# Trombose Venosa Profunda (TVP)

Guia completo para manejo de TVP no PS: anticoagulação, analgesia, estratificação de risco pelo Escore de Wells, prescrições práticas para emergência e alta domiciliar com orientações objetivas.

**Paciente típico:** Adulto ou idoso, previamente hígido, com edema unilateral de membro inferior, dor em panturrilha, com ou sem fatores de risco (cirurgia recente, imobilização, neoplasia, viagem prolongada).

 

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor em panturrilha/coxa há ❓ dias, com piora progressiva, 
associada a edema unilateral de membro inferior esquerdo/direito.
Refere que o membro está mais "inchado" e "pesado" que o contralateral.
Nega trauma local. Nega dispneia ou dor torácica.

Fatores de risco presentes:
- Cirurgia há menos de 4 semanas
- Imobilização prolongada (> 3 dias no leito)
- Viagem prolongada (> 6 horas) há ❓ dias
- Neoplasia ativa
- Gestação ou puerpério
- Uso de anticoncepcional hormonal
- História prévia de TEV
- Trombofilia conhecida

Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico.

Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos 
(exceto no membro afetado, se TVP proximal extensa).

Respiratório: MV+ universalmente, sem RA. 

Membros inferiores:
- MIE/MID: Edema +++/4+ em panturrilha/coxa, com empastamento muscular.
- Sinal de Homans presente (dor à dorsiflexão do pé).
- Empastamento de panturrilha presente.
- Diferença de circunferência > 3 cm em relação ao membro contralateral.
- Veias superficiais colaterais discretas/evidentes.
- Ausência de sinais flogísticos (sem eritema ou calor local intenso).
- Sem alterações tróficas.

# HD
- Trombose Venosa Profunda em Membro Inferior Esquerdo/Direito (alta probabilidade 
  pelo Escore de Wells: ❓ pontos)

# Conduta
- Analgesia com Dipirona EV
- Anti-inflamatório: Diclofenaco IM
- Iniciar anticoagulação plena com Enoxaparina SC
- Solicitar: Hemograma, coagulograma (TP/INR, PTTa), ureia, creatinina, D-dímero
- Solicitar USG doppler venoso de membro inferior com urgência
- Repouso relativo, elevação do membro
- Reavaliação em ❓ horas ou conforme resultado de exames
- Alta após confirmação diagnóstica e estabilização, com anticoagulação domiciliar
- Retorno ambulatorial em 7 dias para seguimento
- Afastamento de ❓ dias (conforme atividade laboral)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# ANTICOAGULAÇÃO (APÓS EXCLUSÃO DE CONTRAINDICAÇÕES)
01. Enoxaparina 60mg/0,6mL – Aplicar 01 seringa SC em região periumbilical, agora

# ANALGESIA
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 min

# ANTI-INFLAMATÓRIO
03. Diclofenaco Sódico 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em deltoide ou glúteo

# SE DOR INTENSA OU REFRATÁRIA
04. Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento

# PROTEÇÃO GÁSTRICA (se uso de AINE)
05. Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15 min
```

##### Para casa:

```
01. Enoxaparina 60mg ––––––––––– 14 seringas
Aplicar 01 seringa, SC em região periumbilical, de 12/12h, por 14 dias
(Dose: 1mg/kg/dose - ajustar conforme peso do paciente)

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor

03. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 7 dias

04. Omeprazol 20mg ––––––––––– 14 cápsulas
Tomar 01 cápsula, VO, 30 min antes do café, por 14 dias
```

##### Para casa (receituário especial):

