Tosse Seca Persistente Guia prático para manejo de tosse seca persistente no pronto-socorro: diagnóstico diferencial, investigação de causas (asma, DRGE, rinite, gotejamento pós-nasal), prescrições práticas e orientações para controle sintomático e tratamento ambulatorial. Paciente típico: Adulto previamente hígido, normotrófico, sem alergias conhecidas, que apresenta tosse seca, irritativa, sem expectoração há mais de 8 semanas, sem febre ou outros sintomas respiratórios, frequentemente com piora noturna ou ao decúbito.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere tosse seca há ❓ semanas (> 8 semanas), sem expectoração, de caráter irritativo, com piora noturna e/ou ao decúbito. Nega febre, dispneia, dor torácica, hemoptise ou perda ponderal. Relata ❓ episódios de tosse por dia. Nega tabagismo ativo. Refere ou não: sensação de pigarro/gotejamento pós-nasal, obstrução nasal, rinorreia, pirose, regurgitação. Nega alergias conhecidas. # Exame físico BEG, afebril, acianótico, hidratado, sem uso de musculatura acessória AR: MV+ bilateral, sem ruídos adventícios ORL: orofaringe sem hiperemia ou secreção em parede posterior, mucosa nasal com aspecto pálido/hiperemiado ou normal ACV: RCR 2T BNF ssS # HD - Tosse seca isolada persistente (> 8 semanas) - Investigar: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal, asma variante tosse, DRGE, uso de IECA, outras causas # Conduta - Sintomáticos no pronto-socorro se necessário - Prescrição ambulatorial com antitussígeno - Teste terapêutico: anti-histamínico + corticosteroide nasal + IBP - Orientar cessação tabágica se fumante - Orientar retorno se: febre, dispneia, hemoptise, piora progressiva - Encaminhar para pneumologista/otorrino se refratário em 4-6 semanas - Atestado: geralmente não necessário, exceto se tosse intensa e incapacitante (❓ dias) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # CORTICOIDE, SE SINTOMAS LEVES 01. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM # ANTI-HISTAMÍNICO, SE COMPONENTE ALÉRGICO/GOTEJAMENTO PÓS-NASAL EVIDENTE: 02. Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) - Aspirar 01 mL de 01 ampola, IM # BRONCODILATADOR, SE BRONCOESPASMO ASSOCIADO: 03. Salbutamol 100mcg – 6 jatos com espaçador, de 20/20min, por 01 hora. Para casa: 01. Dropropizina 3mg/mL xarope ––––––––––– 01 frasco Tomar 10mL, via oral, de 8/8h, se tosse 02. Loratadina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, via oral, 1x/dia (preferencialmente à noite), por 10 dias 04. Soro fisiológico 0,9% ––––––––––– 01 frasco Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia # USO NASAL 04. Budesonida spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 caixa Aplicar 1-2 jatos em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias. OU 04. Mometasona spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 frasco Aplicar 1 jato em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias. Para casa (receituário especial): # APENAS SE TOSSE MUITO INTENSA E REFRATÁRIA: 01. Codeína 30mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, se tosse intensa, por 7 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Tosse seca persistente (> 8 semanas) é geralmente causada por: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal (40%), asma variante tosse (25%), DRGE (20-25%), uso de IECA (10%), outras causas (5%) Avaliação inicial: História detalhada (duração, características da tosse, sintomas associados), investigar uso de IECA, tabagismo, exposição ocupacional Exame físico: Avaliar sinais de gotejamento pós-nasal, ausculta pulmonar (geralmente normal na tosse seca isolada), sinais de atopia Sinais de alarme que exigem investigação adicional: Hemoptise, dispneia progressiva, febre persistente, perda ponderal inexplicada, tosse > 8 semanas em tabagista > 45 anos, alterações ao RX de tórax Solicitar RX de tórax se: Sinais de alarme presentes, tabagista, alterações à ausculta pulmonar, suspeita de pneumopatia No PS, o manejo é principalmente sintomático - a investigação etiológica e teste terapêutico devem ser feitos ambulatorialmente   ANTITUSSÍGENO Prescrição prática: Dropropizina 3mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS Cloperastina 3,54mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS Alternativas: Levodropropizina 30mg/5mL – 10mL, VO, dose única Indicações: Alívio sintomático da tosse seca irritativa Não usar em tosse produtiva Apresentações: Dropropizina: xarope 3mg/mL (frascos 100-120mL) Cloperastina: xarope 3,54mg/mL (frascos 100-120mL) Levodropropizina: xarope 30mg/5mL (frascos 100-120mL) Via(s): 💊 Oral Cuidados: Evitar em gestantes (primeiro trimestre) Não usar com expectorantes simultaneamente Pode causar sonolência leve Idade mínima: acima de 2 anos   ANTI-HISTAMÍNICO (se componente alérgico evidente) Prescrição prática: Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única Prometazina 25mg/mL – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF 0,9%, EV lento Alternativas: Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, dose única Indicações: Suspeita de gotejamento pós-nasal Rinite alérgica associada Tosse com componente alérgico Apresentações: Dexclorfeniramina: ampola 5mg/mL (1mL) Prometazina: ampola 25mg/mL (2mL) Loratadina: comprimido 10mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Causa sonolência (anti-histamínicos de 1ª geração) Evitar em glaucoma de ângulo fechado Loratadina (2ª geração) causa menos sonolência Dose máxima dexclorfeniramina: 24mg/dia Orientar não dirigir se usar anti-histamínico de 1ª geração   BRONCODILATADOR (se broncoespasmo associado) Prescrição