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Vancomicina

  • Classe: Glicopeptídeo
  • Nomes comerciais: Vancocina
  • Apresentação:
    • Frasco-ampola (pó) de 500mg ou 1g
    • Cápsula de 125mg ou 250mg (uso oral para C. difficile)
    • Solução oral (uso off-label a partir da ampola)
  • Indicações:
    • Infecções estafilocócicas graves por MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) e SCN OR (Staphylococcus coagulase-negativo oxacilina-resistente)
    • Endocardite bacteriana
    • Osteomielite
    • Sepse e septicemia bacteriana
    • Infecções de pele e partes moles (celulites, erisipelas, abscessos)
    • Neutropenia febril
    • Meningoencefalites (boa penetração no LCR com meninges inflamadas)
    • Pneumonia nosocomial por MRSA
    • Infecções de corrente sanguínea
    • Via oral: Diarreia associada ao Clostridioides difficile e enterocolite por Staphylococcus aureus
    • Profilaxia cirúrgica em pacientes alérgicos a beta-lactâmicos com risco de MRSA
  • Reconstituição, diluição e administração:
    • Reconstituir FA de 500mg em ABD (10ml) ou FA de 1g em ABD (20ml).
    • Diluir em 100-250 mL de SF 0,9% ou SG 5% (AVP/CVC).
    • Administração: Infusão EV lenta em 60-120 minutos (nunca administrar EV direto ou em bolus).
    • Tempo mínimo de infusão: 60 minutos para cada 500mg (para reduzir risco de síndrome do homem vermelho).
  • Prescrição prática: (adulto 60kg)
    • Dose de ataque: Vancomicina 1,5-2g – Reconstituir 03-04 FA em ABD (10ml cada), 03-04 FA + 250mL SF 0,9%, EV, dose única, correr em 120 min
    • Dose de manutenção habitual: Vancomicina 1g – Reconstituir 02 FA em ABD (10ml cada), 02 FA + 100mL SF 0,9%, EV, 12/12h, correr em 60-120 min
    • Dose alternativa (baseada em peso): Vancomicina 15mg/kg – Reconstituir FA em ABD (10ml), diluir dose calculada + 100mL SF 0,9%, EV, 8/8h ou 12/12h, correr em 60-120 min
    • Via oral (C. difficile): Vancomicina 125-500mg – Tomar 01 cápsula, VO, 6/6h, por 10-14 dias
  • Contraindicações:
    • Hipersensibilidade à vancomicina ou glicopeptídeos
  • Cuidados:
    • Ajuste de dose na insuficiência renal:
      • ClCr > 50 mL/min → Não ajusta (15mg/kg de 8/8h ou 12/12h)
      • ClCr 20-50 mL/min → 15mg/kg de 24/24h
      • ClCr < 20 mL/min → 15mg/kg de 48/48h ou dose guiada pela vancocinemia
      • CRÍTICO: Ajuste de dose deve ser SEMPRE guiado pela vancocinemia (dosagem sérica)
    • Monitorização da vancocinemia:
      • Coletar nível sérico (vale) antes da 4ª dose
      • Nível terapêutico desejado: 15-20 mg/L (infecções graves) ou 10-15 mg/L (infecções menos graves)
      • Nível < 10 mg/L → Aumentar dose diária em 50%
      • Nível 10-14 mg/L → Aumentar dose diária em 25%
      • Nível 15-20 mg/L → Manter a dose
      • Nível 21-25 mg/L → Reduzir dose diária em 25%
      • Nível > 25 mg/L → Suspender dose imediata e colher nova vancocinemia em 12h
      • Após estabilização (15-20 mg/L em 2 medidas consecutivas): monitorar 1x/semana (função renal estável) ou a cada 48h (função renal instável)
    • Efeitos adversos:
      • Nefrotoxicidade: Insuficiência renal aguda, nefrite intersticial, necrose tubular aguda (monitorar creatinina e clearance renal)
      • Ototoxicidade: Zumbido, hipoacusia (perda auditiva - pode ser irreversível)
      • Hematológicos: Leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, neutropenia (geralmente reversíveis)
      • Síndrome do Homem Vermelho: Prurido, exantema eritematoso, rubor facial, hipotensão (relacionado à infusão rápida - prevenir com infusão lenta ≥ 60min)
      • Reações de hipersensibilidade: Anafilaxia (raro)
      • Flebite no local de infusão
    • Não é metabolizada pelo fígado.
    • Eliminação renal por filtração glomerular (> 80% da dose eliminada em 24h como droga ativa).
    • Boa difusão por tecidos e líquidos orgânicos, com concentrações adequadas em todos os órgãos, inclusive no LCR (meninges inflamadas).
    • Baixo índice terapêutico: Pequena janela entre dose terapêutica e tóxica, exigindo monitorização rigorosa.
    • Risco aumentado de nefrotoxicidade quando associado a outros fármacos nefrotóxicos (aminoglicosídeos, anfotericina B, AINE, contraste iodado).
    • Risco aumentado de ototoxicidade quando associado a aminoglicosídeos.
    • A vancomicina deve ser administrada APÓS o beta-lactâmico quando em terapia combinada.
    • Classe na gestação: C (usar apenas se benefício justificar risco).
    • Lactação e crianças: Utilizar com orientação médica.
    • Via oral NÃO é absorvida sistemicamente, sendo indicada apenas para infecções intestinais (C. difficile).
    • Monitorar hemograma, função renal e audição durante tratamento prolongado.
    • Evitar uso prolongado sem monitorização devido ao risco de toxicidade cumulativa.
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