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Modelos de Exame Físico

Modelo de Exame físico normal

Geral: Estado geral bom. Normocorado, hidratado, anictérico, acianótico. TEC < 3s.
Neurológico: Conscinente, orientado, vigil. Pupilas isofotorreagentes. Glasgow 15. Sem déficits neurológicos focais. Sem sinais de irritação meníngea.
Cabeça e pescoço: Sem linfonodomegalias palpáveis.
Cavidade oral: Higiene preservada. Oroscopia sem sinais de exsudato.
Pulmonar: MV+ bilateral, SRA.
Cardiovascular: RCR, 2T, BNF, sem sopros. 
Abdominal: RHA presente. Normtimpânico. Traube livre. Abdome flácido. Indolor à palpação superficial ou profunda. Sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Pele: Ausência de lesões por pressão.
MMII: Pulsos periféricos presentes, amplos e simétricos. Sem edemas ou sinais de TVP.

Modelo de evolução de um paciente masculino internado sem novas queixas.médica

Paciente em XX° DIH. Estado geral bom. Evolui clínica e hemodinamicamente estável, normotenso e normocárdico, sem uso de DVA.
Eupneico em ar ambiente, sem sinais de desconforto respiratório, mantendo boa curva de saturação de O2.
Conscinente, orientado, colaborativo. Glasgow 15. Sono regular.
Afebril. Nega queixas ou intercorrências nas últimas 24h.
Apetite preservado. Dieta oral com boa aceitação, mantendo glicemias dentro da meta hospitalar.
Diurese em WC. Evacuações presentes. 
Exame físico
Geral: Estado geral bom. Normocorado, hidratado, anictérico, acianótico. TEC < 3s.
Neurológico: Conscinente, orientado, vigil. Pupilas isofotorreagentes. Glasgow 15. Sem déficits neurológicos focais. Sem sinais de irritação meníngea.
Cabeça e pescoço: Sem linfonodomegalias palpáveis. 
Pulmonar: MV+ bilateral, SRA.
Cardiovascular: RCR, 2T, BNF, sem sopros. 
Abdominal: 

ABD: Abdômen Livre. RHA audíveis, sem sinais de irritação peritoneal. Timpânico,
indolor à palpação superficial e profunda, não palpo massas ou visceromegalias.

NEUROLÓGICO: VIGIL, PUPILAS ISOFOTORREAGENTES (PIFR), SEM DÉFICTS NEUROLÓGICOS FOCAIS. CAVIDADE ORAL: HIGIENE PRESERVADA. ABDOME: PLANO, FLÁCIDO, RHA+, NORMOTIMPÂNICO, INDOLOR À PALPAÇÃO SUPERFICIAL OU PROFUNDA. TRAUBE LIVRE. AUSÊNCIA DE VICEROMEGALIAS OU MASSAS PALPÁVEIS. PELE E EXTREMIDADES: SEM ANORMALIDADES. DISPOSITIVOS: AVP EM MSD

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