```
01. Varfarina Sódica 5mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia
Iniciar junto com Enoxaparina. Coletar INR em 3 dias.
Suspender Enoxaparina quando INR entre 2-3 por 2 dias consecutivos.
Manter INR entre 2,0 e 3,0 durante todo tratamento.
Retornar para ajuste de dose conforme resultado de INR.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação inicial:** Estabilidade hemodinâmica, sinais vitais, saturação de O2
  - **Estratificação de risco:** Aplicar Escore de Wells para TVP (ver tabela abaixo)
  - **Suspeita diagnóstica alta (Wells ≥ 3):** Iniciar anticoagulação ANTES da confirmação por imagem, se não houver contraindicações
  - **Solicitar exames:** Hemograma, coagulograma (TP/INR, PTTa), função renal (ureia/creatinina), D-dímero, USG doppler venoso de MMII
  - **D-dímero:** Útil para EXCLUIR TVP em pacientes com baixa/moderada probabilidade (Wells 0-2). Se D-dímero negativo + Wells baixo = TVP improvável
  - **Exame de imagem:** USG doppler com compressão venosa é PADRÃO-OURO para diagnóstico
  - **Sinais de alarme (indicam TEP):** Dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia, hipoxemia, síncope
  - **Contraindicações à anticoagulação:** Sangramento ativo, AVC hemorrágico recente (< 3 meses), cirurgia de SNC/ocular/raquiana recente, trauma grave, plaquetopenia < 50.000, coagulopatia grave

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**📊 ESCORE DE WELLS PARA TVP**

| Critério | Pontos |
|----------|--------|
| Neoplasia ativa | +1 |
| Paresia ou imobilização de extremidades | +1 |
| Restrito ao leito > 3 dias OU grande cirurgia < 4 semanas | +1 |
| Palpação dolorosa em trajeto venoso profundo | +1 |
| Edema de todo membro inferior | +1 |
| Assimetria de panturrilha > 3 cm (10 cm abaixo da tuberosidade tibial) | +1 |
| Edema depressível no membro sintomático | +1 |
| Veias superficiais colaterais não varicosas | +1 |
| TVP prévia documentada | +1 |
| Diagnóstico alternativo mais provável que TVP | -2 |

**Interpretação:**
- **0 pontos:** Baixa probabilidade (5%)
- **1-2 pontos:** Moderada probabilidade (17%)
- **≥ 3 pontos:** Alta probabilidade (53%)

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- **ANTICOAGULANTE - HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR**
  - **Prescrição prática:**
    - `Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – Aplicar 01 seringa SC em região periumbilical, agora e de 12/12h`
    - **Dose padrão:** 1mg/kg SC 12/12h (dose máxima: 100mg por aplicação)
    - **Exemplo:** Paciente 70kg = 70mg SC 12/12h (usar 2 seringas de 40mg ou 1 de 60mg + 1 de 10mg)
  - **Alternativas:**
    - `Enoxaparina 1mg/kg SC 24/24h` (pode ser usado em algumas situações)
    - `Heparina Não Fracionada (HNF): Bólus 80UI/kg EV + infusão contínua 18UI/kg/h em BIC`
  - **Indicações:**
    - Tratamento inicial de TVP confirmada ou com alta suspeita clínica (Wells ≥ 3)
    - Profilaxia de extensão do trombo e TEP
  - **Apresentações:**
    - Enoxaparina: seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
    - HNF: ampolas 5.000UI/mL (5mL = 25.000UI)
  - **Via(s):** 💉 SC (Enoxaparina) | 💉 EV (HNF)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** Sangramento ativo, plaquetopenia < 50.000, alergia à heparina
    - **Ajuste de dose para idosos > 75 anos:** 0,75mg/kg SC 12/12h
    - **Ajuste para IRC (ClCr < 30 mL/min):** 1mg/kg SC 24/24h
    - **Obesidade (> 150kg):** Considerar dosagem de anti-Xa para ajuste
    - **Gestantes:** Enoxaparina é segura, preferir sobre varfarina
    - **Monitorização:** Não é necessária na maioria dos casos (exceto IRC grave, obesidade, gestação)
    - **HNF:** Requer monitorização com PTTa a cada 6h (alvo: 60-80 seg ou 1,5-2,5x o controle)
    - Risco de plaquetopenia induzida por heparina (verificar plaquetas em 3-5 dias)
    - Aplicar em região periumbilical, alternar locais de aplicação
    - Não massagear o local após aplicação

