Hipercalemia Sintomática

HIPERCALEMIA SINTOMÁTICA

Guia prático de manejo e prescrição da hipercalemia sintomática no pronto-socorro: estabilização cardíaca, redução de potássio e orientações de alta com prescrições detalhadas.

Paciente típico: Paciente com doença renal crônica, diabético em uso de IECA ou espironolactona, apresentando fraqueza muscular progressiva, parestesias e alterações eletrocardiográficas.

🩺 Guia rápido

ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes

História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere fraqueza muscular há ❓ dias, de início progressivo, associada a parestesias em extremidades. Relata também náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas. Nega febre, diarreia ou disúria. Portador de DRC em estágio ❓, em uso de IECA e espironolactona.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, hidratado, afebril
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓%
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros
AR: MV+ bilateral, sem RA
ABD: Plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG
Extremidades: Redução de força muscular grau ❓ em MMII, simétrica, reflexos diminuídos
ECG: Ondas T apiculadas, alargamento de QRS, ❓

# Laboratorial
K+: ❓ mEq/L | Na+: ❓ mEq/L | Ureia: ❓ mg/dL | Creatinina: ❓ mg/dL
Gasometria: pH ❓ | HCO3: ❓ | BE: ❓

# HD
- Hipercalemia sintomática grave (K ≥ ❓ mEq/L com alterações no ECG)

# Conduta
- Monitorização cardíaca contínua
- Estabilização de membrana com Gluconato de Cálcio EV
- Redução de potássio com Glicoinsulina + Beta-2 agonista inalatório
- Remoção de potássio com Furosemida EV e Resina de troca VO
- Suspensão de medicamentos poupadores de K (IECA, espironolactona)
- Diálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratariedade ao tratamento
- Controle de HGT de 1/1h durante terapia com insulina
- Reavaliação de K+ após 2 horas
- Contato com nefrologia para programação de diálise

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# URGÊNCIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA
01. Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos
    Repetir após 5 minutos se persistirem alterações no ECG

# REDUÇÃO DE POTÁSSIO - SHIFT INTRACELULAR
02. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – Diluir em SG 5% até completar 500 mL, EV, correr em 30 minutos
    Controlar HGT de 1/1h durante e após a infusão
    Se HGT > 250 mg/dL, fazer apenas insulina sem glicose

03. Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, via inalatória, nebulização contínua
    Repetir de 4/4 horas se necessário

# REMOÇÃO DE POTÁSSIO
04. Furosemida 20 mg/2mL – 01 ampola (2mL = 40mg), EV, em bolus lento
    Dose única ou repetir conforme diurese e evolução

05. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única
    Pode repetir de 4/4 horas se K persistir elevado
    Contraindicado se obstrução intestinal ou íleo

# SE ACIDOSE METABÓLICA ASSOCIADA (pH < 7,2)
06. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas
    Não usar como monoterapia

# HIDRATAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
07. Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – EV, correr em ❓ horas (conforme volemia)
08. Controle de HGT – De 1/1 hora durante uso de insulina
09. Controle de K+ – Após 2 horas do início do tratamento e de 4/4 horas
10. Monitorização cardíaca contínua com ECG seriado

Para casa:

# OBSERVAÇÃO IMPORTANTE
Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do PS.
Necessitam internação para monitorização contínua e tratamento definitivo.
Considerar transferência para CTI ou unidade com suporte dialítico.

Após estabilização e normalização do K+, orientações para seguimento:

01. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g ––––––––––– 7 envelopes
    Diluir 15g em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias
    (Apenas se paciente estável e com seguimento ambulatorial garantido em 48h)

02. Furosemida 40mg ––––––––––– 14 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias

03. Dieta com restrição de potássio (ver orientações abaixo)

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Monitorização cardíaca contínua obrigatória
- ECG imediato e seriado (a cada 30-60 min nas primeiras 2h)
- Acesso venoso calibroso (preferencialmente 2 acessos)
- Suspender IMEDIATAMENTE: IECA, BRA, espironolactona, AINE's, suplementos de K
- Solicitar: K+, Na+, ureia, creatinina, gasometria venosa, ECG
- Sinais de alarme no ECG: Ondas T apiculadas → Alargamento de QRS → Perda de onda P → Padrão sinusoidal → Assistolia
- Urgência hipercalêmica (tratamento imediato): K ≥ 6,5 mEq/L OU K ≥ 5,5 + alterações no ECG OU K ≥ 5,5 + sintomas
- Pseudo-hipercalemia: Sempre excluir em assintomáticos com K muito elevado (hemólise, leucocitose, trombocitose)
- Contato precoce com nefrologia se DRC ou K > 7 mEq/L
- Preparar para hemodiálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratário ao tratamento

