Sepse de Foco Cutâneo

Guia Prático de Atendimento e Prescrição: Sepse de Foco Cutâneo

Guia completo para manejo de sepse originada por infecção cutânea (celulite/erisipela), com protocolos de antibioticoterapia, ressuscitação volêmica e cuidados emergenciais baseados em evidências e diretrizes brasileiras.

Paciente típico: Adulto com história de celulite ou erisipela em membro inferior há ❓ dias, apresentando febre alta, taquicardia, taquipneia, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria ou outros sinais de disfunção orgânica. Geralmente com fatores predisponentes como obesidade, diabetes, insuficiência venosa ou linfedema.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente relata lesão cutânea em membro inferior (geralmente perna ou coxa) 
há ❓ dias, com piora progressiva. Inicialmente apresentou eritema, edema 
e dor local. Há ❓ dias iniciou febre (temperatura ❓°C), calafrios intensos, 
prostração e confusão mental. Evoluiu com diminuição do débito urinário 
nas últimas ❓ horas.

# Sintomas associados:
- Febre alta (> 38°C) ou hipotermia (< 36°C)
- Calafrios
- Taquipneia
- Prostração intensa
- Confusão mental ou alteração do nível de consciência
- Oligúria ou anúria
- Náuseas e vômitos
- Hipotensão arterial
- Expansão da área de eritema e edema

# Fatores de risco presentes:
- Insuficiência venosa crônica
- Linfedema
- Diabetes mellitus
- Obesidade
- Tinea pedis (frieira)
- Trauma local prévio / picada de inseto
- Úlceras cutâneas

# Negativas relevantes:
- Nega trauma recente significativo
- Nega mordidas de animais
- Nega exposição a água contaminada
- Nega uso de drogas injetáveis
- Nega alergias medicamentosas

# Exame físico
Estado geral: Paciente em mau estado geral, prostrado, torporoso
Sinais vitais:
- PA: ❓/❓ mmHg (hipotensão: PAS < 90 ou PAM < 65)
- FC: ❓ bpm (taquicardia > 90 bpm)
- FR: ❓ irpm (taquipneia ≥ 22 irpm)
- Tax: ❓°C (febre > 38°C ou hipotermia < 36°C)
- SatO2: ❓% em ar ambiente
- Glasgow: ❓ (alteração do nível de consciência)

Pele: 
- Lesão em membro inferior com área de eritema difuso, edema importante, 
  calor local, dor à palpação
- Possível presença de bolhas, necrose ou secreção purulenta
- Linfangite ascendente (estrias vermelhas)
- Linfadenopatia regional
- Pele fria, pálida, pegajosa, marmoreada (sinais de choque)
- Tempo de enchimento capilar aumentado (> 3 segundos)

Cardiovascular: Taquicardia, pulsos periféricos fracos, hipotensão

Respiratório: Taquipneia, uso de musculatura acessória (se grave)

Neurológico: Confusão mental, desorientação, Glasgow reduzido

Abdome: Sem particularidades ou distensão abdominal (íleo paralítico)

Extremidades: Edema de membro afetado, sinais de estase venosa

# HD
- Sepse de foco cutâneo (celulite/erisipela complicada)
- Choque séptico (se PAM < 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L após ressuscitação)

# Conduta
- ABC - estabilização imediata
- Oxigenoterapia para SatO2 ≥ 94%
- Acesso venoso calibroso (2 acessos periféricos ou central)
- Coleta de exames: hemograma, PCR, lactato, função renal, eletrólitos, 
  gasometria arterial, hemoculturas (2 pares)
- Ressuscitação volêmica agressiva: 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 
  3 horas (bolus de 500 mL)
- Antibioticoterapia de amplo espectro NA PRIMEIRA HORA
- Vasopressores se necessário (noradrenalina para PAM ≥ 65 mmHg)
- Controle da glicemia (meta < 180 mg/dL)
- Sondagem vesical de demora para controle do débito urinário
- Considerar debridamento cirúrgico se fasceíte necrotizante
- Internação em UTI
- Afastamento: tempo indeterminado até resolução do quadro

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro (sepse/choque séptico):

# MEDIDAS INICIAIS IMEDIATAS
01. Dieta oral ZERO
02. Oxigênio por cateter nasal – manter SatO2 ≥ 94%
03. Acesso venoso periférico calibroso em ambos os membros superiores
04. Sondagem vesical de demora

# RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (iniciar imediatamente)
05. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos
06. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos
    (repetir até completar 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, reavaliando 
    fluidotolerância)

# ANTIBIOTICOTERAPIA (iniciar NA PRIMEIRA HORA)
07. Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, agora
08. Vancomicina 15-20mg/kg (❓g) + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1h, agora
    OU
    Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h
    (se baixo risco de MRSA)

# SE CHOQUE SÉPTICO (após ressuscitação volêmica)
09. Noradrenalina 4mg (2 ampolas) + 234mL SG5% = 250mL (16mcg/mL)
    Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em BIC, titular para PAM ≥ 65 mmHg

# SINTOMÁTICOS
10. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, 
    EV lento, de 6/6h, se dor ou febre
11. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, 
    EV lento, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
12. Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h

# CUIDADOS GERAIS
13. Glicemia capilar de 6/6h – manter < 180 mg/dL
14. Controle do débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h)
15. Elevação do membro afetado
16. Sinais vitais de 1/1h
17. Avisar médico se: PAM < 65, FC > 130, SatO2 < 90%, oligúria, piora do nível
    de consciência

Obs.: Paciente com sepse NÃO recebe alta. Necessita internação em UTI.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- SEPSE É EMERGÊNCIA MÉDICA – tempo é vida. Antibiótico na primeira hora!
- Reconhecimento precoce: infecção + SOFA ≥ 2 ou qSOFA ≥ 2 (FR ≥ 22, PAS ≤ 100, alteração consciência)
- Estabilização ABC: via aérea, oxigenação (SatO2 ≥ 94%), acesso venoso calibroso
- PACOTE DE 1 HORA (SSC Bundle):
  1. Coletar hemoculturas (2 pares) e lactato
  2. Iniciar antibiótico de amplo espectro
  3. Ressuscitação volêmica: 30 mL/kg de cristaloide se hipotensão/lactato ≥ 2
  4. Vasopressor se hipotensão refratária (meta PAM ≥ 65 mmHg)
- Sinais de alerta (Red Flags):
  - Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65)
  - Taquipneia ≥ 22 irpm
  - Alteração do nível de consciência
  - Oligúria (débito urinário < 0,5 mL/kg/h)
  - Lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL)
  - SatO2 < 90% em ar ambiente
  - Sinais de má perfusão: pele fria, marmoreada, TEC > 3 seg
- Exames essenciais:
  - Hemograma, PCR, procalcitonina
  - Lactato arterial (marcador prognóstico)
  - Função renal (ureia, creatinina) e eletrólitos
  - Gasometria arterial
  - Hemoculturas (antes do antibiótico, sem atrasar tratamento)
  - Culturas do foco (swab de lesão se drenagem purulenta)
  - Imagem se suspeita de abscesso ou fasceíte (USG ou TC)
- Classificação de Eron para celulite/erisipela:
  - Classe I: sem toxicidade, sem comorbidades → ambulatório
  - Classe II: toxicidade duvidosa, comorbidades → internação 48h
  - Classe III: toxicidade significativa → internação hospitalar
  - Classe IV: sepse ou fasceíte necrotizante → internação UTI
- Suspeitar fasceíte necrotizante se:
  - Dor desproporcional ao exame
  - Necrose de pele, bolhas hemorrágicas
  - Crepitação subcutânea
  - Evolução rápida e fulminante
  - → Avaliação cirúrgica URGENTE para debridamento

CRISTALOIDE (RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA)
- Prescrição prática:
  - Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar
  - Ringer Lactato 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar
  - Meta: 30 mL/kg nas primeiras 3 horas
- Indicações:
  - Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg)
  - Sinais de hipoperfusão (lactato ≥ 2, TEC > 3 seg, oligúria, pele fria)
- Apresentações:
  - Soro Fisiológico 0,9% 500mL, 1000mL
  - Ringer Lactato 500mL, 1000mL (preferível por ser balanceado)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Reavaliar fluidotolerância a cada bolus: ausculta pulmonar, turgência jugular
  - Evitar sobrecarga volêmica (edema agudo de pulmão)
  - Se não responder após 30 mL/kg → iniciar vasopressor
  - Considerar ecocardiograma para avaliar responsividade a fluidos

