Bradiarritmias

BradiarritmiasGuia sãoprático distúrbiospara daatendimento, conduçãoprescrição elétricae cardíacamanejo de bradiarritmias no pronto-socorro, com FCfoco <em 50reconhecimento bpm, podendo apresentarde instabilidade hemodinâmica e necessitarhemodinâmica, tratamento farmacológico oue marcapassoindicações transcutâneo.de marcapasso.

Paciente típico: IdosoIdoso, 65-75 anos, com 65-70 anos, portadorhistória de cardiopatiainsuficiência préviacardíaca ou doença arterial coronariana, em uso de medicamentos cronotrópicoscardiovasculares negativos,(betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, digoxina), apresentando bradicardiatonturas, sintomáticafraqueza, comconfusão sinaismental deou baixosíncope. débitoFC cardíaco.entre 30-45 bpm.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente de ❓ anos, refere tonturas e fraqueza há ❓ dias
Episódio de síncope há ❓ horas
Associado a náuseas e confusão mental
Uso de betabloqueador/digoxina/BCC
Nega dor torácica, dispneia intensa ou palpitações
Nega alergias medicamentosas

# Exame físico
REG, corado, hidratado, sonolento/confuso
AC: RCR 2T, bradicárdico, sem sopros
AP: MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios (ou crepitantes em bases se IC descompensada)
Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor
Extremidades: pulsos periféricos palpáveis, TEC < 3s

# HD
- Bradiarritmia sintomática (com instabilidade hemodinâmica)
- Investigar: intoxicação medicamentosa, distúrbio eletrolítico, isquemia

# Conduta
- Monitorização contínua + ECG 12 derivações urgente
- Acesso venoso calibroso + oxigenioterapia se necessário
- Atropina 0,5mg EV em bolus (repetir a cada 3-5min até 3mg)
- Se refratário: considerar dopamina/adrenalina em BIC ou marcapasso transcutâneo
- Exames: hemograma, função renal, eletrólitos, troponina, digoxinemia
- Cardio/UTI: considerar marcapasso transvenoso se BAV avançado
- Afastamento: ❓ dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • OxigenoterapiaAvaliação seABCD SpO2rápida: <garantir 92%via aérea pérvia, oxigenação adequada (SatO2 > 94%), acesso venoso calibroso
  • Monitorização cardíacacontínua: contínuaECG, ePA, FC, SatO2
  • ECG 12 derivações urgente: identificar tipo de bradiarritmia (bradicardia sinusal, bloqueio SA, BAV 1º grau, BAV 2º grau Mobitz I/II, BAV 3º grau)
  • Avaliação deIdentificar sinais de instabilidade:instabilidade rebaixamentohemodinâmica: hipotensão (PAS < 90 mmHg), alteração do estado mental, síncope, sinais de consciência,choque, hipotensão,dor angina,torácica isquêmica, insuficiência cardíaca aguda
  • Investigar causas reversíveis imediatamente:
    • Medicamentos: betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio (BCC), digoxina, antiarrítmicos (amiodarona), antidepressivos tricíclicos, lítio
    • Distúrbios eletrolíticos: hipercalemia, hipercalcemia, hipomagnesemia
    • Hipoxemia
    • Hipertensão intracraniana
    • Reflexo vagal
    • Isquemia miocárdica aguda
  • Exames laboratoriais urgentes: hemograma, ureia/creatinina, eletrólitos (K+, Ca++, Mg++), troponina, digoxinemia (se uso), gasometria arterial
  • Radiografia de tórax: avaliar cardiomegalia, congestão pulmonar
  • Sinais de alarme (RED FLAGS):
    • FC < 40 bpm com sintomas
    • BAV 2º grau Mobitz II ou BAV 3º grau (BAVT)
    • Pausas > 3 segundos
    • QRS largo no ritmo de escape (> 120ms) - indica foco ventricular
    • Síncope ou pré-síncope
    • InvestigarInstabilidade causas reversíveis: medicamentos, distúrbios eletrolíticos, hipoxemiahemodinâmica
    • AcessoSinais venosode calibrosobaixo sedébito: bradicardiaconfusão, instávelextremidades frias, oligúria