ESTABILIZADOR DE MEMBRANA CARDÍACA
- Prescrição prática:
  - Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos (pode repetir após 5 min)
  - "10 em 10 em 10": Gluconato de Cálcio 10%, 10mL em SF/SG5% 100mL – Correr EV em 10 min
  - Opção 2: Gluconato de Cálcio 10% 20 mL – Diluir em SF 0,9% 100 mL, EV, correr em 20 minutos
- Alternativas:
  - Cloreto de Cálcio 10% 8 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 10 min (preferir acesso central)
- Indicações:
  - Hipercalemia grave com alterações no ECG (ondas T apiculadas, alargamento de QRS)
  - Paciente sintomático com K ≥ 5,5 mEq/L
  - Primeira linha no tratamento da urgência hipercalêmica
- Apresentações:
  - Gluconato de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL (1g) – 9 mg de Ca elementar/mL
  - Cloreto de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL – 27 mg de Ca elementar/mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - NÃO reduz os níveis de K, apenas estabiliza eletricamente o miocárdio
  - Efeito rápido (1-3 min) mas transitório (30-60 min)
  - Pode repetir após 5 minutos se ECG não normalizar
  - CUIDADO em pacientes em uso de digitálicos (risco de intoxicação)
  - Cloreto de Cálcio: risco de necrose tecidual se extravasamento (preferir acesso central)
  - Se hiperfosfatemia associada, corrigí-la primeiro para evitar precipitação
  - Monitorar ECG continuamente durante infusão

GLICOINSULINA (Shift Intracelular de K)
- Prescrição prática:
  - Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – EV, correr em 30 minutos (BIC)
  - Opção 2: Insulina Regular 10 UI + SG 10% 500 mL – EV, correr em 30 minutos
  - Opção 3: Insulina Regular 10 UI + SG 5% 1000 mL – EV, correr em 30 minutos
- Indicações:
  - Hipercalemia moderada a grave (K > 6,0 mEq/L)
  - Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L em 30-60 minutos
  - Segunda linha após estabilização cardíaca
- Apresentações:
  - Insulina Regular: frasco 100 UI/mL
  - Glicose 50%: ampolas de 20 mL ou 50 mL
  - SG 10% ou SG 5%: frascos de 250 mL, 500 mL ou 1000 mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Se HGT > 250 mg/dL: fazer SOMENTE insulina, sem glicose
  - Controlar HGT de 1/1h durante e após infusão (risco de hipoglicemia)
  - Efeito máximo em 30-60 min, duração 4-6h
  - Pode repetir esquema de 2/2h se K não reduzir adequadamente
  - Oferecer lanche após término da infusão se HGT < 100 mg/dL
  - Manter acesso venoso pérvio
  - Preparar ampola de Glicose 50% para eventual hipoglicemia

BETA-2 AGONISTA INALATÓRIO
- Prescrição prática:
  - Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, nebulização contínua por 10-15 minutos
  - Fenoterol 5mg/mL 10-15 gotas – Diluir em SF 0,9% 5 mL, nebulização de 4/4 horas
- Alternativas:
  - Salbutamol spray 100mcg – 8 a 16 puffs com espaçador (se nebulização indisponível)
- Indicações:
  - Hipercalemia moderada a grave
  - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 30-60 minutos
  - Uso sinérgico com glicoinsulina
- Apresentações:
  - Salbutamol solução: frasco 5mg/mL
  - Fenoterol solução: frasco 5mg/mL (Berotec)
  - Salbutamol spray: 100mcg/dose
- Via(s): 💧 Inalatória
- Cuidados:
  - Dose 4 a 8x maior que para broncodilatação
  - Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, cefaleia, palpitações
  - Usar com cautela em cardiopatas (risco de arritmias)
  - Contraindicado em IAM recente ou angina instável
  - Monitorar FC durante nebulização
  - Pode repetir de 4/4h se necessário
  - Efeito sinérgico quando combinado com insulina (redução adicional de 1 mEq/L)