ANTIBIÓTICO – ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL
- Prescrição prática (sepse de foco cutâneo):
  - OPÇÃO 1 (cobertura para MRSA):
    - Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h
    - + Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 12/12h
  - OPÇÃO 2 (se baixo risco para MRSA):
    - Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h
    - OU Cefazolina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h
  - OPÇÃO 3 (se alérgico a betalactâmicos):
    - Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h
    - + Ciprofloxacino 400mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h
- Alternativas:
  - Clindamicina 900mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h (se alergia)
  - Linezolida 600mg + 300mL SG5% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h (MRSA confirmado)
- Indicações:
  - TODAS as sepses de foco cutâneo
  - Iniciar NA PRIMEIRA HORA após reconhecimento
  - Não aguardar resultados de cultura
- Apresentações:
  - Vancomicina 500mg, 1g (frasco-ampola)
  - Ceftriaxona 1g, 2g (frasco-ampola)
  - Oxacilina 500mg (frasco-ampola)
  - Cefazolina 1g (frasco-ampola)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Fatores de risco para MRSA: hospitalização recente, uso prévio de ATB, infecção recorrente, colonização por MRSA, diabetes, diálise, dispositivos invasivos, DPOC, cirurgia recente
  - Sempre cobrir MRSA se fatores de risco presentes
  - Duração: 7-14 dias conforme resposta clínica
  - Ajustar após resultado de culturas e antibiograma
  - Vancomicina: dosar vancocinemia (vale 15-20 mcg/mL)
  - Oxacilina: evitar dose < 6g/dia, risco de flebite
  - Desescalonar quando possível após identificação do agente

VASOPRESSOR (NORADRENALINA)
- Prescrição prática:
  - Noradrenalina 4mg (2 ampolas de 4mL) + 234mL SG5% = 250mL (concentração 16mcg/mL)
  - Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em bomba de infusão contínua
  - Titular para manter PAM ≥ 65 mmHg
- Alternativas:
  - Vasopressina 20UI + 80mL SF0,9% = 100mL (0,2UI/mL) – 0,03 UI/min (em associação)
  - Adrenalina 2mg + 248mL SG5% = 250mL (8mcg/mL) – 0,05 mcg/kg/min (segunda linha)
- Indicações:
  - Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica (após 30 mL/kg)
  - Choque séptico (hipotensão + lactato > 2 mmol/L)
  - PAM < 65 mmHg persistente
- Apresentações:
  - Noradrenalina 2mg/mL, 4mL (ampola)
  - Adrenalina 1mg/mL, 1mL (ampola)
  - Vasopressina 20UI/mL, 1mL (ampola)
- Via(s): 💉 EV central (preferível) ou periférico (até acesso central)
- Cuidados:
  - Acesso venoso central preferencial (risco de necrose se extravasamento)
  - Meta: PAM ≥ 65 mmHg
  - Não usar noradrenalina em hipotensão sem ressuscitação volêmica adequada
  - Monitorização contínua: PA invasiva se disponível
  - Risco de arritmias, isquemia periférica, necrose digital
  - Associar vasopressina se dose de noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min
  - Desmame gradual conforme melhora da perfusão

ANALGÉSICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15 min, de 6/6h
  - Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10 min, de 8/8h, se dor moderada
- Alternativas:
  - Morfina 10mg/mL – 2-5mg (0,2-0,5mL) + 9mL SF0,9%, EV lento, de 4/4h, se dor intensa
- Indicações:
  - Controle da dor relacionada à infecção cutânea
  - Febre (dipirona)
- Apresentações:
  - Dipirona 500mg/mL, 2mL (ampola)
  - Tramadol 50mg/mL, 2mL (ampola)
  - Morfina 10mg/mL, 1mL (ampola)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: evitar em neutropenia grave, alergia conhecida
  - Tramadol: risco de convulsões, náuseas, contraindicado se crise convulsiva recente
  - Morfina: monitorar depressão respiratória, ter naloxona disponível
  - Titular dose conforme intensidade da dor

ANTIEMÉTICO
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h, se náuseas
  - Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 96mL SF0,9%, EV em 15 min, de 8/8h
- Alternativas:
  - Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h
- Indicações:
  - Náuseas e vômitos associados à sepse
  - Íleo paralítico
- Apresentações:
  - Bromoprida 5mg/mL, 2mL (ampola)
  - Ondansetrona 2mg/mL, 4mL (ampola)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Evitar metoclopramida em doença de Parkinson
  - Ondansetrona: risco de prolongamento QT

PROTETOR GÁSTRICO
- Prescrição prática:
  - Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h
  - Pantoprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15 min, de 12/12h
- Indicações:
  - Profilaxia de úlcera de estresse em paciente crítico
- Apresentações:
  - Omeprazol 40mg (frasco-ampola)
  - Pantoprazol 40mg (frasco-ampola)
- Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Evitar uso prolongado desnecessário

🏠 PARA CASA

ATENÇÃO: Paciente com SEPSE NÃO recebe alta hospitalar. Necessita internação em UTI ou leito de cuidados intensivos até estabilização do quadro e resolução da disfunção orgânica.

