Trombose Venosa Profunda (TVP)

Guia completo para manejo de TVP no PS: anticoagulação, analgesia, estratificação de risco pelo Escore de Wells, prescrições práticas para emergência e alta domiciliar com orientações objetivas.

Paciente típico: Adulto ou idoso, previamente hígido, com edema unilateral de membro inferior, dor em panturrilha, com ou sem fatores de risco (cirurgia recente, imobilização, neoplasia, viagem prolongada).

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere dor em panturrilha/coxa há ❓ dias, com piora progressiva, 
associada a edema unilateral de membro inferior esquerdo/direito.
Refere que o membro está mais "inchado" e "pesado" que o contralateral.
Nega trauma local. Nega dispneia ou dor torácica.

Fatores de risco presentes:
- Cirurgia há menos de 4 semanas
- Imobilização prolongada (> 3 dias no leito)
- Viagem prolongada (> 6 horas) há ❓ dias
- Neoplasia ativa
- Gestação ou puerpério
- Uso de anticoncepcional hormonal
- História prévia de TEV
- Trombofilia conhecida

Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico.

Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos 
(exceto no membro afetado, se TVP proximal extensa).

Respiratório: MV+ universalmente, sem RA. 

Membros inferiores:
- MIE/MID: Edema +++/4+ em panturrilha/coxa, com empastamento muscular.
- Sinal de Homans presente (dor à dorsiflexão do pé).
- Empastamento de panturrilha presente.
- Diferença de circunferência > 3 cm em relação ao membro contralateral.
- Veias superficiais colaterais discretas/evidentes.
- Ausência de sinais flogísticos (sem eritema ou calor local intenso).
- Sem alterações tróficas.

# HD
- Trombose Venosa Profunda em Membro Inferior Esquerdo/Direito (alta probabilidade 
  pelo Escore de Wells: ❓ pontos)

# Conduta
- Analgesia com Dipirona EV
- Anti-inflamatório: Diclofenaco IM
- Iniciar anticoagulação plena com Enoxaparina SC
- Solicitar: Hemograma, coagulograma (TP/INR, PTTa), ureia, creatinina, D-dímero
- Solicitar USG doppler venoso de membro inferior com urgência
- Repouso relativo, elevação do membro
- Reavaliação em ❓ horas ou conforme resultado de exames
- Alta após confirmação diagnóstica e estabilização, com anticoagulação domiciliar
- Retorno ambulatorial em 7 dias para seguimento
- Afastamento de ❓ dias (conforme atividade laboral)

# ANTICOAGULAÇÃO (APÓS EXCLUSÃO DE CONTRAINDICAÇÕES)
01. Enoxaparina 60mg/0,6mL – Aplicar 01 seringa SC em região periumbilical, agora

# ANALGESIA
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 min

# ANTI-INFLAMATÓRIO
03. Diclofenaco Sódico 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em deltoide ou glúteo

# SE DOR INTENSA OU REFRATÁRIA
04. Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento

# PROTEÇÃO GÁSTRICA (se uso de AINE)
05. Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15 min

01. Enoxaparina 60mg ––––––––––– 14 seringas
Aplicar 01 seringa, SC em região periumbilical, de 12/12h, por 14 dias
(Dose: 1mg/kg/dose - ajustar conforme peso do paciente)

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor

03. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 7 dias

04. Omeprazol 20mg ––––––––––– 14 cápsulas
Tomar 01 cápsula, VO, 30 min antes do café, por 14 dias

01. Varfarina Sódica 5mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia
Iniciar junto com Enoxaparina. Coletar INR em 3 dias.
Suspender Enoxaparina quando INR entre 2-3 por 2 dias consecutivos.
Manter INR entre 2,0 e 3,0 durante todo tratamento.
Retornar para ajuste de dose conforme resultado de INR.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliação inicial: Estabilidade hemodinâmica, sinais vitais, saturação de O2
  • Estratificação de risco: Aplicar Escore de Wells para TVP (ver tabela abaixo)
  • Suspeita diagnóstica alta (Wells ≥ 3): Iniciar anticoagulação ANTES da confirmação por imagem, se não houver contraindicações
  • Solicitar exames: Hemograma, coagulograma (TP/INR, PTTa), função renal (ureia/creatinina), D-dímero, USG doppler venoso de MMII
  • D-dímero: Útil para EXCLUIR TVP em pacientes com baixa/moderada probabilidade (Wells 0-2). Se D-dímero negativo + Wells baixo = TVP improvável
  • Exame de imagem: USG doppler com compressão venosa é PADRÃO-OURO para diagnóstico
  • Sinais de alarme (indicam TEP): Dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia, hipoxemia, síncope
  • Contraindicações à anticoagulação: Sangramento ativo, AVC hemorrágico recente (< 3 meses), cirurgia de SNC/ocular/raquiana recente, trauma grave, plaquetopenia < 50.000, coagulopatia grave

