Dor precordial aguda

Guia prático para abordagem da dor precordial aguda no pronto-socorro: estratificação de risco, prescrições, antiagregação, anticoagulação e critérios para alta ou internação.

Paciente típico: Adulto, 50-65 anos, com dor torácica retroesternal em peso/aperto, irradiação para MSE, náuseas, sudorese, fatores de risco cardiovasculares (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia).

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere dor/desconforto precordial ou retroesternal há ❓ horas/dias, em aperto/peso/pressão/queimação, com/sem irradiação para MSE, mandíbula ou ombro esquerdo, de forte/moderada intensidade, com/sem fator desencadeante, com/sem melhora ao repouso.
Relata/nega episódio prévio semelhante.
Associa/Nega sudorese, náuseas, vômitos, dispneia.
Relata/nega história de ❓ (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, história familiar). 
Nega febre. Nega trauma torácico. 
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG/BEG, consciente, orientado, vigil, TEC < 3s
AR: MV+ bilateral, sem RA
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros
Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+
MMII: sem edema, pulsos simétricos e palpáveis
Demais sistemas sem alterações relevantes

# HD
- Dor precordial aguda a esclarecer (SCA? Ansiedade?)

# Conduta
- ECG 12 derivações
- Solicito exames laboratoriais (troponina, eletrólitos, ureia, creatinina, hemograma, pcr)
- Rx tórax PA
- Prescrevo sintomáticos
- Oriento retorno para reavaliação após medicação

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# Se iniciar protocolo SCA
01. AAS 100mg – Fazer 3 comprimidos (300mg) VO mastigado
02. Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO (dobrar dose se IAM com SST)
03. Enoxaparina 60mg/0,6mL - 01 ampola, SC  

# ANALGESIA SE DOR PERSISTENTE/INTENSA:
04. Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9%, fazer 2-4mL EV lento (considerar apenas se dor refratária)

# SE DOR PERSISTENTE (após exclusão de contraindicações):
05. Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 cp sublingual, repetir até 3x de 5/5 min
OU
05. Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h e reavaliar

# ANTIEMÉTICO SE NÁUSEA/VÔMITO:
06. Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento

# SE ECG E TROPONINAS NORMAIS
01. Dipirona 1g/2mL - 1 ampola, IM

# Se ansiedade
02. Diazepam 10mg – Tomar 1 comprimido, VO

Para casa:

SOMENTE SE DESCARTADA SCA, RISCO BAIXO, ECG E TROPONINAS NORMAIS

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 1 caixa
Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Prioridade absoluta: ECG em até 10 minutos da chegada e avaliação médica imediata
- Monitorização contínua: PA, FC, oximetria, ECG contínuo
- Acesso venoso calibroso: preferencialmente em MSE
- Oxigenoterapia: manter SatO2 > 90% (suplementar O2 apenas se necessário)
- Estratificação de risco imediata:
  - Escores HEART (0-3: baixo risco), TIMI-NSTEMI (0-1: baixo risco), GRACE
  - Avaliação clínica: tipo de dor (A/B/C/D), fatores de risco, sinais de IC
- Solicitar imediatamente:
  - Troponina seriada (0h, 1-3h, 6h se disponível apenas troponina convencional)
  - ECG seriado (a cada 15-30 min se dor persistente)
  - Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia
  - Rx tórax PA
- Sinais de alarme para SCA:
  - Dor típica > 20 min
  - Supra ou infra de ST no ECG
  - Troponina elevada com curva ascendente/descendente
  - Instabilidade hemodinâmica
  - Arritmias graves
  - Sinais de IC aguda
- Diagnósticos diferenciais graves a excluir:
  - Dissecção de aorta (dor súbita, lancinante, irradiação dorsal, assimetria de pulsos/PA)
  - TEP (dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia)
  - Pneumotórax hipertensivo (dor unilateral, abolição MV, hipertimpanismo)
  - Tamponamento cardíaco (tríade de Beck, pulso paradoxal)
  - Pericardite (dor pleurítica, piora decúbito, melhora genupeitoral, atrito pericárdico)

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) - ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO
- Prescrição prática:
  - AAS 100mg comprimido – Fazer 3 comprimidos (200-300mg) VO mastigado, dose de ataque; seguido de 100mg VO 1x/dia
- Alternativas:
  - Se alergia verdadeira ao AAS: Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO dose única
- Indicações:
  - Todos os pacientes com suspeita de SCA sem contraindicação absoluta
  - Profilaxia secundária de eventos cardiovasculares
- Apresentações:
  - Comprimidos 100mg (infantil), 500mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Contraindicações: alergia verdadeira, hemorragia ativa grave, úlcera péptica ativa grave
  - Dar preferência ao AAS comum (não tamponado ou revestido) para melhor absorção
  - Deve ser mastigado para absorção mais rápida
  - Dose de manutenção: 100mg/dia
  - Informar ao paciente sobre uso contínuo e importância da adesão

