# Traumas, Entorses e Contusões

Guia prático de manejo e prescrição para entorses e contusões no pronto-socorro. Inclui protocolo PRICE, analgesia otimizada, imobilização adequada e orientações de seguimento para lesões articulares e musculares traumáticas.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, que sofreu trauma em tornozelo durante atividade esportiva ou queda, apresentando dor, edema e limitação funcional da articulação acometida.

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#### 🩺 **Guia rápido**
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  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente relata dor em tornozelo/joelho/punho/ombro há ❓ horas/dias, iniciada após ❓ (entorse, queda, trauma direto), de moderada❓forte intensidade, com piora à movimentação e ao apoio, associada a edema local.
Nega deformidade óssea aparente, nega crepitação, nega parestesias.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, normocorado, acianótico, anictérico, eupneico em ar ambiente.
❓Presença de edema, equimose, dor e limitação funcional em membro acometido.
Pulsos distais presentes e simétricos. Sensibilidade e motricidade preservadas.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Entorse/contusão de tornozelo/joelho/punho

# Conduta
- Prescrevo analgesia e AINE
- ❓ Solicito Radiografia
- Oriento repouso relativo, elevação do membro e crioterapia domiciliar
- Oriento retorno em caso de piora
- Afastamento das atividades habituais por ❓ dias
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</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

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# DOR LEVE A MODERADA
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM

# EDEMA ASSOCIADO
03. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL), IM

# DOR REFRATÁRIA
04. TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (02mL, 100mg) + 100mL SF0,9%, EV lento
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##### Para casa:

```
01. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após as refeições)

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor
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##### Para casa (receituário especial):

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Apenas se dor intensa não controlada com analgésicos comuns:

01. TRAMADOL 50mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 3 dias
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</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação primária: identificar sinais de fratura (deformidade, crepitação, dor em pontos ósseos específicos)
  - Aplicar critérios de Ottawa para decisão de solicitar raio-X (tornozelo/pé/joelho)
  - Avaliar status neurovascular: pulsos distais, perfusão capilar, sensibilidade e motricidade
  - Iniciar protocolo PRICE imediatamente: Proteção, Repouso relativo, Ice (gelo), Compressão, Elevação
  - Classificar gravidade da lesão: Grau I (estiramento ligamentar leve), Grau II (ruptura parcial), Grau III (ruptura completa)
  - Sinais de alerta: deformidade óssea, impotência funcional completa, alteração neurovascular, suspeita de fratura ou luxação
  - Entorses grau III em atletas de alto rendimento: considerar avaliação ortopédica para possível tratamento cirúrgico
  - Solicitar RNM eletiva em entorses graves para excluir lesões condrais que necessitem tratamento específico

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- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em glúteo médio`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos`
  - **Indicações:**
    - Analgesia para dor leve a moderada em entorses e contusões
  - **Apresentações:**
    - Dipirona 1g/2mL (ampola)
    - Paracetamol 1g/100mL (frasco)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida EV, reações alérgicas raras
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, evitar em hepatopatia grave
    - Evitar uso concomitante de múltiplos analgésicos da mesma classe

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo médio`
    - `Tenoxicam 40mg/frasco – 01 frasco (40mg) + 02mL AD, EV lento`
    - `Cetoprofeno 100mg/frasco – 01 frasco + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Cetorolaco 30mg/mL – 1mL (30mg), IM/EV de 6/6h (máximo 5 dias)`
  - **Indicações:**
    - Anti-inflamação e analgesia para entorses grau I, II e III
    - Contusões com processo inflamatório significativo
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco 75mg/3mL (ampola)
    - Tenoxicam 20mg ou 40mg (frasco)
    - Cetoprofeno 100mg (frasco)
    - Cetorolaco 30mg/mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr <30), sangramento ativo, alergia a AINEs
    - Usar com cautela em idosos, hipertensos e cardiopatas
    - Associar protetor gástrico se uso por mais de 5 dias
    - Evitar em gestantes (especialmente 3º trimestre)
    - Dose máxima de Cetorolaco: 120mg/dia por até 5 dias
    - Monitorar função renal em uso prolongado

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- **OPIOIDE (se dor moderada a intensa refratária)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos`
    - `Tramadol 50mg/mL – 01 a 02mL (50-100mg), IM em glúteo médio`
  - **Alternativas:**
    - `Morfina 10mg/mL – 1mL (10mg) + 9mL SF0,9%, administrar 3mL (3mg) EV lento, titular conforme resposta`
  - **Indicações:**
    - Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns e AINEs
    - Entorses grau III com dor intensa
    - Contusões extensas com dor refratária
  - **Apresentações:**
    - Tramadol 50mg/mL (ampola 1mL ou 2mL)
    - Morfina 10mg/mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicação: insuficiência respiratória grave, uso de IMAO
    - Tramadol: risco de náuseas (associar antiemético se necessário), convulsões em predispostos
    - Morfina: monitorar saturação e frequência respiratória, risco de depressão respiratória
    - Titular dose conforme resposta analgésica
    - Prescrever antiemético profilático (bromoprida ou ondansetrona)
    - Orientar sobre risco de sonolência, não dirigir após uso

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- **ANTIEMÉTICO (se necessário)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas associadas ao uso de opioides
    - Profilaxia de náuseas quando prescrever tramadol ou morfina
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida 10mg/2mL (ampola)
    - Ondansetrona 4mg/2mL ou 8mg/4mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: evitar em <18 anos, pode causar sintomas extrapiramidais
    - Ondansetrona: usar com cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)

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- **CORTICOSTEROIDE (considerar em edema importante)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL AD, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 500mg – 01 frasco + 04mL AD, EV`
  - **Indicações:**
    - Entorses grau II-III com edema importante
    - Contusões extensas com edema significativo
    - Considerar apenas se edema intenso e limitante
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona 4mg/mL (ampola 2,5mL)
    - Hidrocortisona 500mg (frasco)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicação: infecção ativa não tratada, alergia
    - Usar dose única ou cursos curtos (máximo 3-5 dias)
    - Evitar uso rotineiro, reservar para casos selecionados
    - Monitorar glicemia em diabéticos
    - Aumenta risco de infecção se uso prolongado

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 a 7 dias (após as refeições)`
  - **Indicações:** Anti-inflamação e analgesia para entorses e contusões
  - **Apresentações:** Comprimidos de 300mg, 400mg ou 600mg
  - **Posologia:** 600mg de 8/8h por 5-7 dias (dose máxima 2.400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após as refeições
    - Associar protetor gástrico (omeprazol) por 5 dias
    - Evitar em histórico de úlcera péptica, insuficiência renal ou cardíaca
    - Suspender se sinais de sangramento gastrointestinal
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias`
    - `Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (máximo 15 dias)`
    - `Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias`

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- **ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgesia de resgate para dor leve a moderada
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg ou 1g
  - **Posologia:** 500-1.000mg de 6/6h se necessário (dose máxima 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Não usar regularmente, apenas se dor
    - Evitar em alérgicos a pirazolonas
    - Risco raro de reações alérgicas graves
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`

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- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 5 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
  - **Apresentações:** Cápsulas de 20mg ou 40mg
  - **Posologia:** 20mg em jejum pela manhã durante todo período de uso do AINE
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 minutos antes do café da manhã
    - Pode usar durante todo período de uso do anti-inflamatório
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum`
    - `Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

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- **OPIOIDE (apenas se dor intensa não controlada - receita especial)**
  - **Prescrição:** `Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 3 dias`
  - **Indicações:** Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns
  - **Apresentações:** Comprimidos de 50mg ou 100mg
  - **Posologia:** 50-100mg de 6/6h a 8/8h se necessário (dose máxima 400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Receita de controle especial obrigatória
    - Pode causar náuseas, tontura, sonolência
    - Não dirigir durante uso
    - Usar pelo menor tempo possível (máximo 3-5 dias)
    - Risco de dependência se uso prolongado
    - Associar antiemético se náuseas
  - **Alternativa(s):**
    - `Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa`
    - `Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar IMEDIATAMENTE se:** Dor súbita intensa com deformidade, perda de sensibilidade ou movimento, extremidade fria ou pálida, febre persistente, piora progressiva apesar do tratamento
  - **Protocolo PRICE domiciliar (primeiras 48-72h):**
    - **P**roteção: evitar apoio e movimentos que causem dor
    - **R**epouso relativo: manter membro em repouso, mas sem imobilização completa prolongada
    - **I**ce/Gelo: aplicar gelo local por 20 minutos, 4-5x/dia (proteger pele com toalha)
    - **C**ompressão: usar bandagem elástica ou órtese para reduzir edema
    - **E**levação: manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível
  - **Imobilização:** Se prescrita órtese/tala, usar conforme orientado, removendo apenas para higiene (se autorizado)
  - **Carga e mobilização:** Iniciar apoio progressivo conforme tolerância da dor, geralmente após 48-72h em lesões leves
  - **Crioterapia:** Aplicar gelo 5x/dia por 20 minutos nas primeiras 48-72h, depois conforme necessidade
  - **Medicações:** Tomar anti-inflamatórios sempre após refeições, pelo período prescrito mesmo se melhora da dor
  - **Tempo de recuperação esperado:** 
    - Grau I: 1-2 semanas
    - Grau II: 3-6 semanas  
    - Grau III: 6-12 semanas (avaliar necessidade de cirurgia)
  - **Fisioterapia:** Após melhora do quadro agudo (geralmente 1-2 semanas), iniciar fisioterapia para ganho de amplitude de movimento, propriocepção, alongamento e fortalecimento muscular
  - **Retorno ao esporte:** Somente após recuperação completa, com liberação médica e/ou fisioterapêutica
  - **Sinais de boa evolução:** Redução progressiva do edema, diminuição da dor, retorno gradual da função
  - **Seguimento:** Retornar em ❓ dias para reavaliação ou antes se piora dos sintomas
  - **Afastamento:** Repouso de atividades laborais/esportivas por ❓ dias, conforme intensidade da lesão

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#### 🔎 **CID-10:**
- **S93.4**: Entorse e distensão do tornozelo
- **S83.4**: Entorse envolvendo ligamento colateral do joelho
- **S63.5**: Entorse e distensão do punho
- **S80.0**: Contusão do joelho
- **S90.0**: Contusão do tornozelo