&nbsp;

- **ANTICOAGULANTE ORAL - ANTAGONISTA DA VITAMINA K**
  - **Prescrição:** `Varfarina Sódica 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia`
  - **Indicações:** 
    - Anticoagulação oral para tratamento prolongado de TVP
    - Iniciar no mesmo dia da Enoxaparina (não substituir de imediato)
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg
  - **Posologia:** 
    - Dose inicial: 5mg VO 1x/dia em jejum
    - Ajustar dose para manter INR entre 2,0-3,0
    - Coletar INR após 3 dias, depois 2x/semana até estabilização
    - Suspender Enoxaparina após INR 2-3 por 2 dias consecutivos
  - **Cuidados:**
    - **Início do efeito:** 48-72 horas (por isso manter Enoxaparina)
    - **Monitorização:** INR obrigatório (alvo 2-3)
    - **Interações medicamentosas:** Inúmeras (antibióticos, AINEs, antifúngicos, etc)
    - **Dieta:** Evitar grandes variações na ingesta de vitamina K (vegetais verde-escuros)
    - **Contraindicações:** Gestação (teratogênico), alto risco de sangramento, dificuldade de seguimento
    - **Antídoto:** Vitamina K EV/VO para reversão
  - **Alternativa(s):**
    - `Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg VO 1x/dia` (não requer INR)
    - `Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg VO 12/12h` (não requer INR)
    - `Dabigatrana 150mg VO 12/12h` (iniciar após 5-7 dias de Enoxaparina)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 min`
    - `Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo em deltoide`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g (10mL) – 01 frasco + 90mL de SF0,9%, EV em 15 min, de 6/6h`
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento` (se dor moderada/intensa)
  - **Indicações:**
    - Dor associada à TVP (empastamento, edema, inflamação)
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL
    - Paracetamol: frascos 1g/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão (infundir lentamente)
    - Dose máxima de Dipirona: 6g/dia
    - Dose máxima de Paracetamol: 4g/dia
    - Tramadol: náuseas, sedação (associar antiemético se necessário)

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco Sódico 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em deltoide ou glúteo`
    - `Cetoprofeno 100mg – 01 frasco + 100mL de SF0,9%, EV em 30 min`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – 01 frasco, IM profundo ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Componente inflamatório da TVP (edema, empastamento)
    - Analgesia adicional
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
    - Cetoprofeno: ampolas 100mg
    - Tenoxicam: ampolas 40mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** Insuficiência renal grave, úlcera péptica ativa, alergia a AINEs
    - **CUIDADO:** AINEs aumentam risco de sangramento (usar com cautela com anticoagulantes)
    - Avaliar função renal antes (pode piorar função renal)
    - Sempre associar protetor gástrico
    - Usar por tempo limitado (5-7 dias)
    - Diclofenaco IM: doloroso, aplicar em músculo glúteo profundo

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15 min`
    - `Ranitidina 50mg/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL de SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica quando usar AINEs com anticoagulantes
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: frascos 40mg
    - Ranitidina: ampolas 50mg/5mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Omeprazol: reconstituir com água destilada, infundir em 15-30 min
    - Evitar infusão rápida (flebite)

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO** (se necessário)
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL de SF0,9%, EV lento`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas associadas a analgésicos opioides ou ao quadro álgico intenso
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Metoclopramida/Bromoprida: evitar em parkinsonianos (sintomas extrapiramidais)
    - Ondansetrona: preferível, menos efeitos colaterais