📊 ESCORE DE WELLS PARA TVP

Interpretação:

• 0 pontos: Baixa probabilidade (5%)
• 1-2 pontos: Moderada probabilidade (17%)
• ≥ 3 pontos: Alta probabilidade (53%)

• ANTICOAGULANTE - HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR
  • Prescrição prática:
    • Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – Aplicar 01 seringa SC em região periumbilical, agora e de 12/12h
    • Dose padrão: 1mg/kg SC 12/12h (dose máxima: 100mg por aplicação)
    • Exemplo: Paciente 70kg = 70mg SC 12/12h (usar 2 seringas de 40mg ou 1 de 60mg + 1 de 10mg)
  • Alternativas:
    • Enoxaparina 1mg/kg SC 24/24h (pode ser usado em algumas situações)
    • Heparina Não Fracionada (HNF): Bólus 80UI/kg EV + infusão contínua 18UI/kg/h em BIC
  • Indicações:
    • Tratamento inicial de TVP confirmada ou com alta suspeita clínica (Wells ≥ 3)
    • Profilaxia de extensão do trombo e TEP
  • Apresentações:
    • Enoxaparina: seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
    • HNF: ampolas 5.000UI/mL (5mL = 25.000UI)
  • Via(s): 💉 SC (Enoxaparina) | 💉 EV (HNF)
  • Cuidados:
    • Contraindicações: Sangramento ativo, plaquetopenia < 50.000, alergia à heparina
    • Ajuste de dose para idosos > 75 anos: 0,75mg/kg SC 12/12h
    • Ajuste para IRC (ClCr < 30 mL/min): 1mg/kg SC 24/24h
    • Obesidade (> 150kg): Considerar dosagem de anti-Xa para ajuste
    • Gestantes: Enoxaparina é segura, preferir sobre varfarina
    • Monitorização: Não é necessária na maioria dos casos (exceto IRC grave, obesidade, gestação)
    • HNF: Requer monitorização com PTTa a cada 6h (alvo: 60-80 seg ou 1,5-2,5x o controle)
    • Risco de plaquetopenia induzida por heparina (verificar plaquetas em 3-5 dias)
    • Aplicar em região periumbilical, alternar locais de aplicação
    • Não massagear o local após aplicação

• ANTICOAGULANTE ORAL - ANTAGONISTA DA VITAMINA K
  • Prescrição: Varfarina Sódica 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia
  • Indicações:
    • Anticoagulação oral para tratamento prolongado de TVP
    • Iniciar no mesmo dia da Enoxaparina (não substituir de imediato)
  • Apresentações: Comprimidos 5mg
  • Posologia:
    • Dose inicial: 5mg VO 1x/dia em jejum
    • Ajustar dose para manter INR entre 2,0-3,0
    • Coletar INR após 3 dias, depois 2x/semana até estabilização
    • Suspender Enoxaparina após INR 2-3 por 2 dias consecutivos
  • Cuidados:
    • Início do efeito: 48-72 horas (por isso manter Enoxaparina)
    • Monitorização: INR obrigatório (alvo 2-3)
    • Interações medicamentosas: Inúmeras (antibióticos, AINEs, antifúngicos, etc)
    • Dieta: Evitar grandes variações na ingesta de vitamina K (vegetais verde-escuros)
    • Contraindicações: Gestação (teratogênico), alto risco de sangramento, dificuldade de seguimento
    • Antídoto: Vitamina K EV/VO para reversão
  • Alternativa(s):
    • Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg VO 1x/dia (não requer INR)
    • Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg VO 12/12h (não requer INR)
    • Dabigatrana 150mg VO 12/12h (iniciar após 5-7 dias de Enoxaparina)

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 min
    • Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo em deltoide
  • Alternativas:
    • Paracetamol 1g (10mL) – 01 frasco + 90mL de SF0,9%, EV em 15 min, de 6/6h
    • Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (se dor moderada/intensa)
  • Indicações:
    • Dor associada à TVP (empastamento, edema, inflamação)
  • Apresentações:
    • Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL
    • Paracetamol: frascos 1g/10mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Dipirona: risco de hipotensão (infundir lentamente)
    • Dose máxima de Dipirona: 6g/dia
    • Dose máxima de Paracetamol: 4g/dia
    • Tramadol: náuseas, sedação (associar antiemético se necessário)