NITRATOS - VASODILATADORES
- Prescrição prática:
  - Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 comprimido sublingual, repetir a cada 5 min até 3x se persistência da dor
  - Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h (dose inicial 5-10mcg/min) e titular conforme resposta
- Alternativas:
  - Mononitrato de Isossorbida 5mg – 1 cp sublingual
- Indicações:
  - Dor anginosa persistente após AAS
  - Controle de PA em emergências hipertensivas associadas
  - Edema agudo de pulmão cardiogênico
- Apresentações:
  - Dinitrato de Isossorbida: comprimidos 5mg (sublingual), 10mg (VO)
  - Nitroglicerina: solução injetável 25mg/5mL, 50mg/10mL
- Via(s): 💊 Oral (sublingual) | 💉 EV
- Cuidados:
  - CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:
    - Hipotensão (PAS < 90mmHg)
    - Bradicardia importante (FC < 50bpm)
    - Taquicardia (FC > 100bpm sem controle)
    - Uso de sildenafil nas últimas 24h ou tadalafila nas últimas 48h
    - Suspeita de IAM de VD (infra de ST em V4R)
  - Pode causar cefaleia intensa (avisar o paciente)
  - Titular nitroglicerina EV para manter PAS > 100mmHg
  - Suspender gradualmente após 24-48h da última dor

ANALGÉSICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min
  - Dipirona 1g/2mL – 2mL IM profundo
- Alternativas:
  - Paracetamol 500mg – 2 cp VO
- Indicações:
  - Dor leve a moderada associada
  - Analgesia complementar
- Apresentações:
  - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg
  - Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Dipirona: dose máxima 4g/dia EV/IM, fazer EV lento para evitar hipotensão
  - Paracetamol: dose máxima 4g/dia
  - Evitar uso prolongado sem investigação da causa da dor

OPIOIDE (MORFINA) - USO RESTRITO
- Prescrição prática:
  - Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL), fazer 2-4mL EV lento a cada 5-10 min conforme necessidade
- Alternativas:
  - Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL EV em 30 min
- Indicações:
  - Dor torácica intensa refratária a analgesia inicial e nitratos
  - Edema agudo de pulmão com agitação psicomotora
- Apresentações:
  - Morfina: ampolas 10mg/mL (1mL)
  - Tramadol: ampolas 50mg/mL (2mL)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM (tramadol)
- Cuidados:
  - Morfina: dose máxima inicial 10mg, repetir 2-4mg até alívio ou sinais de toxicidade
  - Contraindicações: hipotensão, bradicardia, IAM de VD, alergia
  - Estudos recentes sugerem piores desfechos com uso rotineiro de morfina em SCA
  - Considerar uso apenas se dor refratária apesar de nitratos e analgesia simples
  - Monitorizar PA, FC, FR e nível de consciência
  - Ter naloxona disponível (antídoto)
  - Tramadol: evitar em menores de 12 anos, pode causar convulsões

ANTIEMÉTICO
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min
  - Ondansetrona 8mg/4mL – 4mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min
- Alternativas:
  - Metoclopramida 10mg/2mL – 2mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min
- Indicações:
  - Náuseas e/ou vômitos associados
  - Profilaxia de náuseas em uso de morfina
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
  - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
  - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Bromoprida: primeira escolha, menos efeitos extrapiramidais
  - Ondansetrona: preferir em idosos ou com contraindicação a procinéticos
  - Metoclopramida: risco de reações extrapiramidais (distonia aguda, acatisia)
  - Dose máxima: 30mg/dia (metoclopramida), 20mg/dia (bromoprida)
  - Evitar em Parkinson, epilepsia não controlada