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTICOAGULANTE - HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR**
  - **Prescrição:** `Enoxaparina 60mg (ou dose ajustada pelo peso: 1mg/kg) – Aplicar 01 seringa, SC em região periumbilical, de 12/12h, por 14 dias ou até INR 2-3 por 2 dias (se usar Varfarina)`
  - **Indicações:** Tratamento inicial da TVP até atingir anticoagulação oral adequada
  - **Apresentações:** Seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
  - **Posologia:** 
    - 1mg/kg SC 12/12h
    - Paciente 60kg = 60mg SC 12/12h
    - Paciente 80kg = 80mg SC 12/12h
    - Paciente 90kg = 90mg SC 12/12h (usar 60mg + 30mg ou ajustar)
  - **Cuidados:**
    - Ensinar técnica de aplicação subcutânea ao paciente/familiar
    - Aplicar em região periumbilical, alternar lados
    - Não massagear após aplicação
    - Guardar seringas em geladeira
    - Monitorar sinais de sangramento (fezes escuras, hematomas, sangramento gengival)
    - Retorno em 3-7 dias para reavaliação
    - Se idoso > 75 anos: 0,75mg/kg 12/12h
    - Se IRC ClCr < 30: 1mg/kg 24/24h
  - **Alternativa(s):**
    - `Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg 1x/dia` (monoterapia, sem Enoxaparina)
    - `Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg 12/12h` (monoterapia, sem Enoxaparina)

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- **ANTICOAGULANTE ORAL**
  - **Prescrição:** `Varfarina Sódica 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia. Iniciar junto com Enoxaparina. Ajustar dose conforme INR (alvo 2-3). Suspender Enoxaparina quando INR 2-3 por 2 dias.`
  - **Indicações:** Anticoagulação oral para tratamento prolongado (mínimo 3 meses)
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg (pode ser fracionado em 2,5mg)
  - **Posologia:**
    - Iniciar 5mg/dia, coletar INR em 3 dias
    - Ajustar dose para manter INR 2-3
    - Coletar INR 2x/semana até estabilizar, depois mensalmente
  - **Cuidados:**
    - **Duração do tratamento:**
      - TVP provocada (cirurgia, trauma, imobilização temporária): 3 meses
      - TVP não provocada: 3-6 meses ou indefinido (avaliar risco/benefício)
      - TVP + neoplasia ativa: anticoagulação indefinida (preferir HBPM)
      - TVP recorrente: anticoagulação indefinida
    - **Monitorização:** INR obrigatório, alvo 2-3
    - **Interações:** Evitar álcool, antibióticos (ajustar dose), AINEs
    - **Dieta:** Manter dieta equilibrada, evitar grandes oscilações de vegetais verde-escuros
    - **Sinais de sangramento:** Orientar procurar PS se fezes escuras, sangramento prolongado, hematomas extensos
    - **Gestação:** CONTRAINDICADO (teratogênico), trocar por HBPM
  - **Alternativa(s):**
    - `Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg 1x/dia` (vantagem: sem necessidade de INR)
    - `Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg 12/12h` (vantagem: sem necessidade de INR, menor risco de sangramento)
    - `Edoxabana 60mg VO 1x/dia` (após 5 dias de HBPM)
    - `Dabigatrana 150mg VO 12/12h` (após 5 dias de HBPM)

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Dor leve a moderada associada à TVP
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL (1 gota = 25mg)
  - **Posologia:** 
    - 500mg-1g VO 6/6h se necessário
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
  - **Cuidados:**
    - Tomar com água, pode ser com alimentos
    - Se dor intensa e não melhorar, retornar ao PS
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg VO 6/6h` (máximo 3g/dia)

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5-7 dias`
  - **Indicações:** Redução da inflamação e edema associados à TVP
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg, 300mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg VO 8/8h por 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - **CUIDADO:** Aumenta risco de sangramento com anticoagulantes, usar com cautela
    - Tomar sempre após alimentação
    - Suspender se dor epigástrica, fezes escuras
    - Não usar por mais de 7 dias sem reavaliação
    - Evitar em IRC, idosos, hipertensos descompensados
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg VO 8/8h após alimentação`
    - `Nimesulida 100mg VO 12/12h após alimentação`