BICARBONATO DE SÓDIO
- Prescrição prática:
  - Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas
- Indicações:
  - Hipercalemia + acidose metabólica (pH < 7,2 e HCO3 < 15 mEq/L)
  - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 4-6 horas
  - Benefício questionável, não usar isoladamente
- Apresentações:
  - Bicarbonato de Sódio 8,4%: ampolas de 10 mL ou frascos de 250 mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Eficácia questionável em estudos recentes
  - NUNCA usar como monoterapia
  - Indicado principalmente se acidose metabólica associada
  - Pode causar hipernatremia e sobrecarga volêmica
  - Evitar em insuficiência cardíaca descompensada
  - Não misturar com cálcio na mesma via (precipita)
  - Controlar gasometria após 2-4h

DIURÉTICO DE ALÇA
- Prescrição prática:
  - Furosemida 20mg/2mL – 01 ampola (2 mL = 40 mg), EV, em bolus lento (2-3 minutos)
  - Pacientes hipervolêmicos: Furosemida 80-120 mg EV em bolus
- Alternativas:
  - Bumetanida 1mg/4mL – 01 ampola, EV, em bolus
- Indicações:
  - Hipercalemia em pacientes hipervolêmicos ou com ICC
  - Complemento ao tratamento, não monoterapia
  - Função renal preservada (Cr < 3,0 mg/dL)
- Apresentações:
  - Furosemida: ampolas de 20 mg/2mL
  - Bumetanida: ampolas de 1mg/4mL (Burinax)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Benefício questionável a curto prazo na hipercalemia aguda
  - Não usar como monoterapia
  - Ineficaz se disfunção renal grave (Cr > 3,0 ou ClCr < 30)
  - Monitorar diurese, volemia e função renal
  - Pode causar desidratação e hipocalemia paradoxal
  - Evitar em hipovolemia
  - Dose ajustada conforme função renal e resposta diurética

RESINAS DE TROCA IÔNICA
- Prescrição prática:
  - Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única
  - Pode repetir 30-60g de 4/4 horas até normalização do K
  - Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma) 10g – Diluir em meio copo de água (120 mL), VO, 3x ao dia
- Indicações:
  - Remoção definitiva de potássio do organismo
  - Hipercalemia moderada a grave
  - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 2-4 horas
  - Uso como terapia adjuvante
- Apresentações:
  - Sorcal: envelopes de 15g ou 30g
  - Lokelma: envelopes de 5g ou 10g (não disponível no SUS)
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Sorcal: NÃO usar se obstrução intestinal ou íleo paralítico
  - Sorcal: não indicado na fase aguda (início de ação lento)
  - Lokelma tem melhor perfil de segurança e adesão terapêutica
  - Pode causar constipação, náuseas
  - Risco raro de necrose colônica (principalmente em pós-operatório)
  - Evitar uso prolongado de Sorcal (> 3 dias)
  - Manitol acelera o trânsito intestinal
  - Início de ação: 2-4 horas (Sorcal) ou 1-2 horas (Lokelma)

HEMODIÁLISE
- Indicações para diálise de urgência:
  - K > 7,0 mEq/L refratário ao tratamento
  - Hipercalemia com alterações graves no ECG não responsivas ao tratamento
  - Oligoanúria ou anúria (necessidade de remoção de volume)
  - Disfunção renal grave (Cr > 5,0 mg/dL ou ClCr < 15 mL/min)
  - Rabdomiólise com hipercalemia
  - Pacientes em diálise crônica com hipercalemia sintomática
- Cuidados:
  - Acionar nefrologia precocemente
  - Método de escolha se acesso vascular para diálise disponível
  - Remove K rapidamente (redução de 1-2 mEq/L por hora)
  - Preparar acesso venoso central temporário se necessário
  - Continuar medidas de suporte enquanto aguarda diálise

🏠 PARA CASA

⚠️ IMPORTANTE: Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do pronto-socorro. Necessitam internação hospitalar com monitorização cardíaca contínua até estabilização e identificação/tratamento da causa base.