INIBIDOR DO RECEPTOR P2Y12 (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO)
- Prescrição prática:
  - Clopidogrel 75mg – Fazer 8 cp (600mg) VO dose de ataque se ICP; 4 cp (300mg) se tratamento conservador; seguido de 75mg VO 1x/dia
  - Ticagrelor 90mg – Fazer 2 cp (180mg) VO dose de ataque; seguido de 90mg VO 12/12h
- Alternativas:
  - Prasugrel 10mg – Fazer 6 cp (60mg) VO dose de ataque; seguido de 10mg VO 1x/dia (apenas na hemodinâmica)
- Indicações:
  - SCA confirmada ou altamente suspeita
  - Iniciar APENAS se definida estratégia (invasiva precoce ou tardia > 24h)
  - Diretrizes atuais: considerar aguardar cateterismo se será realizado em < 24h
- Apresentações:
  - Clopidogrel: comprimidos 75mg
  - Ticagrelor: comprimidos 90mg
  - Prasugrel: comprimidos 10mg, 5mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Clopidogrel: dose de ataque 600mg se ICP, 300mg se conservador ou > 75 anos
  - Ticagrelor: superior ao clopidogrel, contraindicado se IAM com supra + trombolítico
  - Prasugrel: mais potente, CONTRAINDICADO: < 60kg, > 75 anos, AVC/AIT prévio, anatomia desconhecida
  - Manter dupla antiagregação (AAS + P2Y12) por 12 meses na SCA
  - Suspender clopidogrel 5 dias antes de cirurgia cardíaca
  - Orientar risco hemorrágico e sinais de alarme

ANTICOAGULANTE
- Prescrição prática:
  - Enoxaparina – Fazer 1mg/kg (dose máxima 100mg) SC de 12/12h
  - Heparina Não Fracionada (HNF) – 5mL (25.000UI) + 245mL SG5% EV em BIC (solução 100UI/mL), bolus 60UI/kg (máx 5.000UI) seguido de infusão 12UI/kg/h, ajustar para TTPA 1,5-2,5x
- Alternativas:
  - Fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia (se clearance > 30mL/min)
- Indicações:
  - SCA confirmada (IAMSST ou IAMCSST)
  - Iniciar assim que confirmado diagnóstico
- Apresentações:
  - Enoxaparina: seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
  - HNF: frascos 5.000UI/mL (5mL)
  - Fondaparinux: seringas 2,5mg
- Via(s): 💉 SC | 💉 EV (HNF)
- Cuidados:
  - Enoxaparina: primeira escolha, superior à HNF
    - Se > 75 anos: 0,75mg/kg SC 12/12h
    - Se ClCr < 30: 1mg/kg SC 24/24h
    - Não necessita monitorização
  - HNF: preferir se clearance < 30, se ICP em < 2h, se alto risco de sangramento
    - Solicitar TTPA 6/6h e ajustar dose
  - Contraindicações: hemorragia ativa, plaquetas < 50.000
  - Risco de trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
  - Ter protamina disponível para reversão

BETABLOQUEADOR (USO SELETIVO)
- Prescrição prática:
  - Metoprolol 5mg/5mL – Fazer 5mg (5mL) EV lento em 2 min, repetir a cada 5 min até 3x (dose máxima 15mg)
  - Metoprolol 25mg ou 50mg – Fazer 1 cp VO 12/12h (após fase aguda)
- Alternativas:
  - Esmolol – Bolus 500mcg/kg em 1 min, seguido de infusão 50mcg/kg/min
- Indicações:
  - SCA sem contraindicações
  - Controle de FC e PA
  - Redução de consumo de O2 miocárdico
- Apresentações:
  - Metoprolol: ampolas 5mg/5mL, comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
  - Esmolol: frascos 100mg/10mL
- Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
- Cuidados:
  - CONTRAINDICAÇÕES:
    - Sinais de IC aguda
    - Hipotensão (PAS < 100mmHg)
    - Bradicardia (FC < 60bpm)
    - BAV 2º ou 3º grau
    - Broncoespasmo ativo
    - Risco de choque cardiogênico (idade > 70, PAS < 120, FC > 110 ou < 60)
  - Meta: FC 50-60bpm
  - Iniciar VO após estabilização clínica
  - Preferir beta-1 seletivos (metoprolol, atenolol, bisoprolol)

ESTATINA
- Prescrição prática:
  - Atorvastatina 80mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite
  - Rosuvastatina 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite
- Indicações:
  - Todos os pacientes com SCA confirmada
  - Iniciar na admissão, independente do perfil lipídico
- Apresentações:
  - Atorvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
  - Rosuvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Dose alta intensidade: atorvastatina 80mg ou rosuvastatina 40mg
  - Reduz mortalidade quando iniciada precocemente
  - Monitorizar enzimas hepáticas e CPK
  - Ajustar dose em IRC grave
  - Contraindicação: hepatopatia ativa, gestação

INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP)
- Prescrição prática:
  - Pantoprazol 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum
  - Omeprazol 20mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum
- Indicações:
  - Proteção gástrica em pacientes com dupla antiagregação
  - Alto risco de sangramento digestivo: história de úlcera, DRGE, uso de AINE, > 65 anos, uso de anticoagulante
- Apresentações:
  - Pantoprazol: comprimidos 20mg, 40mg
  - Omeprazol: cápsulas 20mg, 40mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Preferir pantoprazol ou esomeprazol com clopidogrel (menor interação)
  - Dose única diária em jejum
  - Uso crônico associado a risco de osteoporose, hipomagnesemia

🏠 PARA CASA

⚠️ IMPORTANTE: Alta hospitalar para casa SOMENTE se:

SCA descartada com segurança (ECG normal, troponinas negativas seriadas, escore de risco baixo)
Dor atípica ou não sugestiva de isquemia
Ausência de fatores de alto risco
Paciente estável, assintomático, com acompanhamento garantido

ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO
- Prescrição: AAS 100mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã, uso contínuo
- Indicações: Profilaxia cardiovascular em pacientes com fatores de risco
- Apresentações: Comprimidos 100mg (infantil)
- Posologia: 1 comprimido 1x/dia após refeição
- Cuidados:
  - Uso contínuo, não suspender sem orientação médica
  - Tomar sempre após alimentação
  - Informar sobre sangramento (gengivite, epistaxe)
  - Informar cirurgião-dentista e médicos sobre o uso
- Alternativa(s):
  - Se intolerância gástrica: usar com IBP

ANALGÉSICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor
- Indicações: Dor leve residual
- Apresentações: Comprimidos 500mg
- Posologia: 1-2 comprimidos a cada 6 horas se necessário
- Cuidados:
  - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
  - Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação
  - Se dor persistente, retornar ao pronto-socorro
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (dose máxima 4g/dia)

PROTETOR GÁSTRICO
- Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, 1x ao dia, em jejum
- Indicações: Proteção gástrica durante uso de AAS
- Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg
- Posologia: 1 cápsula ao dia 30 min antes do café
- Cuidados:
  - Tomar em jejum para melhor absorção
  - Uso por pelo menos 30-60 dias
  - Reavaliação no retorno
- Alternativa(s):
  - Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, em jejum

ANSIOLÍTICO (SE NECESSÁRIO)
- Prescrição: Clonazepam 0,5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias
- Indicações: Ansiedade associada ao quadro
- Apresentações: Comprimidos 0,5mg, 2mg
- Posologia: 0,5-2mg à noite
- Cuidados:
  - Não dirigir ou operar máquinas
  - Não associar com álcool
  - Uso por tempo limitado
  - Risco de dependência
  - Evitar suspensão abrupta
- Alternativa(s):
  - Diazepam 5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente

Retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se apresentar:
- Nova dor no peito, mesmo que leve
- Dor no peito em repouso ou com pequenos esforços
- Dor no peito que não melhora em 5-10 minutos
- Falta de ar importante
- Palpitações ou sensação de "coração acelerado"
- Desmaio ou tontura intensa
- Suor frio
- Náuseas ou vômitos intensos
- Qualquer sangramento anormal (fezes escuras, urina com sangue, sangramento nasal que não para)
Cuidados gerais:
- Repouso relativo por 48-72h
- Evitar esforços físicos intensos por 7-14 dias
- Não dirigir nas primeiras 48h
- Retorno obrigatório em consulta cardiológica em 7-15 dias
- Manter uso regular de AAS conforme prescrito
- Controle rigoroso de pressão arterial
- Dieta: reduzir sal, gorduras, alimentos industrializados
- Suspender tabagismo (fundamental!)
- Controle de peso
- Atividade física leve após liberação médica
Sinais de melhora esperados:
- Ausência de dor torácica
- Melhora progressiva do bem-estar
- Retorno gradual às atividades habituais
Tempo estimado de recuperação:
- Se descartada SCA: retorno às atividades em 3-7 dias
- Seguimento ambulatorial obrigatório
Modificações de estilo de vida (FUNDAMENTAIS):
- Cessar tabagismo imediatamente
- Dieta mediterrânea: frutas, verduras, peixes, azeite
- Reduzir sódio < 2g/dia
- Controle de peso (IMC < 25)
- Atividade física regular após liberação (150 min/semana)
- Controle de estresse
- Dormir 7-8h/noite
- Controle rigoroso de HAS, DM, dislipidemia

🔎 CID-10:

I20.0: Angina instável
I21.9: Infarto agudo do miocárdio não especificado
I21.4: Infarto subendocárdico agudo do miocárdio
R07.2: Dor precordial
R07.4: Dor torácica não especificada