Luxação Glenoumeral (deslocamento de ombro)

Guia prático de prescrição e conduta para luxação glenoumeral (deslocamento de ombro) no Pronto-Socorro, com protocolos de sedoanalgesia, redução e medicações para alta hospitalar.

Paciente típico: Adulto jovem, masculino, qualquer idade, previamente hígido, após trauma esportivo ou queda com mecanismo de abdução + rotação externa do ombro. Apresenta dor intensa em ombro, deformidade visível, incapacidade funcional completa do membro superior acometido.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere dor intensa em ombro direito/esquerdo há ❓ horas, após queda de própria altura. Relata sensação de "saída do ombro do lugar", com deformidade visível e incapacidade total de movimentar o membro. Nega perda de consciência, trauma craniano ou outras lesões associadas. Nega luxações prévias. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, consciente, orientado, vigil, TEC < 3s
Ombro: Deformidade visível com perda do contorno arredondado normal do ombro (sinal da dragoneira). Cabeça do úmero palpável anteriormente. Dor intensa à palpação. Limitação completa da mobilidade ativa e passiva. Pulsos distais presentes e simétricos. Sensibilidade preservada em território do nervo axilar (região do deltoide). Força motora da mão preservada.

# HD
- Luxação glenoumeral anterior (primária/recidivante)

# Conduta
- Solicito RX de ombro (AP, perfil escapular e axilar) para confirmar diagnóstico e afastar fraturas
- Prescrevo analgesia para tentativa de redução da luxação
- Realizo redução fechada (manobra de Stimson, Cunningham, tração-contratração ou Milch)
- RX pós-redução para confirmar posicionamento adequado
- Imobilização relativa por 2 semanas
- Oriento acompanhamento ambulatorial com ortopedia
- Atestado por ❓ dias

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. Dexametasona 10mg/2,5mL - 01 ampola (2,5mL), IM (associar com Dipirona)
03. Diclofenaco 75mg/3mL - 01 ampola (3mL), IM

# PARA SEDOANALGESIA E REDUÇÃO:
04. Midazolam 5mg/mL – 2mL (10mg), EV lento + Fentanil 50mcg/mL – 2mL (100mcg), EV lento

# SE DOR REFRATÁRIA:
05. Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min
    OU
    Morfina 10mg/mL – 0,1mg/kg (❓mL) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, se necessário

Para casa:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 5 dias

02. Tramadol 50mg ––––––––––– 20 comprimidos  
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (se dor moderada/intensa)

03. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas

04. Omeprazol 20mg ––––––––––– 10 cápsulas
Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias

Para casa (receituário especial):

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor, por até 5 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliação neurovascular distal imediata (pulsos, perfusão, sensibilidade, motricidade)
- Testar sensibilidade em região lateral do ombro (território do nervo axilar - mais comumente lesado)
- RX ombro ANTES da redução: AP, perfil escapular (Y) e axilar (descartar fraturas associadas em até 25% dos casos)
- Luxação anterior (95%): cabeça umeral desloca-se anteriormente, palpável anteriormente, perda do contorno normal
- Luxação posterior (4%): pós-convulsão ou choque elétrico, braço em adução + rotação interna
- Sinais de alarme: déficit neurovascular distal, fratura associada, impossibilidade de redução fechada
- Redução deve ser realizada o mais precocemente possível (< 6h idealmente para evitar edema e contratura)
- Monitorização contínua durante sedoanalgesia (oxímetro, PA, ECG)

💪 MANOBRAS DE CONTRAÇÃO
- 1. Manobra de Tração–Contratração
  - Baseia-se na tração sustentada do membro superior para vencer o espasmo muscular e permitir o retorno da cabeça umeral à cavidade glenoide.
  - O paciente é colocado em decúbito dorsal.
  - O auxiliar aplica contratração com uma faixa ou lençol ao redor do tórax, fixando o ombro à maca.
  - O médico segura o punho ou antebraço do paciente e aplica tração contínua no sentido do eixo do úmero, com força progressiva e mantida.
  - Pode-se associar rotação externa leve ou adução conforme a resistência.
  - Após o relaxamento muscular, sente-se um “clique” e a cabeça umeral retorna à cavidade.
  - A tração deve ser mantida, não brusca, por 5–10 minutos se necessário.

Manobra de Tração–Contratração

2. Manobra de Milch
- A redução é obtida por abdução progressiva e rotação externa do braço, permitindo que a cabeça do úmero deslize suavemente de volta à glenoide.
- Paciente em decúbito dorsal ou sentado.
- O médico segura o punho do paciente e abduz lentamente o braço até acima da cabeça (180°), mantendo tração leve e rotação externa.
- Com a outra mão, o médico pode palpar a cabeça umeral pela axila e guiá-la suavemente para dentro da glenoide.
- Quando reduzido, o braço pode ser levado à rotação interna e apoiado sobre o tórax.
- É uma técnica indolor, muito usada em pacientes colaborativos.