Critérios para considerar alta (APENAS após completa estabilização):

K < 5,5 mEq/L em 2 dosagens consecutivas (intervalo de 4-6h)
ECG normalizado sem alterações sugestivas de hipercalemia
Paciente completamente assintomático
Causa base identificada e tratada/controlada
Seguimento ambulatorial garantido em 24-48h
Paciente/família orientados sobre sinais de alarme

RESINA DE TROCA (se alta for considerada)
- Prescrição: Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g – Diluir em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias
- Indicações: Manutenção após estabilização da hipercalemia leve a moderada
- Apresentações: Envelopes de 15g ou 30g
- Posologia: 15g de 12/12h ou 30g de 24/24h, por 2-3 dias
- Cuidados:
  - Usar apenas se seguimento ambulatorial garantido em 24-48h
  - Não usar se obstrução intestinal ou íleo
  - Pode causar constipação (orientar hidratação adequada)
  - Suspender após 3 dias ou quando K normalizar
  - Controlar K+ ambulatorialmente
- Alternativa(s):
  - Lokelma 5-10g VO 1x/dia (não disponível no SUS, uso em contexto hospitalar)

DIURÉTICO (se necessário)
- Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h ou 1x/dia pela manhã, por 7 dias
- Indicações: Pacientes hipervolêmicos ou com ICC compensada
- Apresentações: Comprimidos de 40mg
- Posologia: 40mg de 12/12h ou 40-80mg pela manhã
- Cuidados:
  - Orientar ingestão pela manhã (evitar noctúria)
  - Monitorar volemia e pressão arterial
  - Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação
  - Controlar K+ e função renal em 3-7 dias
  - Não usar se desidratação ou hipovolemia
- Alternativa(s):
  - Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã (se função renal preservada)

AJUSTE/SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS
- SUSPENDER:
  - IECA (Enalapril, Captopril, Ramipril)
  - BRA (Losartana, Valsartana)
  - Espironolactona
  - AINE's (Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida)
  - Suplementos de potássio
  - Inibidores de renina
- REAVALIAR:
  - Betabloqueadores (reduzir dose se possível)
  - Heparina
  - Ciclosporina, Tacrolimus
  - Trimetoprima-sulfametoxazol

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se:
  - Fraqueza muscular progressiva ou dificuldade para movimentar pernas
  - Palpitações, sensação de batimentos irregulares ou desmaio
  - Falta de ar importante
  - Parestesias (formigamentos) persistentes ou progressivas
  - Náuseas e vômitos intensos
  - Diminuição importante do volume urinário
- Dieta com restrição de potássio:
  - EVITAR: banana, laranja, mamão, melão, abacate, melancia, kiwi
  - EVITAR: tomate, batata, feijão, lentilha, grão-de-bico, espinafre, couve
  - EVITAR: chocolate, oleaginosas (castanhas, nozes, amendoim)
  - EVITAR: carnes processadas, embutidos
  - EVITAR: suplementos proteicos, isotônicos
  - PREFERIR: maçã, pera, uva, morango, alface, pepino, abobrinha
  - Cozinhar vegetais com troca de água (reduz K)
  - Evitar sal light/diet (contém potássio no lugar do sódio)
- Hidratação:
  - Manter hidratação adequada (1,5-2 L/dia)
  - Não restringir líquidos excessivamente
- Seguimento:
  - Retorno ambulatorial OBRIGATÓRIO em 24-48h com nefrologista ou clínico
  - Controle de K+ e função renal em 2-3 dias
  - Levar resultado do exame de alta do PS
  - Se DRC: agendar diálise eletiva conforme orientação nefrologia
- Medicações:
  - Não retomar IECA, BRA ou espironolactona sem orientação médica
  - Evitar automedicação com anti-inflamatórios
  - Tomar medicações prescritas conforme orientação

🔎 CID-10:

E87.5: Hipercalemia (Hiperpotassemia)
N18.9: Doença renal crônica não especificada (se associada)
I50.9: Insuficiência cardíaca não especificada (se associada)
E87.6: Hipopotassemia (se após tratamento excessivo)
N17.9: Lesão renal aguda não especificada (se IRA associada)