Dor Lombar / Dorsalgia / Cervicalgia

Guia prático de prescrição e manejo para dor lombar aguda no pronto-socorro. Inclui analgesia, anti-inflamatórios, relaxantes musculares e orientações baseadas em evidências. AINEs são primeira linha, evitar opioides quando possível.

Paciente típico: Adulto de ❓ anos, previamente hígido, com dor lombar de início há ❓ dias, após esforço físico ou movimento brusco, sem sinais de alarme ou déficit neurológico.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere dor lombar há ❓ dias, de início súbito após ❓ (esforço físico/movimento brusco/levantar peso).
Dor de intensidade ❓/10, com irradiação para ❓ (região glútea/membro inferior).
Piora com movimentos e melhora parcialmente com repouso.
Nega febre, perda ponderal, incontinência urinária/fecal ou déficit motor.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupneico.
Coluna: contratura de musculatura paravertebral, dor à palpação de região lombar.
Força motora preservada em membros inferiores.
Sensibilidade tátil preservada.
Reflexos patelares e aquileus presentes e simétricos.
Marcha: ❓ (normal/antálgica).

# HD
- Lombalgia aguda mecânica / Síndrome miofascial

# Conduta
- Analgesia venosa no PS
- Anti-inflamatório não hormonal
- Considerar relaxante muscular se contratura significativa
- Orientar manutenção de atividades habituais (evitar repouso absoluto)
- Prescrição para casa: analgésico + AINE + relaxante muscular
- Compressa morna local 20 min, 4x/dia
- Retorno em ❓ dias ou se piora/sinais de alarme
- Afastamento: ❓ dias (conforme atividade laboral)

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

01. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM

02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola, IM

# Se dor refratária após 30-60 minutos:
04. Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min

Para casa:

01. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 21 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 7 dias

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor

03. Ciclobenzaprina 5mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias

Para casa (receituário especial):

Apenas se dor intensa/refratária no PS:

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliar intensidade da dor (escala 0-10) e limitação funcional
- INVESTIGAR SINAIS DE ALARME:
  - Idade < 20 ou > 50 anos na primeira apresentação
  - História de neoplasia, perda ponderal, febre persistente
  - Trauma significativo, uso de anticoagulantes
  - Déficit neurológico motor, anestesia em sela
  - Retenção urinária, incontinência fecal (Síndrome da cauda equina - EMERGÊNCIA)
  - Ausência de melhora com repouso
- Exame neurológico: força motora, sensibilidade, reflexos, sinal de Lasègue
- Exames de imagem NÃO são indicados de rotina na lombalgia aguda sem sinais de alarme
- Solicitar RX de coluna lombar apenas se: trauma, idade > 70 anos, suspeita de fratura/tumor
- RM de coluna: apenas se sinais de alarme, déficit neurológico progressivo ou suspeita de síndrome da cauda equina
- VHS > 40 mm/h sugere processo inflamatório/infeccioso/neoplásico - investigar

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 2mL + 18mL AD (ou SF0,9%), EV lento em 10 min
  - Dipirona 1g/2mL – 2mL, IM, dose única
- Alternativas:
  - Paracetamol 1g/100mL – infundir 100mL, EV, em 15 min
- Indicações:
  - Analgesia leve a moderada, primeira linha para controle da dor
- Apresentações:
  - Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), frasco 1g/100mL
  - Paracetamol: frasco 1g/100mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: evitar em gestantes no 1º trimestre e último mês de gestação
  - Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos)
  - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, reduzir em hepatopatas
  - Infundir paracetamol EV lentamente (risco de hipotensão)

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL (AINE)
- Prescrição prática:
  - Cetoprofeno 100mg/frasco + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min, dose única
  - Tenoxicam 20mg/frasco + 2mL AD, EV lento, dose única
  - Diclofenaco 75mg/3mL – 3mL, IM, dose única
- Alternativas:
  - Cetorolaco 30mg/mL – 0,5 a 1mL (15-30mg), EV lento, dose única
- Indicações:
  - Primeira linha no tratamento da lombalgia aguda mecânica
  - Componente inflamatório musculoesquelético
- Apresentações:
  - Cetoprofeno: frasco 100mg
  - Tenoxicam: frasco 20mg ou 40mg
  - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
  - Cetorolaco: ampola 30mg/mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Contraindicações: úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (Clcr < 30), ICC descompensada, gestação (3º trimestre)
  - Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
  - Evitar uso prolongado (máximo 5 dias no PS)
  - Preferir inibidores seletivos COX-2 em pacientes com risco GI aumentado
  - Cetorolaco: duração máxima 5 dias, não usar em > 65 anos

