Faringoamigdalites / IVAS

Guia de prescrição e conduta para faringoamigdalites virais e bacterianas, resfriado comum e rinossinusites no pronto-socorro. Tratamento baseado em evidências com foco em sintomáticos e antibioticoterapia racional.

Paciente típico: Adulto jovem com odinofagia há 2-3 dias, febre baixa, hiperemia de orofaringe, com ou sem coriza/tosse associadas. Maioria dos casos é viral e autolimitada.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere odinofagia há ❓ dias, com piora progressiva, associado a febre, coriza, tosse, espirros, cefaleia, mialgia, hiporexia.
Nega dispneia, disfonia intensa.
Sem alergias medicamentosas conhecidas

# Exame físico
REG, hidratado, anictérico, acianótico, afebril/febril
Orofaringe: hiperemia e hipertrofia de tonsilas, SEM/COM sinais de exsudato.
AR: MV+ sem RA | ACV: RCR 2T BNF s/ sopros
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Faringoamigdalite viral (mais provável se coriza/tosse/conjuntivite)
- Faringoamigdalite bacteriana (S. pyogenes) - considerar Escore de Centor
- Rinossinusite viral aguda (se predominam sintomas nasais)

# Conduta
- Avaliar Escore de Centor Modificado para indicação de antibiótico
- Tratamento sintomático: analgesia, antitérmico, hidratação
- Antibioticoterapia SE Centor ≥ 3 pontos OU teste rápido positivo
- Orientações de sinais de alarme e retorno
- Afastamento: ❓ dias (se indicado)

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# Faringoamigdalite viral (Centor < 3 pontos)
01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM (pode associar com Dipirona)
03. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM

# SE Faringoamigdalite bacteriana (Centor ≥ 3)
04. Penicilina G benzatina 1.200.000 UI – Reconstituir 1 frasco em 4mL de AD, IM, dose única
    (Para ≤ 27kg: 600.000 UI)

# SE necessário
05. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM

Para casa:

# Faringoamigdalite viral
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias

03. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

Para casa (receituário especial):

# SE Faringoamigdalite bacteriana confirmada

01. Amoxicilina 500mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 10 dias


# Alternativas SE alergia à penicilina:
Azitromicina 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliar sinais de gravidade: dispneia, estridor, trismo, sialorreia, abaulamento cervical
- Escore de Centor Modificado para decisão de antibiótico:
  - Febre > 38°C: +1 ponto
  - Adenopatia cervical anterior dolorosa: +1 ponto
  - Exsudato ou edema amigdaliano: +1 ponto
  - Ausência de tosse: +1 ponto
  - Idade 3-14 anos: +1 | 15-44 anos: 0 | > 45 anos: -1
- Interpretação: 0-1 ponto = não tratar | 2 pontos = considerar teste rápido | ≥ 3 pontos = considerar antibiótico
- Maioria das faringites (70-85%) é VIRAL - evitar antibiótico desnecessário
- Sinais sugestivos de etiologia viral: coriza, conjuntivite, tosse, rouquidão
- Complicações que exigem internação: abscesso periamigdaliano, abscesso retrofaríngeo, toxemia significativa

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento (infundir em 15-20 min)
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo
- Alternativas:
  - Paracetamol 1g (10mL) – diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 15 min
  - Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL), IM profundo
- Indicações:
  - Alívio da odinofagia, cefaleia e febre
  - Primeira linha para analgesia em quadros leves a moderados
- Apresentações:
  - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL) ou 2g/5mL (400mg/mL)
  - Paracetamol: frasco 1g/100mL para infusão
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: infusão EV lenta (risco de hipotensão), evitar se hipersensibilidade conhecida
  - Dose máxima dipirona: 4g/dia
  - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, cuidado em hepatopatas
  - Idade mínima: dipirona > 3 meses | paracetamol qualquer idade

