Traumas, Entorses e Contusões

Guia prático de manejo e prescrição para entorses e contusões no pronto-socorro. Inclui protocolo PRICE, analgesia otimizada, imobilização adequada e orientações de seguimento para lesões articulares e musculares traumáticas.

Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, que sofreu trauma em tornozelo durante atividade esportiva ou queda, apresentando dor, edema e limitação funcional da articulação acometida.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente relata dor em tornozelo/joelho/punho/ombro há ❓ horas/dias, iniciada após ❓ (entorse, queda, trauma direto), de moderada❓forte intensidade, com piora à movimentação e ao apoio, associada a edema local.
Nega deformidade óssea aparente, nega crepitação, nega parestesias.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, normocorado, acianótico, anictérico, eupneico em ar ambiente.
❓Presença de edema, equimose, dor e limitação funcional em membro acometido.
Pulsos distais presentes e simétricos. Sensibilidade e motricidade preservadas.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Entorse/contusão de tornozelo/joelho/punho

# Conduta
- Prescrevo analgesia e AINE
- ❓ Solicito Radiografia
- Oriento repouso relativo, elevação do membro e crioterapia domiciliar
- Oriento retorno em caso de piora
- Afastamento das atividades habituais por ❓ dias

# DOR LEVE A MODERADA
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM

# EDEMA ASSOCIADO
03. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL), IM

# DOR REFRATÁRIA
04. TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (02mL, 100mg) + 100mL SF0,9%, EV lento

01. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, por 5 dias, se dor.

02. Dipirona 1g ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor

03. Ciclobenzaprina 10mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, via oral, à noite, por 3 dias.

# SE DOR INTENSA REFRATÁRIA

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias, se dor intensa refratária a analgésicos comuns.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliação primária: identificar sinais de fratura (deformidade, crepitação, dor em pontos ósseos específicos)
  • Aplicar critérios de Ottawa para decisão de solicitar raio-X (tornozelo/pé/joelho)
  • Avaliar status neurovascular: pulsos distais, perfusão capilar, sensibilidade e motricidade
  • Iniciar protocolo PRICE imediatamente: Proteção, Repouso relativo, Ice (gelo), Compressão, Elevação
  • Classificar gravidade da lesão: Grau I (estiramento ligamentar leve), Grau II (ruptura parcial), Grau III (ruptura completa)
  • Sinais de alerta: deformidade óssea, impotência funcional completa, alteração neurovascular, suspeita de fratura ou luxação
  • Entorses grau III em atletas de alto rendimento: considerar avaliação ortopédica para possível tratamento cirúrgico
  • Solicitar RNM eletiva em entorses graves para excluir lesões condrais que necessitem tratamento específico

• ANALGÉSICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10 minutos
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em glúteo médio
  • Alternativas:
    • Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos
  • Indicações:
    • Analgesia para dor leve a moderada em entorses e contusões
  • Apresentações:
    • Dipirona 1g/2mL (ampola)
    • Paracetamol 1g/100mL (frasco)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida EV, reações alérgicas raras
    • Paracetamol: dose máxima 4g/dia, evitar em hepatopatia grave
    • Evitar uso concomitante de múltiplos analgésicos da mesma classe

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)
  • Prescrição prática:
    • Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo médio
    • Tenoxicam 40mg/frasco – 01 frasco (40mg) + 02mL AD, EV lento
    • Cetoprofeno 100mg/frasco – 01 frasco + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos
  • Alternativas:
    • Cetorolaco 30mg/mL – 1mL (30mg), IM/EV de 6/6h (máximo 5 dias)
  • Indicações:
    • Anti-inflamação e analgesia para entorses grau I, II e III
    • Contusões com processo inflamatório significativo
  • Apresentações:
    • Diclofenaco 75mg/3mL (ampola)
    • Tenoxicam 20mg ou 40mg (frasco)
    • Cetoprofeno 100mg (frasco)
    • Cetorolaco 30mg/mL (ampola)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr <30), sangramento ativo, alergia a AINEs
    • Usar com cautela em idosos, hipertensos e cardiopatas
    • Associar protetor gástrico se uso por mais de 5 dias
    • Evitar em gestantes (especialmente 3º trimestre)
    • Dose máxima de Cetorolaco: 120mg/dia por até 5 dias
    • Monitorar função renal em uso prolongado

• OPIOIDE (se dor moderada a intensa refratária)
  • Prescrição prática:
    • Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos
    • Tramadol 50mg/mL – 01 a 02mL (50-100mg), IM em glúteo médio
  • Alternativas:
    • Morfina 10mg/mL – 1mL (10mg) + 9mL SF0,9%, administrar 3mL (3mg) EV lento, titular conforme resposta
  • Indicações:
    • Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns e AINEs
    • Entorses grau III com dor intensa
    • Contusões extensas com dor refratária
  • Apresentações:
    • Tramadol 50mg/mL (ampola 1mL ou 2mL)
    • Morfina 10mg/mL (ampola)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Contraindicação: insuficiência respiratória grave, uso de IMAO
    • Tramadol: risco de náuseas (associar antiemético se necessário), convulsões em predispostos
    • Morfina: monitorar saturação e frequência respiratória, risco de depressão respiratória
    • Titular dose conforme resposta analgésica
    • Prescrever antiemético profilático (bromoprida ou ondansetrona)
    • Orientar sobre risco de sonolência, não dirigir após uso

