): 4-8 semanas
  • Medidas não farmacológicas importantes:
    • Cessação tabágica se fumante (fundamental!)
    • Evitar exposição a fumaça, poeira, produtos de limpeza irritantes
    • Elevar cabeceira da cama (se suspeita de DRGE)
    • Evitar refeições pesadas à noite (se DRGE)
    • Evitar alimentos que desencadeiem refluxo: café, chocolate, álcool, frituras
    • Hidratação adequada (2L água/dia)
    • Mel e líquidos quentes podem ajudar (chá morno)
    • Umidificação do ambiente se ar muito seco
  • Restrições de atividade: Geralmente não necessárias, exceto se tosse muito intensa
  • Seguimento:
    • Reavaliar em 4 semanas se sem melhora com tratamento inicial
    • Se melhora parcial, considerar estender tratamento
    • Se sem melhora ou sinais de alarme: encaminhar para pneumologista/otorrinolaringologista
    • Pode ser necessário: espirometria, RX tórax/seios da face, pHmetria esofágica, nasofibroscopia
  • Investigar suspensão de IECA se em uso (trocar por BRA)
  • Vacinação: Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumocócica se indicado)

🔎 CID-10:

• R05.0: Tosse aguda
• R05.8: Outras tosses especificadas (tosse crônica)
• R05.9: Tosse não especificada
• J30.4: Rinite alérgica não especificada
• J45.9: Asma não especificada (se suspeita de asma variante tosse)
• K21.9: Doença do refluxo gastroesofágico sem esofagite (se DRGE associada)