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
- Prescrição prática:
  - Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo
- Alternativas:
  - Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL), IM profundo
  - Cetoprofeno 100mg – diluir em 100-250mL SF0,9% ou SG5%, EV em 30-60 min
- Indicações:
  - Processo inflamatório importante de orofaringe
  - Odinofagia intensa
  - Complementa analgesia da dipirona
- Apresentações:
  - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
  - Tenoxicam: ampola 40mg pó + diluente
  - Cetoprofeno: ampola 100mg
- Via(s): 💉 IM | 💉 EV
- Cuidados:
  - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr < 30), alergia a AINEs
  - Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
  - Aplicação IM profunda para evitar necrose
  - Evitar uso prolongado (máximo 5 dias)

ANTIEMÉTICO
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento
- Alternativas:
  - Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento (2-5 min)
  - Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM
- Indicações:
  - Náuseas e vômitos associados
  - Dificuldade de ingesta oral
  - Facilitar administração de medicações orais
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
  - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
  - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Bromoprida: evitar < 18 anos (risco de reações extrapiramidais), contraindicada em epilepsia
  - Ondansetrona: preferir em > 65 anos, pode prolongar QT
  - Metoclopramida: risco de reações extrapiramidais (especialmente jovens e idosos)
  - Todas contraindicadas em obstrução intestinal

CORTICOSTEROIDE (uso criterioso)
- Prescrição prática:
  - Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM dose única
  - Dexametasona 4mg/mL – diluir 10mg em 100mL SF0,9%, EV em 10-15 min
- Alternativas:
  - Hidrocortisona 500mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 20-30 min
- Indicações:
  - Odinofagia grave com dificuldade de deglutição
  - Edema importante de orofaringe
  - Alívio sintomático temporário (reduz duração e intensidade da dor)
  - Considerar se hipertrofia amigdaliana significativa
- Apresentações:
  - Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL = 10mg ou 1mL = 4mg)
  - Hidrocortisona: frasco-ampola 500mg
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Uso limitado a dose única ou cursos curtos (até 3 dias)
  - Evitar uso rotineiro (evidência de benefício limitada)
  - Contraindicado em infecções fúngicas sistêmicas
  - Cautela em diabéticos (hiperglicemia)
  - Não previne complicações supurativas
  - Evitar se suspeita de mononucleose (pode piorar faringite)

ANTIBIÓTICO - PENICILINAS (primeira escolha SE indicado)
- Prescrição prática:
  - Penicilina G benzatina 1.200.000 UI – Reconstituir 1 frasco em 4mL de AD, aplicar IM profundo, DOSE ÚNICA
  - Para crianças ≤ 27kg: Penicilina G benzatina 600.000 UI, IM, dose única
- Indicações:
  - Faringoamigdalite bacteriana confirmada ou altamente suspeita (Centor ≥ 3)
  - Teste rápido positivo para Streptococcus pyogenes
  - Profilaxia de febre reumática (até 9 dias do início dos sintomas)
  - NÃO previne glomerulonefrite pós-estreptocócica
- Apresentações:
  - Penicilina G benzatina: frasco 600.000 UI ou 1.200.000 UI
- Via(s): 💉 IM
- Cuidados:
  - Aplicação IM profunda em glúteo ou vasto lateral da coxa
  - Aspirar antes de injetar (evitar injeção intravascular)
  - Contraindicada em alérgicos a penicilina
  - Dose única garante concentração terapêutica por 10 dias
  - Idade mínima: pode ser usada em qualquer idade
  - Gestantes: segura (categoria B)
  - Alternativas se indisponível: amoxicilina VO por 10 dias (prescrever para casa)

🏠 PARA CASA

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)
- Indicações: Odinofagia, febre, cefaleia
- Apresentações: Comprimidos 500mg ou 1g, gotas 500mg/mL
- Posologia: Adultos: 500mg-1g de 6/6h | Crianças: 10-15mg/kg/dose de 6/6h
- Cuidados:
  - Evitar se alergia a pirazolonas
  - Pode causar hipotensão em doses altas
  - Tomar com água, pode ser com alimentos
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
- Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias
- Indicações: Processo inflamatório, odinofagia moderada a intensa
- Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
- Posologia: Adultos: 400-600mg de 8/8h | Crianças > 6 meses: 5-10mg/kg/dose de 6-8/8h
- Cuidados:
  - Tomar sempre após alimentação (proteção gástrica)
  - Evitar em úlcera péptica, insuficiência renal, cardiopatia grave
  - Não usar > 7 dias sem reavaliação
  - Interação com anticoagulantes e anti-hipertensivos
- Alternativa(s):
  - Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias
  - Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por 5 dias (evitar > 15 dias)