• ATROPINA (Atropina, Sulfato de Atropina)
  ANTICOLINÉRGICO)
  • Prescrição:Prescrição prática:
    • Atropina 0,25mg/5mg/mL – 0201 ampolasampola (1mg)1mL), EV,EV em bolus (administrar em 1-2 minutos)
    • AtropinaRepetir 0,25mg/5mg EV a cada 3-5 minutos até dose total máxima de 3mg
  • Alternativas:
    • Não há alternativas diretas. Se refratário, usar catecolaminas (dopamina/adrenalina) ou marcapasso transcutâneo
  • Indicações:
    • Primeira linha no tratamento de bradiarritmia sintomática/instável
    • Especialmente efetiva em bloqueios nodais (BAV 1º grau, BAV 2º grau Mobitz I)
  • Apresentações:
    • Ampola 0,5mg/1mL
    • Ampola 1mg/1mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado (relativa em emergência)
    • Ineficaz em: BAV 2º grau Mobitz II, BAV 3º grau, bloqueios infranodais (QRS largo no escape)
    • Pode piorar isquemia: aumenta demanda de O2 miocárdico
    • Dose mínima 0,5mg: doses menores podem causar bradicardia paradoxal
    • Dose máxima total: 3mg
    • Efeitos adversos: taquicardia, boca seca, retenção urinária, midríase, confusão (idosos)
    • Monitorar: resposta em 3-5 minutos após cada dose

• DOPAMINA (CATECOLAMINA - AÇÃO BETA-1 ADRENÉRGICA)
  • Prescrição prática:
    • Dopamina 50mg/10mL – 05 ampolas (50mL) + Soro Glicosado 5% 200mL, EV em BIC
    • Concentração final: 1000 mcg/mL (1mg/mL)
    • Dose inicial: 5-10 mcg/kg/min (ação beta-1: aumenta FC e contratilidade)
    • Titular conforme resposta clínica, até 20 mcg/kg/min
  • Alternativas:
    • Adrenalina 1mg/mL – 0401 ampolas,ampola EV,(1mL) repetir+ 3/3SF0,9% 249mL, EV em BIC (2-20 mcg/min) - mais potente para aumentar FC
  • Indicações:
    • Bradiarritmia sintomática refratária à atropina
    • Hipotensão associada à bradicardia
    • Enquanto aguarda marcapasso transvenoso
  • Apresentações:
    • Ampola 50mg/10mL (5mg/mL)
  • Via(s): 💉 EV (exclusivamente em BIC - bomba de infusão contínua)
  • Cuidados:
    • Acesso venoso seguro: extravasamento causa necrose tecidual
    • Monitorização contínua: ECG, PA a cada 5-10 minutos durante titulação
    • Faixas de dose:
      • 2-5 mcg/kg/min: ação dopaminérgica (renal)
      • 5-10 mcg/kg/min: ação beta-1 (cronotrópica e inotrópica) - OBJETIVO

      • 10 mcg/kg/min: ação alfa (vasoconstricção)

    • Efeitos adversos: taquicardia, arritmias, isquemia miocárdica, náuseas
    • Interações: IMAO, antidepressivos tricíclicos (potencializam efeitos)
    • Calcular gotejamento: Para 70kg → 5 mcg/kg/min se= necessário350 mcg/min = 21 mL/h (em concentração 1000 mcg/mL)
    • Não usar: em taquiarritmias, feocromocitoma

• ADRENALINA (CATECOLAMINA - AÇÃO ALFA E BETA)
  • Prescrição prática:
    • Adrenalina 1mg/mL – 01 ampola (1mL) + Soro Fisiológico 0,9% 249mL, EV em BIC
    • Concentração final: 4 mcg/mL
    • Dose inicial: 2-10 mcg/min (0,5-2,5 mL/h na concentração 4 mcg/mL)
    • Titular conforme resposta, até 20 mcg/min
  • Alternativas:
    • Dopamina 50mg/10mL – conforme descrito acima
  • Indicações: Primeira
    escolha
    • Bradiarritmia eminstável refratária à atropina
    • Mais potente que dopamina para aumentar FC
    • Choque associado à bradicardia
    instável,
    bloqueios AV funcionais
  • Apresentações:
    • Ampola 0,25mg/1mg/1mL (1:1000)
  • Via(s): 💉 EV (exclusivamente em BIC)
  • Cuidados:
    • Acesso venoso central preferível: menor risco de necrose por extravasamento
    • Monitorização intensiva: ECG, PA não invasiva a cada 2-5 min
    • Potência superior à dopamina: mais arritmogênica, maior consumo de O2
    • Efeitos adversos: taquicardia, arritmias ventriculares, hipertensão, isquemia, tremores, ansiedade
    • Não usar: em taquiarritmias
    • Preparação alternativa: 1 ampola (1mg) em 99mL SF0,9% = 10 mcg/mL (1mL)facilita |cálculo)
    Ampola

