# Tosse Seca Persistente Guia prático para manejo de tosse seca persistente no pronto-socorro: diagnóstico diferencial, investigação de causas (asma, DRGE, rinite, gotejamento pós-nasal), prescrições práticas e orientações para controle sintomático e tratamento ambulatorial. **Paciente típico:** Adulto previamente hígido, normotrófico, sem alergias conhecidas, que apresenta tosse seca, irritativa, sem expectoração há mais de 8 semanas, sem febre ou outros sintomas respiratórios, frequentemente com piora noturna ou ao decúbito.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente refere tosse seca há ❓ semanas (> 8 semanas), sem expectoração, de caráter irritativo, com piora noturna e/ou ao decúbito. Nega febre, dispneia, dor torácica, hemoptise ou perda ponderal. Relata ❓ episódios de tosse por dia. Nega tabagismo ativo. Refere ou não: sensação de pigarro/gotejamento pós-nasal, obstrução nasal, rinorreia, pirose, regurgitação. Nega alergias conhecidas. # Exame físico BEG, afebril, acianótico, hidratado, sem uso de musculatura acessória AR: MV+ bilateral, sem ruídos adventícios ORL: orofaringe sem hiperemia ou secreção em parede posterior, mucosa nasal com aspecto pálido/hiperemiado ou normal ACV: RCR 2T BNF ssS # HD - Tosse seca isolada persistente (> 8 semanas) - Investigar: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal, asma variante tosse, DRGE, uso de IECA, outras causas # Conduta - Sintomáticos no pronto-socorro se necessário - Prescrição ambulatorial com antitussígeno - Teste terapêutico: anti-histamínico + corticosteroide nasal + IBP - Orientar cessação tabágica se fumante - Orientar retorno se: febre, dispneia, hemoptise, piora progressiva - Encaminhar para pneumologista/otorrino se refratário em 4-6 semanas - Atestado: geralmente não necessário, exceto se tosse intensa e incapacitante (❓ dias) ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` # CORTICOIDE, SE SINTOMAS LEVES 01. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM # ANTI-HISTAMÍNICO, SE COMPONENTE ALÉRGICO/GOTEJAMENTO PÓS-NASAL EVIDENTE: 02. Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) - Aspirar 01 mL de 01 ampola, IM # BRONCODILATADOR, SE BRONCOESPASMO ASSOCIADO: 03. Salbutamol 100mcg – 6 jatos com espaçador, de 20/20min, por 01 hora. ``` ##### Para casa: ``` 01. Dropropizina 3mg/mL xarope ––––––––––– 01 frasco Tomar 10mL, via oral, de 8/8h, se tosse 02. Loratadina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, via oral, 1x/dia (preferencialmente à noite), por 10 dias 04. Soro fisiológico 0,9% ––––––––––– 01 frasco Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia # USO NASAL 04. Budesonida spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 caixa Aplicar 1-2 jatos em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias. OU 04. Mometasona spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 frasco Aplicar 1 jato em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias. ``` ##### Para casa (receituário especial): ``` # APENAS SE TOSSE MUITO INTENSA E REFRATÁRIA: 01. Codeína 30mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, se tosse intensa, por 7 dias ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - Tosse seca persistente (> 8 semanas) é geralmente causada por: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal (40%), asma variante tosse (25%), DRGE (20-25%), uso de IECA (10%), outras causas (5%) - **Avaliação inicial:** História detalhada (duração, características da tosse, sintomas associados), investigar uso de IECA, tabagismo, exposição ocupacional - **Exame físico:** Avaliar sinais de gotejamento pós-nasal, ausculta pulmonar (geralmente normal na tosse seca isolada), sinais de atopia - **Sinais de alarme que exigem investigação adicional:** Hemoptise, dispneia progressiva, febre persistente, perda ponderal inexplicada, tosse > 8 semanas em tabagista > 45 anos, alterações ao RX de tórax - **Solicitar RX de tórax se:** Sinais de alarme presentes, tabagista, alterações à ausculta pulmonar, suspeita