RELAXANTE MUSCULAR
- Prescrição prática:
  - Tiocolchicosídeo 4mg/2mL – 2mL, IM, 12/12h (máximo 5 dias)
- Alternativas:
  - Orfenadrina 35mg/mL – 2mL (70mg), IM, 12/12h
- Indicações:
  - Contratura muscular paravertebral significativa
  - Síndrome miofascial
  - Espasmo muscular associado à lombalgia
- Apresentações:
  - Tiocolchicosídeo: ampola 4mg/2mL
  - Orfenadrina: ampola 35mg/mL (2mL)
- Via(s): 💉 IM
- Cuidados:
  - Pode causar sonolência - orientar paciente
  - Contraindicado em miastenia gravis
  - Usar com cautela em idosos (risco de quedas)
  - Duração máxima: 5-7 dias

OPIOIDE FRACO (Dor refratária aos AINEs)
- Prescrição prática:
  - Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min
  - Tramadol 50mg/mL – 1 a 2mL (50-100mg), IM, dose única
- Alternativas:
  - Codeína 30mg/mL – 1 a 2mL (30-60mg), IM
- Indicações:
  - Dor moderada a intensa refratária a analgésicos comuns e AINEs
  - Segunda linha de tratamento
- Apresentações:
  - Tramadol: ampola 50mg/mL (1mL ou 2mL)
  - Codeína: ampola 30mg/mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - EVITAR uso rotineiro em lombalgia aguda - reservar para casos refratários
  - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência
  - Contraindicado em insuficiência respiratória grave
  - Dose máxima tramadol: 400mg/dia
  - Risco de dependência - prescrever por tempo limitado (3-5 dias)
  - Tramadol: risco de convulsões em predispostos

OPIOIDE FORTE (Dor intensa refratária)
- Prescrição prática:
  - Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF0,9% (solução 1mg/mL)
  - Aplicar 2-4mL (2-4mg) EV lento, repetir a cada 10-15 min até controle da dor
- Indicações:
  - Dor intensa refratária a opioides fracos
  - Situações excepcionais em lombalgia aguda
- Apresentações:
  - Morfina: ampola 10mg/mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - USO EXCEPCIONAL em lombalgia - investigar causas graves
  - Monitorar função respiratória, nível de consciência
  - Pode causar depressão respiratória, hipotensão, bradicardia
  - Ter naloxona disponível (antídoto)
  - Contraindicado em trauma craniano, abdome agudo
  - Prescrever apenas se estritamente necessário

CORTICOSTEROIDE (Radiculopatia / Hérnia discal)
- Prescrição prática:
  - Dexametasona 4mg/mL – 2mL (8mg), EV, dose única
- Alternativas:
  - Metilprednisolona 125mg/frasco – 01 frasco, EV, dose única
- Indicações:
  - Radiculopatia aguda (ciatalgia intensa)
  - Hérnia discal com compressão radicular
  - Componente inflamatório significativo
- Apresentações:
  - Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL)
  - Metilprednisolona: frasco 125mg ou 500mg
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Uso criterioso - não indicado rotineiramente em lombalgia mecânica simples
  - Evitar em diabéticos descompensados (monitorar glicemia)
  - Contraindicado em infecções não tratadas
  - Dose única geralmente suficiente no PS

ANTIEMÉTICO (Se necessário)
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 5mg/mL – 2mL (10mg), IM, dose única
  - Ondansetrona 4mg/2mL – 1 ampola (4mg), EV lento, dose única
- Indicações:
  - Náuseas/vômitos associados (efeito colateral de opioides)
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampola 5mg/mL (2mL)
  - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Bromoprida: pode causar sintomas extrapiramidais
  - Ondansetrona: preferir em pacientes com risco de efeitos extrapiramidais

🏠 PARA CASA

ANALGÉSICO COMUM
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor
- Indicações: Controle da dor leve a moderada
- Apresentações: Comprimidos 500mg
- Posologia: 500-1000mg, VO, 4-6x/dia (intervalo mínimo 4h)
- Cuidados:
  - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg)
  - Pode causar hipotensão em doses altas
  - Evitar no 1º trimestre e último mês de gestação
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (máximo 4g/dia)

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL
- Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por 5-7 dias
- Indicações: Tratamento da dor e inflamação musculoesquelética
- Apresentações: Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
- Posologia: 600mg, VO, 8/8h (dose máxima: 2400mg/dia)
- Cuidados:
  - Tomar sempre após refeições (proteção gástrica)
  - Duração máxima: 5-7 dias
  - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
  - Avaliar necessidade de protetor gástrico em pacientes de risco
- Alternativa(s):
  - Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por 5 dias
  - Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após refeições, por 5 dias