Manobra de Milch

2. Manobra de Kocher
- Utiliza movimentos sequenciais de rotação externa, adução e rotação interna para alavancar a cabeça umeral de volta à posição anatômica.
- Paciente sentado ou deitado, cotovelo fletido a 90°.
- O médico segura o cotovelo junto ao tronco com uma mão e o punho com a outra.
- Segue-se a sequência:
  - (a) Rotação externa lenta até resistência.
  - (b) Adução (o cotovelo é trazido para a frente do tórax).
  - (c) Rotação interna (a mão do paciente toca o ombro oposto).
- A redução geralmente ocorre entre os passos (b) e (c).
- Deve ser feita com cuidado, evitando força excessiva.

Manobra de Kocher

2. Técnica de Stimson
- Utiliza o peso do membro e a ação da gravidade para promover redução gradual.
- O paciente é colocado em decúbito ventral, com o membro afetado pendente além da borda da maca.
- Deixa-se o braço suspenso livremente por 15 a 30 minutos.
- Pode-se adicionar peso (2–5 kg) ao punho ou antebraço.
- O relaxamento muscular e a tração gravitacional permitem o retorno espontâneo da cabeça umeral à glenoide.
- Ideal para pacientes cooperativos ou quando se deseja evitar manipulação ativa.

Técnica de Stimson

ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15min
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide contralateral
- Alternativas:
  - Paracetamol 1g – 01 frasco de 100mL, EV em 15min (não exceder 4g/dia)
- Indicações:
  - Analgesia inicial obrigatória antes de qualquer manipulação
  - Associar sempre com opioide para dor intensa
- Apresentações:
  - Ampola 1g/2mL (500mg/mL)
  - Frasco 1g/100mL para infusão EV
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Velocidade de infusão lenta (risco de hipotensão)
  - Dose máxima: 4g/dia EV ou 6g/dia VO
  - Evitar em hepatopatas graves
  - Mínimo 12 anos para via parenteral

OPIOIDE (Para analgesia pré-redução)
- Prescrição prática:
  - Fentanil 50mcg/mL – 01 ampola (2mL = 100mcg), EV lento, diluído em 8mL de SF0,9%
  - Morfina 10mg/mL – 0,1mg/kg (❓mL), EV lento, diluído em SF0,9% 100mL em 30min
- Alternativas:
  - Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL = 100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min
- Indicações:
  - Analgesia potente obrigatória antes da redução
  - Dor intensa refratária a analgésicos comuns
- Apresentações:
  - Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL, 5mL ou 10mL)
  - Morfina: ampola 10mg/mL (1mL)
  - Tramadol: ampola 50mg/mL (2mL)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM (tramadol)
- Cuidados:
  - Monitorização contínua obrigatória
  - Risco de depressão respiratória (ter naloxona disponível 0,4mg)
  - Fentanil: início rápido (1-2min), duração curta (30-60min)
  - Morfina: início 5-10min, duração 3-4h, ajustar dose em idosos e IRC
  - Tramadol: menor potência, alternativa se outros opioides indisponíveis
  - Evitar em asmáticos graves (liberação histamina)

BENZODIAZEPÍNICO (Para sedação durante redução)
- Prescrição prática:
  - Midazolam 5mg/mL – Titular 0,5 a 1mg EV lento a cada 2-3min até sedação adequada
  - Diazepam 5mg/mL – 10mg (2mL), EV lento
- Indicações:
  - Sedação para procedimento de redução (associado a opioide)
  - Ansiedade intensa
  - Relaxamento muscular para facilitar redução
- Apresentações:
  - Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL)
  - Diazepam: ampola 5mg/mL (2mL)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Titular doses lentamente (risco depressão respiratória)
  - Maior risco em idosos, obesos, DPOC
  - Midazolam preferível (início mais rápido, meia-vida curta)
  - Ter flumazenil disponível 0,25mg EV (reversão)
  - Não utilizar via IM para sedação de procedimento
  - Dose menor em idosos (reduzir 30-50%)

SEDATIVO HIPNÓTICO (Alternativa para sedação)
- Prescrição prática:
  - Propofol 10mg/mL – Doses de 0,5-1mg/kg EV lento, titulado a cada 3-5min
- Alternativas:
  - Cetamina 50mg/mL – 1 a 2mg/kg EV lento em 1-2min (sedação dissociativa)
- Indicações:
  - Sedação profunda para redução quando benzodiazepínico + opioide insuficiente
  - Cetamina: opção para pacientes instáveis (preserva reflexos via aérea)
- Apresentações:
  - Propofol: frasco 10mg/mL ou 20mg/mL
  - Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - PROPOFOL: Risco significativo de hipotensão e apneia, usar apenas com equipe treinada em via aérea, reduzir dose em idosos (0,25-0,5mg/kg), infusão dolorosa (preferir fossa antecubital), contraindicado em alérgicos a ovo/soja
  - CETAMINA: Preserva respiração espontânea e reflexos, aumenta secreções (considerar atropina 0,01mg/kg), reações de emergência (pesadelos - reduzir com midazolam 1-2mg), contraindicada em HAS não controlada, psicose, glaucoma, < 3 meses
  - Ambos: monitorização contínua obrigatória