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
  • Prescrição prática:
    • Diclofenaco Sódico 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em deltoide ou glúteo
    • Cetoprofeno 100mg – 01 frasco + 100mL de SF0,9%, EV em 30 min
  • Alternativas:
    • Tenoxicam 40mg – 01 frasco, IM profundo ou EV lento
  • Indicações:
    • Componente inflamatório da TVP (edema, empastamento)
    • Analgesia adicional
  • Apresentações:
    • Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
    • Cetoprofeno: ampolas 100mg
    • Tenoxicam: ampolas 40mg
  • Via(s): 💉 IM | 💉 EV
  • Cuidados:
    • Contraindicações: Insuficiência renal grave, úlcera péptica ativa, alergia a AINEs
    • CUIDADO: AINEs aumentam risco de sangramento (usar com cautela com anticoagulantes)
    • Avaliar função renal antes (pode piorar função renal)
    • Sempre associar protetor gástrico
    • Usar por tempo limitado (5-7 dias)
    • Diclofenaco IM: doloroso, aplicar em músculo glúteo profundo

• PROTETOR GÁSTRICO
  • Prescrição prática:
    • Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15 min
    • Ranitidina 50mg/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL de SF0,9%, EV lento
  • Indicações:
    • Proteção gástrica quando usar AINEs com anticoagulantes
  • Apresentações:
    • Omeprazol: frascos 40mg
    • Ranitidina: ampolas 50mg/5mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Omeprazol: reconstituir com água destilada, infundir em 15-30 min
    • Evitar infusão rápida (flebite)

• ANTIEMÉTICO (se necessário)
  • Prescrição prática:
    • Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL de SF0,9%, EV lento
    • Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo
  • Alternativas:
    • Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento
  • Indicações:
    • Náuseas associadas a analgésicos opioides ou ao quadro álgico intenso
  • Apresentações:
    • Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    • Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    • Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Metoclopramida/Bromoprida: evitar em parkinsonianos (sintomas extrapiramidais)
    • Ondansetrona: preferível, menos efeitos colaterais

🏠 PARA CASA

• ANTICOAGULANTE - HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR
  • Prescrição: Enoxaparina 60mg (ou dose ajustada pelo peso: 1mg/kg) – Aplicar 01 seringa, SC em região periumbilical, de 12/12h, por 14 dias ou até INR 2-3 por 2 dias (se usar Varfarina)
  • Indicações: Tratamento inicial da TVP até atingir anticoagulação oral adequada
  • Apresentações: Seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
  • Posologia:
    • 1mg/kg SC 12/12h
    • Paciente 60kg = 60mg SC 12/12h
    • Paciente 80kg = 80mg SC 12/12h
    • Paciente 90kg = 90mg SC 12/12h (usar 60mg + 30mg ou ajustar)
  • Cuidados:
    • Ensinar técnica de aplicação subcutânea ao paciente/familiar
    • Aplicar em região periumbilical, alternar lados
    • Não massagear após aplicação
    • Guardar seringas em geladeira
    • Monitorar sinais de sangramento (fezes escuras, hematomas, sangramento gengival)
    • Retorno em 3-7 dias para reavaliação
    • Se idoso > 75 anos: 0,75mg/kg 12/12h
    • Se IRC ClCr < 30: 1mg/kg 24/24h
  • Alternativa(s):
    • Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg 1x/dia (monoterapia, sem Enoxaparina)
    • Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg 12/12h (monoterapia, sem Enoxaparina)

• ANTICOAGULANTE ORAL
  • Prescrição: Varfarina Sódica 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia. Iniciar junto com Enoxaparina. Ajustar dose conforme INR (alvo 2-3). Suspender Enoxaparina quando INR 2-3 por 2 dias.
  • Indicações: Anticoagulação oral para tratamento prolongado (mínimo 3 meses)
  • Apresentações: Comprimidos 5mg (pode ser fracionado em 2,5mg)
  • Posologia:
    • Iniciar 5mg/dia, coletar INR em 3 dias
    • Ajustar dose para manter INR 2-3
    • Coletar INR 2x/semana até estabilizar, depois mensalmente
  • Cuidados:
    • Duração do tratamento:
      • TVP provocada (cirurgia, trauma, imobilização temporária): 3 meses
      • TVP não provocada: 3-6 meses ou indefinido (avaliar risco/benefício)
      • TVP + neoplasia ativa: anticoagulação indefinida (preferir HBPM)
      • TVP recorrente: anticoagulação indefinida
    • Monitorização: INR obrigatório, alvo 2-3
    • Interações: Evitar álcool, antibióticos (ajustar dose), AINEs
    • Dieta: Manter dieta equilibrada, evitar grandes oscilações de vegetais verde-escuros
    • Sinais de sangramento: Orientar procurar PS se fezes escuras, sangramento prolongado, hematomas extensos
    • Gestação: CONTRAINDICADO (teratogênico), trocar por HBPM
  • Alternativa(s):
    • Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg 1x/dia (vantagem: sem necessidade de INR)
    • Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg 12/12h (vantagem: sem necessidade de INR, menor risco de sangramento)
    • Edoxabana 60mg VO 1x/dia (após 5 dias de HBPM)
    • Dabigatrana 150mg VO 12/12h (após 5 dias de HBPM)