RELAXANTE MUSCULAR
- Prescrição: Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias
- Indicações: Espasmo muscular, contratura da musculatura paravertebral
- Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg
- Posologia: 5-10mg, VO, 3x/dia
- Cuidados:
  - Causa sonolência - evitar dirigir ou operar máquinas
  - Tomar preferencialmente à noite
  - Evitar associação com álcool
  - Contraindicado em glaucoma de ângulo estreito
  - Usar com cautela em idosos (risco de quedas)
- Alternativa(s):
  - Associações fixas:
    - Tandene (Paracetamol 300mg + Diclofenaco 50mg + Carisoprodol 125mg + Cafeína 30mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias
    - Torsilax (mesma composição) – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias

OPIOIDE FRACO (Receituário especial - Dor intensa/refratária)
- Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por 5 dias
- Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns e AINEs
- Apresentações: Comprimidos 50mg, 100mg; cápsulas 50mg
- Posologia: 50-100mg, VO, 4-6x/dia (dose máxima: 400mg/dia)
- Cuidados:
  - Receituário de controle especial (receita B)
  - Pode causar náuseas, constipação, sonolência
  - Risco de dependência - usar pelo menor tempo possível (3-5 dias)
  - Evitar dirigir durante o uso
  - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal
  - Contraindicado em epilepsia não controlada
- Alternativa(s):
  - Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa, por 5 dias
  - Associações: Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h

PROTETOR GÁSTRICO (Se uso prolongado de AINE ou fatores de risco)
- Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, por 7 dias
- Indicações: Pacientes em uso de AINEs com fatores de risco para lesão GI
- Fatores de risco: Idade > 65 anos, história de úlcera/sangramento GI, uso concomitante de anticoagulantes/corticoides
- Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg
- Posologia: 20mg, VO, 1x/dia, em jejum
- Cuidados:
  - Tomar 30 minutos antes do café da manhã
- Alternativa(s):
  - Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, por 7 dias

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- RETORNAR IMEDIATAMENTE se apresentar:
  - Dor súbita e intensa nas costas irradiando para abdome (aneurisma de aorta)
  - Perda de controle urinário ou fecal, anestesia em região genital (Síndrome da cauda equina)
  - Fraqueza progressiva em pernas, dificuldade para caminhar
  - Febre persistente, sudorese noturna, perda de peso
  - Piora progressiva da dor apesar do tratamento
- Evolução esperada:
  - Melhora gradual em 2-4 semanas na maioria dos casos
  - Lombalgia aguda simples: 90% melhoram em 6 semanas
  - Alguns pacientes podem ter sintomas por até 12 semanas
- Restrições de atividade:
  - REPOUSO ABSOLUTO É CONTRAINDICADO - aumenta tempo de recuperação
  - Manter atividades habituais dentro do tolerável pela dor
  - Evitar carregar peso > 5 kg nos primeiros 7 dias
  - Evitar movimentos bruscos de flexão/extensão da coluna
  - Retornar gradualmente às atividades físicas conforme tolerância
- Medidas não farmacológicas:
  - Compressa morna na região lombar por 20 min, 3-4x/dia
  - Evitar imobilização prolongada (não ficar deitado o dia todo)
  - Alternar períodos sentado/em pé a cada 30-60 min
  - Dormir em posição confortável (preferencialmente de lado com travesseiro entre joelhos)
- Correção postural e ergonômica:
  - Manter coluna ereta ao sentar, com apoio lombar
  - Ao levantar peso: flexionar joelhos, manter objeto próximo ao corpo
  - Ajustar altura de cadeira e mesa de trabalho
  - Evitar permanecer sentado > 1h sem levantar
- Seguimento:
  - Retorno em 7-10 dias ou antes se piora/sinais de alarme
  - Se sem melhora após 4-6 semanas: considerar RM coluna e encaminhamento ortopedia/neurocirurgia
  - Fisioterapia pode ser indicada após fase aguda (> 2 semanas)
- Afastamento do trabalho:
  - Avaliar individualmente conforme atividade laboral
  - Atividades administrativas/escritório: 3-5 dias
  - Atividades com carga/esforço físico: 7-14 dias
  - Não justificar afastamento > 7 dias sem reavaliação

🔎 CID-10:

M54.5: Dor lombar baixa (Low back pain)
M54.4: Lumbago com ciática
M54.2: Cervicalgia
M54.6: Dor na coluna torácica (Dorsalgia)
M54.9: Dorsalgia não especificada