• MARCAPASSO TRANSCUTÂNEO (MCP TC)
  • Prescrição prática:
    • Marcapasso transcutâneo - aplicar eletrodos no tórax
    • Frequência: 60-80 bpm
    • Amperagem: iniciar em 0mA, aumentar até captura elétrica + 5-10mA acima do limiar
  • Alternativas:
    • Marcapasso transvenoso (definitivo temporário) - indicar avaliação da cardiologia
  • Indicações:
    • BAV 2º grau Mobitz II ou BAV 3º grau sintomáticos
    • Bradicardia sintomática refratária à atropina e catecolaminas
    • Ponte para marcapasso transvenoso definitivo
  • Apresentações:
    • Disponível em desfibriladores/monitores com função de MCP TC
  • Via(s): 💉 Transcutâneo (eletrodos adesivos)
  • Cuidados:
    • Analgesia/sedação obrigatória em paciente consciente:
      • Midazolam 5mg/5mL – 1-2mg EV lento, titular até sedação leve
      • Fentanil 50mcg/mL – 50-100mcg EV lento
    • Posicionamento dos eletrodos:
      • Anterior: região precordial esquerda (ápex)
      • Posterior: região interescapular esquerda
    • Confirmar captura mecânica: palpar pulso braquial/femoral
    • Limiar de captura: amperagem mínima necessária para despolarizar ventrículo
    • Deixar 5-10mA acima do limiar: evita perda de captura
    • Procedimento doloroso: queimação/contrações musculares
    • Monitorização contínua: verificar captura a cada 15-30 min
    • Não é tratamento definitivo: solicitar avaliação cardiológica urgente para marcapasso transvenoso

• GLUCONATO DE CÁLCIO 10% (ANTÍDOTO - INTOXICAÇÃO POR BCC)
  • Prescrição prática:
    • Gluconato de Cálcio 10% – 03 ampolas (30mL), EV lento em 10-20 minutos
    • Pode repetir dose a cada 10-20 minutos conforme necessário
    • Ou Bomba de Infusão Contínua: 0,5mg/mL6-1,2 mg/kg/min (1mL)60-120mL/h para 70kg em concentração 10%)
  • Alternativas:
    • Cloreto de Cálcio 10% – 01 ampola (10mL), EV lento (mais potente, preferir gluconato)
  • Indicações:
    • Intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio (anlodipino, diltiazem, verapamil)
    • Hipercalemia grave com bradiarritmia
  • Apresentações:
    • Gluconato de Cálcio 10%: ampola 10mL (1g)
    • Cloreto de Cálcio 10%: ampola 10mL (1g)
  • Via(s): 💉 EV (preferencialmente em acesso central)
  • Cuidados:
    • Administração lenta obrigatória: risco de arritmias se EV rápido
    • Monitorar ECG: durante toda infusão
    • Extravasamento: causa necrose tecidual grave (gluconato < cloreto)
    • Incompatibilidade: não misturar com bicarbonato (precipita)
    • Cloreto de cálcio: 3x mais potente que gluconato, maior risco de necrose
    • Dose máxima: não definida em intoxicação, titular conforme resposta
    • Eficácia limitada: pode não reverter completamente bloqueio por BCC de longa ação