• ANTIEMÉTICO (se necessário)
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento
    • Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento
  • Indicações:
    • Náuseas associadas ao uso de opioides
    • Profilaxia de náuseas quando prescrever tramadol ou morfina
  • Apresentações:
    • Bromoprida 10mg/2mL (ampola)
    • Ondansetrona 4mg/2mL ou 8mg/4mL (ampola)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Bromoprida: evitar em <18 anos, pode causar sintomas extrapiramidais
    • Ondansetrona: usar com cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)

• CORTICOSTEROIDE (considerar em edema importante)
  • Prescrição prática:
    • Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL AD, EV lento
  • Alternativas:
    • Hidrocortisona 500mg – 01 frasco + 04mL AD, EV
  • Indicações:
    • Entorses grau II-III com edema importante
    • Contusões extensas com edema significativo
    • Considerar apenas se edema intenso e limitante
  • Apresentações:
    • Dexametasona 4mg/mL (ampola 2,5mL)
    • Hidrocortisona 500mg (frasco)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Contraindicação: infecção ativa não tratada, alergia
    • Usar dose única ou cursos curtos (máximo 3-5 dias)
    • Evitar uso rotineiro, reservar para casos selecionados
    • Monitorar glicemia em diabéticos
    • Aumenta risco de infecção se uso prolongado

🏠 PARA CASA

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
  • Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 a 7 dias (após as refeições)
  • Indicações: Anti-inflamação e analgesia para entorses e contusões
  • Apresentações: Comprimidos de 300mg, 400mg ou 600mg
  • Posologia: 600mg de 8/8h por 5-7 dias (dose máxima 2.400mg/dia)
  • Cuidados:
    • Tomar sempre após as refeições
    • Associar protetor gástrico (omeprazol) por 5 dias
    • Evitar em histórico de úlcera péptica, insuficiência renal ou cardíaca
    • Suspender se sinais de sangramento gastrointestinal
  • Alternativa(s):
    • Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias
    • Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias
    • Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (máximo 15 dias)
    • Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias

• ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre
  • Indicações: Analgesia de resgate para dor leve a moderada
  • Apresentações: Comprimidos de 500mg ou 1g
  • Posologia: 500-1.000mg de 6/6h se necessário (dose máxima 4g/dia)
  • Cuidados:
    • Não usar regularmente, apenas se dor
    • Evitar em alérgicos a pirazolonas
    • Risco raro de reações alérgicas graves
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

• PROTETOR GÁSTRICO
  • Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 5 dias
  • Indicações: Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
  • Apresentações: Cápsulas de 20mg ou 40mg
  • Posologia: 20mg em jejum pela manhã durante todo período de uso do AINE
  • Cuidados:
    • Tomar 30 minutos antes do café da manhã
    • Pode usar durante todo período de uso do anti-inflamatório
  • Alternativa(s):
    • Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum
    • Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h

• OPIOIDE (apenas se dor intensa não controlada - receita especial)
  • Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 3 dias
  • Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns
  • Apresentações: Comprimidos de 50mg ou 100mg
  • Posologia: 50-100mg de 6/6h a 8/8h se necessário (dose máxima 400mg/dia)
  • Cuidados:
    • Receita de controle especial obrigatória
    • Pode causar náuseas, tontura, sonolência
    • Não dirigir durante uso
    • Usar pelo menor tempo possível (máximo 3-5 dias)
    • Risco de dependência se uso prolongado
    • Associar antiemético se náuseas
  • Alternativa(s):
    • Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa
    • Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar IMEDIATAMENTE se: Dor súbita intensa com deformidade, perda de sensibilidade ou movimento, extremidade fria ou pálida, febre persistente, piora progressiva apesar do tratamento
  • Protocolo PRICE domiciliar (primeiras 48-72h):
    • Proteção: evitar apoio e movimentos que causem dor
    • Repouso relativo: manter membro em repouso, mas sem imobilização completa prolongada
    • Ice/Gelo: aplicar gelo local por 20 minutos, 4-5x/dia (proteger pele com toalha)
    • Compressão: usar bandagem elástica ou órtese para reduzir edema
    • Elevação: manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível
  • Imobilização: Se prescrita órtese/tala, usar conforme orientado, removendo apenas para higiene (se autorizado)
  • Carga e mobilização: Iniciar apoio progressivo conforme tolerância da dor, geralmente após 48-72h em lesões leves
  • Crioterapia: Aplicar gelo 5x/dia por 20 minutos nas primeiras 48-72h, depois conforme necessidade
  • Medicações: Tomar anti-inflamatórios sempre após refeições, pelo período prescrito mesmo se melhora da dor
  • Tempo de recuperação esperado:
    • Grau I: 1-2 semanas
    • Grau II: 3-6 semanas
    • Grau III: 6-12 semanas (avaliar necessidade de cirurgia)
  • Fisioterapia: Após melhora do quadro agudo (geralmente 1-2 semanas), iniciar fisioterapia para ganho de amplitude de movimento, propriocepção, alongamento e fortalecimento muscular
  • Retorno ao esporte: Somente após recuperação completa, com liberação médica e/ou fisioterapêutica
  • Sinais de boa evolução: Redução progressiva do edema, diminuição da dor, retorno gradual da função
  • Seguimento: Retornar em ❓ dias para reavaliação ou antes se piora dos sintomas
  • Afastamento: Repouso de atividades laborais/esportivas por ❓ dias, conforme intensidade da lesão

🔎 CID-10:

• S93.4: Entorse e distensão do tornozelo
• S83.4: Entorse envolvendo ligamento colateral do joelho
• S63.5: Entorse e distensão do punho
• S80.0: Contusão do joelho
• S90.0: Contusão do tornozelo