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Sulfametoxazol + Trimetoprima

  • Classe: Sulfonamida + Diaminopirimidina
  • Nomes comerciais: Bactrim
  • Apresentação:
    • Comprimidos de 400/80mg (SMX 400mg + TMP 80mg)
    • Comprimidos de 800/160mg (SMX 800mg + TMP 160mg)
    • Ampola de 400/80mg com 5mL (SMX 400mg + TMP 80mg)
    • Suspensão oral
  • Indicações:
    • Infecções do trato urinário (cistite e pielonefrite)
    • Pneumocystis jirovecii (tratamento e profilaxia)
    • Toxoplasmose cerebral
    • Nocardiose
    • Isospora belli e Cyclospora cayetanensis
    • Stenotrophomonas maltophilia (droga de escolha)
    • Infecções por cocos Gram-positivos (MSSA, CA-MRSA, Streptococcus spp)
    • Infecções por Gram-negativos (Enterobacter, Klebsiella, Burkholderia)
    • Diarreia infecciosa (Cyclospora, Isospora)
    • Celulite de pele e partes moles (alternativa ou não-resposta a outras terapias)
  • Mecanismo de ação:
    • Duplo bloqueio enzimático na síntese de ácido fólico bacteriano
    • Sulfametoxazol inibe a dihidropteroato sintetase (conversão de PABA em ácido fólico)
    • Trimetoprima inibe a dihidrofolato redutase (conversão de ácido fólico em base nitrogenada)
    • Ação bactericida sinérgica
  • Espectro de ação:
    • Gram-positivos: MSSA, CA-MRSA, Streptococcus spp (atividade intermediária)
    • Gram-negativos: Enterobacter, Klebsiella, Burkholderia, Stenotrophomonas
    • Anaeróbios: SEM ATIVIDADE
    • Atípicos: SEM ATIVIDADE
    • Protozoários: Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cyclospora cayetanensis
  • Reconstituição, diluição e administração:
    • Diluir ampola em 250mL de SG 5% (preferencial) ou SF 0,9%
    • Administração: EV em infusão de 60 minutos (nunca em bolus)
    • Uso VO: administrar com líquidos abundantes
  • Prescrição prática: (adulto 60kg)
    • ITU baixa (cistite):
      • Sulfametoxazol 800mg + Trimetoprima 160mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, por 3 dias (mulher)
      • Sulfametoxazol 800mg + Trimetoprima 160mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, por 5 dias (mulher ou homem)
    • ITU alta (pielonefrite):
      • Sulfametoxazol 800mg + Trimetoprima 160mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, por 7-14 dias
    • Pneumocystis jirovecii:
      • Sulfametoxazol + Trimetoprima 400/80mg – 01 ampola + 250mL SG 5%, EV, 6/6h ou 8/8h, correr em 1h, por 21 dias
      • Dose: 15-20mg/kg/dia de TMP (75-100mg/kg/dia de SMX) divididos 6/6h ou 8/8h
      • Prescrição alternativa: Sulfametoxazol 800mg + Trimetoprima 160mg – Tomar 02 comprimidos, VO, 6/6h, por 21 dias
    • Diarreia por Cyclospora/Isospora:
      • Sulfametoxazol 800mg + Trimetoprima 160mg – Tomar 02 comprimidos, VO, 12/12h, por 14 dias
    • Celulite (segunda linha ou MRSA):
      • Dose: 7,5mg/kg/dia de TMP (associado ou não a outros antibióticos)
      • Sulfametoxazol 800mg + Trimetoprima 160mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h
  • Contraindicações:
    • Hipersensibilidade a sulfas ou trimetoprima
    • Gestação no primeiro trimestre e no termo (próximo ao parto)
    • Insuficiência hepática grave
    • Insuficiência renal grave (ClCr < 15 mL/min) – uso não indicado
    • Discrasias sanguíneas graves
    • Deficiência de G6PD (risco de hemólise)
    • Anemia megaloblástica por deficiência de folato
  • Cuidados:
    • Ajuste de dose na insuficiência renal:
      • ClCr > 50 mL/min → Não ajusta
      • ClCr 30-50 mL/min → 5-10mg/kg/dia de TMP, 12/12h a 6/6h
      • ClCr < 30 mL/min → 5-10mg/kg/dia de TMP, dividido 12/12h
      • ClCr < 10 mL/min → 5-10mg/kg/dia de TMP, 24/24h (porém NÃO é indicado o uso)
    • Efeitos adversos:
      • Gastrointestinais: náuseas, vômitos, anorexia, glossite
      • Hematológicos: anemia aplástica, anemia hemolítica (especialmente em deficiência de G6PD), anemia megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia
      • Dermatológicos: exantema, prurido, fotossensibilidade, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica
      • Renais: nefrite intersticial, cristalúria, necrose tubular aguda
      • Hepáticos: hepatotoxicidade, elevação de transaminases
      • Hipercalemia (especialmente em dose alta e pacientes com IRC)
      • Reações de hipersensibilidade
    • Interações medicamentosas:
      • Potencializa efeito de varfarina (aumenta INR)
      • Aumenta nível sérico de metotrexato, fenitoína, sulfoniluréias
      • Risco de hipercalemia com IECA, BRA, diuréticos poupadores de potássio
    • Monitorização:
      • Hemograma completo (risco de citopenias)
      • Função renal e eletrólitos (hipercalemia)
      • Função hepática
      • Hidratação adequada (prevenir cristalúria)
    • Classe na gestação: C (evitar no 1º trimestre e próximo ao parto)
    • Excreção renal e metabolização hepática
    • Boa penetração tissular, incluindo LCR, próstata e pulmão
    • Administrar com líquidos abundantes para prevenir cristalúria
    • Em dose alta, considerar suplementação de ácido fólico (não interfere na ação antibacteriana em humanos)
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