prática: Salbutamol 5mg/2,5mL – 01 ampola + 2,5mL de SF 0,9%, inalatório em nebulizador Fenoterol 5mg/mL – 10 gotas (0,5mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório Alternativas: Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas (2mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório Salbutamol + Ipratrópio – combinação (Berotec + Atrovent) Indicações: Suspeita de asma variante tosse Sibilos à ausculta pulmonar História de hiperreatividade brônquica Apresentações: Salbutamol: solução inalatória 5mg/2,5mL Fenoterol: solução inalatória 5mg/mL (20mL) Ipratrópio: solução inalatória 0,25mg/mL (20mL) Via(s): 💧 Inalatória Cuidados: Pode causar taquicardia e tremores Evitar uso excessivo (máximo 3-4 inalações/dia) Monitorar FC após administração Contraindicado em taquiarritmias não controladas   🏠 PARA CASA ANTITUSSÍGENO Prescrição: Dropropizina 3mg/mL xarope – Tomar 10mL, VO, de 8/8h, se tosse Indicações: Controle sintomático da tosse seca irritativa Apresentações: Xarope 3mg/mL (100-120mL) Posologia: 10mL (30mg) de 8/8h Cuidados: Duração do tratamento: 7-14 dias Pode ser usado até melhora dos sintomas Se tosse persistir > 2 semanas, reavaliar Alternativa(s): Cloperastina 3,54mg/mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h Levodropropizina 30mg/5mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (RECEITA ESPECIAL - usar apenas se refratário)   ANTI-HISTAMÍNICO (teste terapêutico para gotejamento pós-nasal) Prescrição: Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (à noite), por 30 dias Indicações: Rinite alérgica Gotejamento pós-nasal Teste terapêutico para tosse crônica Apresentações: Comprimidos 10mg Posologia: 10mg 1x/dia, preferencialmente à noite Cuidados: Anti-histamínico de 2ª geração (menos sonolência) Usar por pelo menos 4 semanas para avaliar resposta Se sem melhora em 4 semanas, considerar outras causas Alternativa(s): Desloratadina 5mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia Bilastina 20mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (1h antes ou 2h após refeição) Dexclorfeniramina 2mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h (mais sonolência)   CORTICOSTEROIDE NASAL (teste terapêutico) Prescrição: Mometasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia (manhã), por 30 dias Indicações: Rinite alérgica Gotejamento pós-nasal Rinossinusite crônica Apresentações: Spray nasal 50mcg (frasco com 120 doses) Posologia: 2 jatos/narina 1x/dia (100mcg/dia) Cuidados: Orientar técnica correta de aplicação Efeito máximo após 2-4 semanas de uso Não usar em epistaxe ativa ou cirurgia nasal recente Baixo risco de efeitos sistêmicos Alternativa(s): Budesonida spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia Fluticasona spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia   INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS (teste terapêutico para DRGE) Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum (30min antes café), por 30 dias Indicações: Tosse crônica possivelmente relacionada à DRGE Teste terapêutico (20-40% respondem) Sintomas de pirose ou regurgitação associados Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg Posologia: 20-40mg 1x/dia em jejum Cuidados: Usar por 8-12 semanas para avaliar resposta à tosse Se resposta positiva, manter por 3 meses Associar medidas não farmacológicas Efeitos adversos: cefaleia, diarreia, distensão abdominal Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias Esomeprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias   LAVAGEM NASAL Prescrição: Soro fisiológico 0,9% – Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia Indicações: Rinite alérgica Gotejamento pós-nasal Higiene nasal Apresentações: Frascos de 100-500mL, ampolas 10-20mL Posologia: 20mL/narina, 3x/dia Cuidados: Técnica: cabeça levemente inclinada, aplicar em narina superior Usar solução em temperatura ambiente Medida segura e eficaz, sem contraindicações Pode ser mantida por tempo indeterminado   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se: hemoptise, febre persistente, dispneia progressiva, dor torácica, emagrecimento inexplicado, tosse com piora progressiva Tempo esperado de melhora: Com antitussígeno: alívio em 3-7 dias Com teste terapêutico (anti-histamínico + corticosteroide nasal): 2-4 semanas Com IBP (se DRGE): 4-8 semanas Medidas não farmacológicas importantes: Cessação tabágica se fumante (fundamental!) Evitar exposição a fumaça, poeira, produtos de limpeza irritantes Elevar cabeceira da cama (se suspeita de DRGE) Evitar refeições pesadas à noite (se DRGE) Evitar alimentos que desencadeiem refluxo: café, chocolate, álcool, frituras Hidratação adequada (2L água/dia) Mel e líquidos quentes podem ajudar (chá morno) Umidificação do ambiente se ar muito seco Restrições de atividade: Geralmente não necessárias, exceto se tosse muito intensa Seguimento: Reavaliar em 4 semanas se sem melhora com tratamento inicial Se melhora parcial, considerar estender tratamento Se sem melhora ou sinais de alarme: encaminhar para pneumologista/otorrinolaringologista Pode ser necessário: espirometria, RX tórax/seios da face, pHmetria esofágica, nasofibroscopia Investigar suspensão de IECA se em uso (trocar por BRA) Vacinação: Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumocócica se indicado)   🔎 CID-10: R05.0 : Tosse aguda R05.8 : Outras tosses especificadas (tosse crônica) R05.9 : Tosse não especificada J30.4 : Rinite alérgica não especificada J45.9 : Asma não especificada (se suspeita de asma variante tosse) K21.9 : Doença do refluxo gastroesofágico sem esofagite (se DRGE associada)