• GLUCAGON (ANTÍDOTO - INTOXICAÇÃO POR BETABLOQUEADOR)
  • Prescrição prática:
    • Glucagon 1mg – 03-10mg EV em bolus lento (3-5 minutos)
    • Seguido de Bomba de Infusão Contínua: 3-5 mg/hora
  • Alternativas:
    • Não há alternativa específica. Considerar catecolaminas em altas doses
  • Indicações:
    • Intoxicação por betabloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol, carvedilol)
    • Bradicardia e/ou hipotensão refratária
  • Apresentações:
    • Frasco-ampola 1mg (pó liofilizado) + diluente
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM (emergência)| SC
  • Cuidados:
    • RepetirReconstituição: adiluir cadapó 3-5com minutoso atédiluente fornecido
    • Dose alta necessária: muito superior à dose máximausual depara 3mghipoglicemia
    • MenosEfeitos efetivaadversos: emnáuseas BAVe totalvômitos ouintensos Mobitz(antiemético IIprofilático), hiperglicemia
    • ContraindicadaPrescrever emantiemético transplanteantes: cardíaco
      • Ondansetrona 4mg EV lento
    • Alternativa(s):Monitorar glicemia:
      pode causar hiperglicemia rebote
      • MarcapassoResposta transcutâneoem –5-10 60-80minutos: bpmse comsem analgesiamelhora, préviarepetir dose
      • Custo elevado: pode não estar disponível em todos os serviços

   

  • DOPAMINAFRAGMENTO DE ANTICORPO ANTIDIGOXINA (Dopamin,ANTÍDOTO Revivan)
    ESPECÍFICO)
    • Prescrição:Prescrição prática:
      • DopaminaFragmento 50mg/10mLde Anticorpo Antidigoxina (Digibind/DigiFab) – 5dose ampolasconforme + 200mL SG5%, EV, em BICdigoxinemia
      • DopaminaCálculo: concentraçãoNº 1000mcg/de ampolas = (Digoxinemia em ng/mL –× iniciarPeso 5-10mcg/kg/minem kg) / 100
      • Ou se quantidade ingerida conhecida: Nº ampolas = mg ingerida / 0,5
      • Diluir em SF 0,9% 100mL, infundir EV em 30 minutos
      • Pode repetir dose se necessário após 2-4 horas
    • Alternativas:
      • Não há alternativa. Tratamento de suporte enquanto aguarda antídoto
    • Indicações: Bradicardia
      refratária
      • Intoxicação àpor atropina,digitálicos suporte(digoxina, inotrópicodigitoxina)
      • Bradiarritmia grave: BAV avançado, assistolia
      • Níveis tóxicos: digoxinemia > 2,5 ng/mL em adultos
      • Hipercalemia associada (K+ > 5,5 mEq/L)
    • Apresentações: Ampola
      50mg/10mL
      • Frasco-ampola 40mg (5mg/mL)neutraliza 0,5mg de digoxina)
    • Via(s): 💉 EV (exclusivamenteinfusão em bomba de infusão)lenta)
    • Cuidados:
      • Dose01 beta-1:ampola 5-10neutraliza mcg/kg/min0,5mg (aumentade FC e contratilidade)digoxina
      • TitularAdministração conformeem resposta30 clínicaminutos: risco de reações se muito rápido
      • MonitorizaçãoMonitorar contínuaK+: depode PAcausar ehipocalemia FCapós tratamento (K+ entra nas células)
      • Efeito em 20-30 minutos: melhora clínica gradual
      • Interfere com dosagem: digoxinemia fica falsamente elevada por até 1 semana
      • Suspender digoxina: por alguns dias até normalização
      • Cuidado em insuficiência cardíaca: pode haver descompensação após reversão
      • Reações alérgicas: raras, ter adrenalina disponível
      • Alto custo: uso criterioso
    • Alternativa(s):
      • Adrenalina 1mg/mL – 2-20 mcg/kg/min EV em BIC

     

    ADRENALINA (Epinefrina, Bosmin)

    • Prescrição:
      • Adrenalina 1mg/mL – 6mL + 94mL SF0,9%, EV, em BIC (60mcg/mL)
      • Adrenalina concentração 60mcg/mL – 2-10 mcg/min
    • Indicações: Bradicardia refratária, maior potência que dopamina para elevar FC
    • Apresentações: Ampola 1mg/mL (1mL)
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM (0,5mL no vasto lateral em emergência)
    • Cuidados:
      • Superior à dopamina para elevar FC
      • Monitorização rigorosa de arritmias
      • Titular conforme resposta hemodinâmica
    • Alternativa(s):
      • Isoproterenol 0,2mg/mL – 1-10 mcg/min EV (se disponível)

     