ANTIEMÉTICO
- Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
- Indicações: Náuseas, vômitos, dificuldade de alimentação
- Apresentações: Comprimidos 4mg ou 8mg
- Posologia: Adultos: 4-8mg de 8/8h | Crianças > 4 anos: 4mg de 8-12/8h
- Cuidados:
  - Pode causar constipação intestinal
  - Cautela em prolongamento QT
  - Comprimido pode ser dissolvido na boca (orodispersível)
- Alternativa(s):
  - Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições, se náuseas
  - Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas (evitar < 18 anos)

ANTIBIÓTICO (SE indicado - receita especial)
- Prescrição: Amoxicilina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 10 dias COMPLETOS
- Indicações: Faringoamigdalite bacteriana (Streptococcus pyogenes)
- Apresentações: Cápsulas/comprimidos 500mg, suspensão 50mg/mL
- Posologia:
  - Adultos: 500mg de 8/8h ou 500mg de 12/12h por 10 dias
  - Crianças: 50mg/kg/dia dividido de 8/8h por 10 dias
  - IMPORTANTE: Completar 10 dias mesmo com melhora precoce
- Cuidados:
  - Atenção: prescrever SEMPRE 10 dias (profilaxia de febre reumática)
  - Pode causar diarreia (geralmente autolimitada)
  - Tomar em horários regulares
  - Pode ser tomada com ou sem alimentos
  - Contraindicada em alérgicos a penicilina
  - Segura em gestantes
- Alternativa(s) - alergia à penicilina:
  - Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias
  - Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 10 dias (evitar se anafilaxia a penicilina)
  - Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias

PASTILHAS / TRATAMENTO TÓPICO (opcional)
- Prescrição: Flurbiprofeno 8,75mg pastilha (Strepsils®) – Dissolver 01 pastilha lentamente na boca, de 6/6h, máximo 5/dia
- Indicações: Alívio local da odinofagia
- Apresentações: Pastilhas com anti-inflamatório e/ou anestésico local
- Posologia: 1 pastilha de 3-6/6h, máximo 5-8/dia conforme produto
- Cuidados:
  - Não engolir, deixar dissolver lentamente
  - Evitar < 12 anos (risco de engasgo)
  - Complementa, mas não substitui analgesia sistêmica
  - Evitar se úlcera ativa de orofaringe

CORTICOSTEROIDE ORAL (uso seletivo)
- Prescrição: Prednisona 20mg – Tomar 02 comprimidos pela manhã, 1x/dia, por 3-5 dias
- Indicações:
  - Odinofagia muito intensa refratária
  - Edema importante de orofaringe
  - Considerar apenas em casos selecionados
- Apresentações: Comprimidos 5mg, 20mg
- Posologia: Adultos: 40-60mg/dia pela manhã por 3-5 dias
- Cuidados:
  - Tomar pela manhã com alimento
  - Curso curto (máximo 5 dias, não necessita desmame)
  - Cautela em diabéticos (monitorar glicemia)
  - Evitar em infecções fúngicas, tuberculose
  - Benefício sintomático limitado
- Alternativa(s):
  - Prednisolona 20mg – Tomar 02 comprimidos pela manhã, 1x/dia, por 3-5 dias