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor
  • Indicações: Dor leve a moderada associada à TVP
  • Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL (1 gota = 25mg)
  • Posologia:
    • 500mg-1g VO 6/6h se necessário
    • Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
  • Cuidados:
    • Tomar com água, pode ser com alimentos
    • Se dor intensa e não melhorar, retornar ao PS
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg VO 6/6h (máximo 3g/dia)

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
  • Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5-7 dias
  • Indicações: Redução da inflamação e edema associados à TVP
  • Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 600mg
  • Posologia: 600mg VO 8/8h por 5-7 dias
  • Cuidados:
    • CUIDADO: Aumenta risco de sangramento com anticoagulantes, usar com cautela
    • Tomar sempre após alimentação
    • Suspender se dor epigástrica, fezes escuras
    • Não usar por mais de 7 dias sem reavaliação
    • Evitar em IRC, idosos, hipertensos descompensados
  • Alternativa(s):
    • Diclofenaco 50mg VO 8/8h após alimentação
    • Nimesulida 100mg VO 12/12h após alimentação

• PROTETOR GÁSTRICO
  • Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, 30 min antes do café da manhã, por 7-14 dias
  • Indicações: Proteção gástrica pelo uso concomitante de AINE + anticoagulante
  • Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg
  • Posologia: 20mg VO 1x/dia em jejum, 30 min antes do café
  • Cuidados:
    • Tomar em jejum para melhor absorção
    • Pode causar cefaleia leve

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente

  ⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE ao Pronto-Socorro se apresentar:

  • Falta de ar súbita ou dificuldade para respirar
  • Dor no peito, especialmente ao respirar fundo
  • Tosse com sangue
  • Sangramento importante (nasal, gengival, urinário, intestinal)
  • Fezes muito escuras ou com sangue
  • Hematomas grandes ou espontâneos
  • Tontura intensa ou desmaio
  • Piora importante do edema ou dor no membro
  • Palidez, frialdade ou dormência súbita do membro

  Recuperação esperada:

  • Melhora da dor e edema em 3-7 dias
  • Resolução completa do edema em 2-4 semanas
  • Tratamento com anticoagulante por mínimo 3 meses (ou conforme orientação do especialista)

  Restrições de atividade:

  • Repouso relativo nas primeiras 24-48h
  • Elevar o membro afetado quando em repouso (acima do nível do coração)
  • Evitar ficar muito tempo em pé parado
  • Caminhar é PERMITIDO e RECOMENDADO após 48h (melhora circulação)
  • Retornar às atividades habituais gradualmente conforme tolerância
  • Evitar viagens longas (> 4h) no primeiro mês
  • Se viagem necessária: levantar e caminhar a cada 1-2h, usar meias elásticas

  Uso de meias elásticas:

  • Considerar uso de meia elástica de compressão graduada (30-40 mmHg)
  • Iniciar após 1 mês do episódio agudo
  • Usar durante o dia, por 6 meses a 2 anos (previne síndrome pós-trombótica)
  • Meia deve ser ajustada ao tamanho do membro

  Cuidados com anticoagulante:

  • Usar Enoxaparina até completar INR entre 2-3 por 2 dias seguidos
  • Coletar INR conforme agendado (NÃO faltar)
  • NUNCA interromper anticoagulante sem orientação médica
  • Evitar quedas e traumas (risco de sangramento)
  • Informar dentista/médicos sobre uso de anticoagulante antes de procedimentos
  • Evitar esportes de contato ou com risco de trauma
  • Dieta com Varfarina: manter consumo estável de vegetais verde-escuros (não evitar, apenas não variar muito)

  Seguimento obrigatório:

  • Retorno em 3-7 dias para avaliação clínica
  • Retorno em 3 dias para coleta de INR (se usando Varfarina)
  • Seguimento com hematologista ou cirurgião vascular em 15-30 dias
  • Investigação de fatores de risco / trombofilias será realizada ambulatorialmente

  Modificações de estilo de vida:

  • Manter peso saudável
  • Evitar imobilização prolongada (se viagem/trabalho sedentário: levantar a cada 2h)
  • Manter hidratação adequada
  • Se uso de anticoncepcional hormonal: SUSPENDER e usar método alternativo
  • Tabagismo: cessar (piora risco trombótico)

🔎 CID-10:

• I80.1: Flebite e tromboflebite da veia femoral
• I80.2: Flebite e tromboflebite de outros vasos profundos dos membros inferiores
• I80.3: Flebite e tromboflebite dos membros inferiores, não especificada
• I82.4: Embolia e trombose venosa de veias profundas não especificadas dos membros inferiores
• I82.9: Embolia e trombose venosa de veia não especificada