    🏠 PARA CASA

    NÃO SE APLICA

    METOPROLOLBradicardia SUSPENSOsintomática (Selozok,é Lopressor)condição de emergência que requer internação hospitalar para:

    • Prescrição:Monitorização Metoprololcardíaca – SUSPENDER uso atual conforme orientação médicacontínua
    • Indicações:Investigação Suspensãoe tratamento da causa de betabloqueadorbase
    causador
    • Avaliação de bradicardianecessidade de marcapasso definitivo
    • Apresentações:Ajuste 25mg,ou 50mg, 100mg comprimidos
    • Posologia: Retirada gradual em 1-2 semanas
    • Cuidados:
      • Não suspender abruptamente em coronariopatas
      • Monitorizaçãosuspensão de PAmedicamentos e FC durante retirada
    • Alternativa(s):
      • Atenolol – suspender gradualment se em uso
      cardiovasculares

    PACIENTE NÃO DEVE RECEBER ALTA DO PRONTO-SOCORRO

    DILTIAZEM SUSPENSO (Cardizem, Anginion)

    • Prescrição: Diltiazem – SUSPENDER uso atual conforme orientação médica
    • Indicações: Suspensão de bloqueador canal cálcio causador de bradicardia
    • Apresentações: 30mg, 60mg, 90mg comprimidos
    • Posologia: Suspensão pode ser mais rápida que betabloqueadores
    • Cuidados:
      • Contraindicado em disfunção sinusal
      • Avaliar substitutos para controle de PA
    • Alternativa(s):
      • Verapamil – suspender se em uso alternativo

     

    OMEPRAZOL (Losec, Peprazol)

    • Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, jejum, por 30 dias
    • Indicações: Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios ou corticoides
    • Apresentações: 20mg cápsulas | 40mg cápsulas
    • Posologia: 20mg jejum pela manhã, 30 min antes café
    • Cuidados:
      • Pode mascarar sintomas de câncer gástrico
      • Interação com clopidogrel
    • Alternativa(s):
      • Pantoprazol 40mg – 1 comp jejum por 30 dias

     

    • 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente e familiares
      • RetornarSobre paraa ointernação: PS
        se
        • Bradicardia sintomassintomática comoé tonturas,condição síncopegrave que requer internação
        • Será necessária monitorização cardíaca contínua por 24-48 horas
        • Possível necessidade de exames complementares: ecocardiograma, Holter 24h
        • Avaliação cardiológica será solicitada
      • Prognóstico:
        • Depende da causa de base e reversibilidade
        • Intoxicações medicamentosas geralmente reversíveis com tratamento adequado
        • Bloqueios avançados podem necessitar marcapasso definitivo
      • Medicamentos:
        • Revisão completa da prescrição domiciliar
        • Suspender ou palpitaçõesajustar betabloqueadores, BCC, digoxina
        • SeguimentoNão cardiológicoretomar medicações sem orientação cardiológica
      • Sinais de alarme (RED FLAGS):
        • Tonturas, fraqueza ou confusão mental
        • Desmaio ou quase desmaio
        • Falta de ar intensa
        • Dor no peito
        • → Se ocorrerem após alta, retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro
      • Seguimento:
        • Consulta cardiológica em 1-27-15 semanasdias paraapós avaliaçãoalta hospitalar
        • Trazer todos os exames realizados
        • Pode ser necessário Holter 24h ambulatorial
      • Restrições:
        • Não dirigir até liberação cardiológica
        • Evitar esforços físicos intensos
        • Evitar manobras de marcapassoValsalva (esforço evacuatório)
      • Prevenção de recorrência:
        • Aderir rigorosamente às doses prescritas dos medicamentos
        • Não interromper medicaçõesou alterar doses sem orientação médica
        • MedirMonitorar FCsinais diariamentede eintoxicação anotarmedicamentosa valores(náuseas, vômitos, confusão)
        • Manter seguimento cardiológico regular

     

    🔎 CID-10:

    • I49.5: Síndrome do nó sinusal
    • I44.20: Bloqueio atrioventricular totalde primeiro grau
    • I44.1: Bloqueio atrioventricular de segundo grau
    • I44.2: Bloqueio atrioventricular completo (BAV total)
    • I49.5: Síndrome do nó sinusal (síndrome bradi-taqui)
    • R00.1: Bradicardia não especificada