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- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, 30 min antes do café da manhã, por 7-14 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica pelo uso concomitante de AINE + anticoagulante
  - **Apresentações:** Cápsulas 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 20mg VO 1x/dia em jejum, 30 min antes do café
  - **Cuidados:**
    - Tomar em jejum para melhor absorção
    - Pode causar cefaleia leve

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE ao Pronto-Socorro se apresentar:**
  - Falta de ar súbita ou dificuldade para respirar
  - Dor no peito, especialmente ao respirar fundo
  - Tosse com sangue
  - Sangramento importante (nasal, gengival, urinário, intestinal)
  - Fezes muito escuras ou com sangue
  - Hematomas grandes ou espontâneos
  - Tontura intensa ou desmaio
  - Piora importante do edema ou dor no membro
  - Palidez, frialdade ou dormência súbita do membro
  
  **Recuperação esperada:**
  - Melhora da dor e edema em 3-7 dias
  - Resolução completa do edema em 2-4 semanas
  - Tratamento com anticoagulante por **mínimo 3 meses** (ou conforme orientação do especialista)
  
  **Restrições de atividade:**
  - **Repouso relativo** nas primeiras 24-48h
  - Elevar o membro afetado quando em repouso (acima do nível do coração)
  - Evitar ficar muito tempo em pé parado
  - **Caminhar é PERMITIDO e RECOMENDADO** após 48h (melhora circulação)
  - Retornar às atividades habituais gradualmente conforme tolerância
  - Evitar viagens longas (> 4h) no primeiro mês
  - Se viagem necessária: levantar e caminhar a cada 1-2h, usar meias elásticas
  
  **Uso de meias elásticas:**
  - Considerar uso de **meia elástica de compressão graduada** (30-40 mmHg)
  - Iniciar após 1 mês do episódio agudo
  - Usar durante o dia, por 6 meses a 2 anos (previne síndrome pós-trombótica)
  - Meia deve ser ajustada ao tamanho do membro
  
  **Cuidados com anticoagulante:**
  - Usar Enoxaparina até completar **INR entre 2-3 por 2 dias seguidos**
  - Coletar INR conforme agendado (NÃO faltar)
  - **NUNCA interromper** anticoagulante sem orientação médica
  - Evitar quedas e traumas (risco de sangramento)
  - Informar dentista/médicos sobre uso de anticoagulante antes de procedimentos
  - Evitar esportes de contato ou com risco de trauma
  - Dieta com Varfarina: manter consumo estável de vegetais verde-escuros (não evitar, apenas não variar muito)
  
  **Seguimento obrigatório:**
  - **Retorno em 3-7 dias** para avaliação clínica
  - **Retorno em 3 dias** para coleta de INR (se usando Varfarina)
  - Seguimento com hematologista ou cirurgião vascular em 15-30 dias
  - Investigação de fatores de risco / trombofilias será realizada ambulatorialmente
  
  **Modificações de estilo de vida:**
  - Manter peso saudável
  - Evitar imobilização prolongada (se viagem/trabalho sedentário: levantar a cada 2h)
  - Manter hidratação adequada
  - Se uso de anticoncepcional hormonal: **SUSPENDER** e usar método alternativo
  - Tabagismo: cessar (piora risco trombótico)

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#### 🔎 **CID-10:**
- **I80.1**: Flebite e tromboflebite da veia femoral
- **I80.2**: Flebite e tromboflebite de outros vasos profundos dos membros inferiores
- **I80.3**: Flebite e tromboflebite dos membros inferiores, não especificada
- **I82.4**: Embolia e trombose venosa de veias profundas não especificadas dos membros inferiores
- **I82.9**: Embolia e trombose venosa de veia não especificada