Se paciente apresentava apenas celulite/erisipela CLASSE I ou II (sem sepse) e respondeu bem ao tratamento inicial no PS:

ANTIBIÓTICO ORAL (7-10 dias)
- Prescrição: Cefalexina 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-10 dias
- Indicações: Continuação do tratamento após estabilização
- Apresentações: Comprimidos de 500mg
- Posologia: 500mg de 6/6h ou 1g de 8/8h por 7-10 dias
- Cuidados:
  - Completar todo o curso mesmo com melhora dos sintomas
  - Evitar em alergia a cefalosporinas
  - Ajustar dose se insuficiência renal
- Alternativa(s):
  - Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias
  - Clindamicina 300mg – 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 7 dias (se alergia a betalactâmicos)

ANTI-INFLAMATÓRIO
- Prescrição: Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h após refeições, por 5 dias
- Indicações: Controle da dor e inflamação local
- Apresentações: Comprimidos de 500mg
- Posologia: 500mg de 12/12h por 5-7 dias
- Cuidados:
  - Tomar sempre após as refeições
  - Evitar em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
  - Atenção em idosos e hipertensos
- Alternativa(s):
  - Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h após refeições, por 5 dias

ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre
- Indicações: Controle de dor leve a moderada e febre
- Apresentações: Comprimidos de 500mg
- Posologia: 500mg a 1g de 6/6h, se necessário
- Cuidados:
  - Não ultrapassar 4g/dia
  - Evitar em neutropenia grave
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Sinais de alerta – RETORNAR IMEDIATAMENTE se:
  - Febre persistente acima de 38°C após 48h de antibiótico
  - Aumento progressivo da área de vermelhidão ou inchaço
  - Formação de bolhas, secreção purulenta ou necrose
  - Dor intensa ou desproporcional
  - Falta de ar, dificuldade para respirar
  - Confusão mental, sonolência excessiva
  - Pressão baixa, tontura, desmaios
  - Diminuição importante da urina
  - Febre com calafrios intensos
  - Vômitos persistentes
- Tempo de recuperação esperado:
  - Melhora clínica visível em 48-72 horas de antibiótico
  - Resolução completa em 7-14 dias
  - Edema pode persistir por semanas
- Restrições de atividades:
  - Repouso absoluto nos primeiros 3-5 dias
  - Manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível
  - Evitar ficar muito tempo em pé ou sentado sem elevação
  - Retorno gradual às atividades após resolução do eritema
  - Evitar exercícios intensos por 2 semanas
- Cuidados locais:
  - Elevar o membro afetado ao dormir (travesseiros)
  - Compressas frias podem ajudar no desconforto
  - Não aplicar gelo diretamente sobre a pele
  - Manter pele hidratada após resolução aguda
  - Evitar curativos oclusivos
- Recomendações gerais:
  - COMPLETAR TODO O CURSO DE ANTIBIÓTICO mesmo com melhora total
  - Tomar antibiótico nos horários corretos
  - Manter hidratação adequada (2-3L água/dia)
  - Tratar portas de entrada: frieira (tinea pedis), micoses, rachaduras
  - Controlar fatores de risco: diabetes, obesidade
  - Usar meias de compressão se insuficiência venosa (após fase aguda)
  - Cuidado com unhas e pele dos pés
  - Evitar andar descalço
- Seguimento:
  - Retorno em 48-72 horas para reavaliação
  - Retorno precoce se sinais de alerta
  - Acompanhamento com infectologia se infecção recorrente
  - Avaliar necessidade de profilaxia secundária se ≥ 2 episódios/ano

🔎 CID-10:

A41.9: Septicemia não especificada
L03.9: Celulite não especificada
A46: Erisipela
R57.2: Choque séptico
L08.9: Infecção local da pele e do tecido subcutâneo, não especificada