de pneumopatia - **No PS, o manejo é principalmente sintomático** - a investigação etiológica e teste terapêutico devem ser feitos ambulatorialmente   - **ANTITUSSÍGENO** - **Prescrição prática:** - `Dropropizina 3mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS` - `Cloperastina 3,54mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS` - **Alternativas:** - `Levodropropizina 30mg/5mL – 10mL, VO, dose única` - **Indicações:** - Alívio sintomático da tosse seca irritativa - Não usar em tosse produtiva - **Apresentações:** - Dropropizina: xarope 3mg/mL (frascos 100-120mL) - Cloperastina: xarope 3,54mg/mL (frascos 100-120mL) - Levodropropizina: xarope 30mg/5mL (frascos 100-120mL) - **Via(s):** 💊 Oral - **Cuidados:** - Evitar em gestantes (primeiro trimestre) - Não usar com expectorantes simultaneamente - Pode causar sonolência leve - Idade mínima: acima de 2 anos   - **ANTI-HISTAMÍNICO (se componente alérgico evidente)** - **Prescrição prática:** - `Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única` - `Prometazina 25mg/mL – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF 0,9%, EV lento` - **Alternativas:** - `Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, dose única` - **Indicações:** - Suspeita de gotejamento pós-nasal - Rinite alérgica associada - Tosse com componente alérgico - **Apresentações:** - Dexclorfeniramina: ampola 5mg/mL (1mL) - Prometazina: ampola 25mg/mL (2mL) - Loratadina: comprimido 10mg - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral - **Cuidados:** - Causa sonolência (anti-histamínicos de 1ª geração) - Evitar em glaucoma de ângulo fechado - Loratadina (2ª geração) causa menos sonolência - Dose máxima dexclorfeniramina: 24mg/dia - Orientar não dirigir se usar anti-histamínico de 1ª geração   - **BRONCODILATADOR (se broncoespasmo associado)** - **Prescrição prática:** - `Salbutamol 5mg/2,5mL – 01 ampola + 2,5mL de SF 0,9%, inalatório em nebulizador` - `Fenoterol 5mg/mL – 10 gotas (0,5mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório` - **Alternativas:** - `Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas (2mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório` - `Salbutamol + Ipratrópio – combinação (Berotec + Atrovent)` - **Indicações:** - Suspeita de asma variante tosse - Sibilos à ausculta pulmonar - História de hiperreatividade brônquica - **Apresentações:** - Salbutamol: solução inalatória 5mg/2,5mL - Fenoterol: solução inalatória 5mg/mL (20mL) - Ipratrópio: solução inalatória 0,25mg/mL (20mL) - **Via(s):** 💧 Inalatória - **Cuidados:** - Pode causar taquicardia e tremores - Evitar uso excessivo (máximo 3-4 inalações/dia) - Monitorar FC após administração - Contraindicado em taquiarritmias não controladas   #### 🏠 **PARA CASA** - **ANTITUSSÍGENO** - **Prescrição:** `Dropropizina 3mg/mL xarope – Tomar 10mL, VO, de 8/8h, se tosse` - **Indicações:** Controle sintomático da tosse seca irritativa - **Apresentações:** Xarope 3mg/mL (100-120mL) - **Posologia:** 10mL (30mg) de 8/8h - **Cuidados:** - Duração do tratamento: 7-14 dias - Pode ser usado até melhora dos sintomas - Se tosse persistir > 2 semanas, reavaliar - **Alternativa(s):** - `Cloperastina 3,54mg/mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h` - `Levodropropizina 30mg/5mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h` - `Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (RECEITA ESPECIAL - usar apenas se refratário)`   - **ANTI-HISTAMÍNICO (teste terapêutico para gotejamento pós-nasal)** - **Prescrição:** `Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (à noite), por 30 dias` - **Indicações:** - Rinite alérgica - Gotejamento pós-nasal - Teste terapêutico para tosse crônica - **Apresentações:** Comprimidos 10mg - **Posologia:** 10mg 1x/dia, preferencialmente à noite - **Cuidados:** - Anti-histamínico de 2ª geração (menos sonolência) - Usar por pelo menos 4 semanas para avaliar resposta - Se sem melhora em 4 semanas, considerar outras causas - **Alternativa(s):** - `Desloratadina 5mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia` - `Bilastina 20mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (1h antes ou 2h após refeição)` - `Dexclorfeniramina 2mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h (mais sonolência)`   - **CORTICOSTEROIDE NASAL (teste terapêutico)** - **Prescrição:** `Mometasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia (manhã), por 30 dias` - **Indicações:** - Rinite alérgica - Gotejamento pós-nasal - Rinossinusite crônica - **Apresentações:** Spray nasal 50mcg (frasco com 120 doses) - **Posologia:** 2 jatos/narina 1x/dia (100mcg/dia) - **Cuidados:** - Orientar técnica correta de aplicação - Efeito máximo após 2-4 semanas de uso - Não usar em epistaxe ativa ou cirurgia nasal recente - Baixo risco de efeitos sistêmicos - **Alternativa(s):** - `Budesonida spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia` - `Fluticasona spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia`   - **INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS (teste terapêutico para DRGE)** - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum (30min antes café), por 30 dias` - **Indicações:** - Tosse crônica possivelmente relacionada à DRGE - Teste terapêutico (20-40% respondem) - Sintomas de pirose ou regurgitação associados - **Apresentações:** Cápsulas 20mg, 40mg - **Posologia:** 20-40mg 1x/dia em jejum - **Cuidados:** - Usar por 8-12 semanas para avaliar resposta à tosse - Se resposta positiva, manter por 3 meses - Associar medidas não farmacológicas - Efeitos adversos: cefaleia, diarreia, distensão abdominal - **Alternativa(s):** - `Pantoprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias` - `Esomeprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias`   - **LAVAGEM NASAL** - **Prescrição:** `Soro fisiológico 0,9% – Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia` - **Indicações:** - Rinite alérgica - Gotejamento pós-nasal - Higiene nasal - **Apresentações:** Frascos de 100-500mL, ampolas 10-20mL - **Posologia:** 20mL/narina, 3x/dia - **Cuidados:** - Técnica: cabeça levemente inclinada, aplicar em narina superior - Usar solução em temperatura ambiente - Medida segura e eficaz, sem contraindicações - Pode ser mantida por tempo indeterminado   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - **Retornar imediatamente se:** hemoptise, febre persistente, dispneia progressiva, dor torácica, emagrecimento inexplicado, tosse com piora progressiva - **Tempo esperado de melhora:** - Com antitussígeno: alívio em 3-7 dias - Com teste terapêutico (anti-histamínico + corticosteroide nasal): 2-4 semanas - Com IBP (se DRGE): 4-8 semanas - **Medidas não farmacológicas importantes:** - **Cessação tabágica** se fumante (fundamental!) - Evitar exposição a fumaça, poeira, produtos de limpeza irritantes - Elevar cabeceira da cama (se suspeita de DRGE) - Evitar refeições pesadas à noite (se DRGE) - Evitar alimentos que desencadeiem refluxo: café, chocolate, álcool, frituras - Hidratação adequada (2L água/dia) - Mel e líquidos quentes podem ajudar (chá morno) - Umidificação do ambiente se ar muito seco - **Restrições de atividade:** Geralmente não necessárias, exceto se tosse muito intensa - **Seguimento:** - Reavaliar em 4 semanas se sem melhora com tratamento inicial - Se melhora parcial, considerar estender tratamento - Se sem melhora ou sinais de alarme: encaminhar para pneumologista/otorrinolaringologista - Pode ser necessário: espirometria, RX tórax/seios da face, pHmetria esofágica, nasofibroscopia - **Investigar suspensão de IECA** se em uso (trocar por BRA) - **Vacinação:** Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumocócica se indicado)   #### 🔎 **CID-10:** - **R05.0**: Tosse aguda - **R05.8**: Outras tosses especificadas (tosse crônica) - **R05.9**: Tosse não especificada - **J30.4**: Rinite alérgica não especificada - **J45.9**: Asma não especificada (se suspeita de asma variante tosse) - **K21.9**: Doença do refluxo gastroesofágico sem esofagite (se DRGE associada)