LAVAGEM NASAL (se sintomas nasais)
- Prescrição: Solução fisiológica 0,9% 100-250mL – Realizar lavagem nasal 2-4x/dia
- Indicações: Obstrução nasal, rinorreia, rinossinusite concomitante
- Como fazer:
  - Inclinar cabeça para o lado oposto da narina
  - Abrir a boca e introduzir seringa ou bomba nasal
  - Instilar o soro - deve sair pela outra narina
  - Repetir no outro lado
- Cuidados:
  - Técnica correta é fundamental para eficácia
  - Não forçar se obstrução completa
  - Pode ser feita antes de aplicar corticosteroide nasal

CORTICOSTEROIDE NASAL (se sintomas nasais persistentes)
- Prescrição: Budesonida spray nasal 50mcg – Aplicar 01-02 jatos em cada narina, de 12/12h, por 7-10 dias
- Indicações: Obstrução nasal significativa, rinossinusite
- Apresentações: Spray 32mcg, 50mcg por jato
- Posologia: 1-2 jatos por narina 1-2x/dia
- Cuidados:
  - Aplicar após lavagem nasal para melhor absorção
  - Direcionar jato para lado externo (não septo)
  - Efeito máximo após 2-3 dias de uso
  - Seguro para uso prolongado se necessário
- Alternativa(s):
  - Fluticasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia
  - Mometasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia

DESCONGESTIONANTE NASAL (uso limitado)
- Prescrição: Oximetazolina 0,05% solução nasal – Aplicar 01-02 gotas em cada narina, de 12/12h, MÁXIMO 5 dias
- Indicações: Congestão nasal intensa que impede alimentação/sono
- Apresentações: Solução 0,025% (infantil) ou 0,05% (adulto)
- Posologia: 1-2 gotas por narina de 12/12h por no máximo 5 dias
- Cuidados:
  - NUNCA usar > 5-7 dias (rinite medicamentosa)
  - Preferir uso noturno se não puder usar frequente
  - Evitar em hipertensos não controlados
  - Pode causar ressecamento e epistaxe

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Sinais de alerta - retornar imediatamente se:
  - Febre persistente > 48-72h ou > 39°C refratária
  - Piora da odinofagia ou dificuldade de engolir saliva
  - Dificuldade para respirar, estridor, rouquidão intensa
  - Inchaço intenso no pescoço ou abaulamento
  - Impossibilidade de abrir a boca (trismo)
  - Queda importante do estado geral
  - Desidratação (sede intensa, urina escura, tonteira)
- Tempo de recuperação:
  - Faringite viral: melhora em 3-7 dias
  - Faringite bacteriana: melhora em 24-48h com antibiótico
  - Sintomas podem persistir até 7-10 dias
- Medidas gerais:
  - Repouso relativo, evitar esforços intensos
  - Hidratação abundante (2-3L água/dia)
  - Alimentação leve, fria/gelada (sorvete, gelatina)
  - Gargarejos com água morna e sal (alívio temporário)
  - Evitar irritantes: fumo, bebidas alcoólicas, alimentos muito quentes/condimentados
- Transmissão:
  - Altamente contagioso nos primeiros 2-3 dias
  - Isolamento domiciliar recomendado por 24-48h após início do antibiótico (se bacteriano)
  - Higiene: lavar mãos, cobrir boca ao tossir/espirrar
  - Não compartilhar copos, talheres
- Quando voltar ao trabalho/escola:
  - Viral: quando se sentir bem, sem febre por 24h
  - Bacteriano em antibiótico: após 24h de tratamento
- SE antibiótico foi prescrito:
  - Completar 10 dias INTEGRALMENTE mesmo com melhora
  - Prevenção de febre reumática depende do tratamento completo
  - Anotar data de término do antibiótico
- Seguimento:
  - Retornar em 3-5 dias se não houver melhora
  - Retornar em 48-72h se sintomas graves
  - Considerar avaliação otorrinolaringológica se episódios recorrentes (> 5-7 episódios/ano)

🔎 CID-10:

J02.0: Faringite estreptocócica
J02.8: Faringite aguda devida a outros microorganismos especificados
J02.9: Faringite aguda não especificada
J03.9: Amigdalite aguda não especificada
J06.9: Infecção aguda das vias aéreas superiores não especificada