ANTIEMÉTICO
- Prescrição prática:
  - Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento
  - Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento
- Alternativas:
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM
  - Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM
- Indicações:
  - Prevenção de náuseas/vômitos associados a opioides
  - Náuseas relacionadas à dor intensa
- Apresentações:
  - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
  - Bromoprida/Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Ondansetrona: primeira escolha (menos efeitos extrapiramidais), dose máxima 16mg/dia, precaução em cardiopatas (prolongamento QT)
  - Bromoprida/Metoclopramida: risco de efeitos extrapiramidais (especialmente < 30 anos), evitar em Parkinson
  - Evitar metoclopramida em < 18 anos

PROTETOR GÁSTRICO
- Prescrição prática:
  - Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15min
  - Ranitidina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento
- Indicações:
  - Proteção gástrica em uso de opioides
  - Prevenção de úlcera de estresse
- Apresentações:
  - Omeprazol: frasco 40mg
  - Ranitidina: ampola 50mg/2mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Omeprazol: preferir para uso prolongado, infusão lenta
  - Ranitidina: ação mais rápida, ajustar em IRC

🏠 PARA CASA

ANALGÉSICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 5-7 dias
- Indicações: Controle da dor leve a moderada após redução
- Apresentações: Comprimidos 500mg
- Posologia: 500-1000mg de 6/6h
- Cuidados:
  - Dose máxima: 4g/dia
  - Evitar uso prolongado
  - Não associar com álcool
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5-7 dias (máximo 3g/dia)

OPIOIDE (Dor moderada a intensa)
- Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias
- Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos simples
- Apresentações: Comprimidos 50mg
- Posologia: 50-100mg de 8/8h (máximo 400mg/dia)
- Cuidados:
  - Receituário de controle especial (branco em 2 vias)
  - Risco de dependência
  - Evitar em idosos (ajustar dose)
  - Não associar com álcool
  - Pode causar náuseas (prescrever antiemético)
  - Reduzir dose em IRC/IHC
- Alternativa(s):
  - Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias

ANTIEMÉTICO
- Prescrição: Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas
- Indicações: Náuseas/vômitos associados a opioides ou dor
- Apresentações: Comprimidos 4mg ou 8mg
- Posologia: 4-8mg de 8/8h se necessário
- Cuidados:
  - Usar apenas se sintomático
  - Dose máxima: 24mg/dia
- Alternativa(s):
  - Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas
  - Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas

PROTETOR GÁSTRICO
- Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias
- Indicações: Proteção gástrica durante uso de analgésicos/opioides
- Apresentações: Cápsulas 20mg
- Posologia: 20mg 1x/dia em jejum
- Cuidados:
  - Tomar 30min antes do café da manhã
  - Uso por tempo limitado (10-14 dias)
- Alternativa(s):
  - Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias

RELAXANTE MUSCULAR (Se espasmo muscular associado)
- Prescrição: Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5 dias
- Indicações: Espasmo muscular periarticular
- Apresentações: Comprimidos 5mg ou 10mg
- Posologia: 5-10mg à noite ou de 8/8h
- Cuidados:
  - Sonolência (não dirigir)
  - Evitar em idosos (risco de queda)
  - Não usar > 2 semanas
  - Evitar com álcool
- Alternativa(s):
  - Carisoprodol 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar imediatamente se:
  - Dor intensa não controlada com medicações
  - Dormência, formigamento ou fraqueza na mão/braço
  - Dedos frios, pálidos ou arroxeados
  - Inchaço progressivo do braço
  - Febre
  - Luxação recorrente (ombro "sai do lugar" novamente)
- Cuidados:
  - Manter tipoia (3 semanas para luxação primária, 2 semanas para recidivante)
  - Retirar tipoia apenas para higiene e vestimenta
  - Crioterapia local (gelo) 20min de 3/3h nas primeiras 48-72h
  - Evitar movimentos de abdução e rotação externa do braço
  - Não carregar peso com o membro acometido
  - Não dormir sobre o ombro lesionado
- Expectativa de recuperação:
  - Dor intensa: 3-7 dias
  - Retorno às atividades leves: 3-4 semanas
  - Retorno ao esporte: 3-6 meses (com reabilitação adequada)
- Reabilitação:
  - Iniciar fisioterapia após 2-3 semanas (com liberação ortopédica)
  - Fortalecimento do manguito rotador essencial para prevenir recidivas
- Seguimento:
  - Retorno em ambulatório de ortopedia em 7-10 dias
  - Trazer RX pós-redução
- Risco de recidiva:
  - < 20 anos: até 80-90% de recidiva
  - 20-40 anos: 40-50% de recidiva
  - 40 anos: 10-15% de recidiva
- Afastamento:
  - Trabalho administrativo: 7-14 dias
  - Trabalho com esforço físico: 4-6 semanas
  - Esportes de contato: 3-6 meses

🔎 CID-10:

S43.0: Luxação da articulação do ombro
S43.00: Luxação não especificada da articulação do ombro
S43.01: Luxação anterior da articulação do ombro
S43.02: Luxação posterior da articulação do ombro
S43.08: Outras luxações da articulação do ombro