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Vancomicina

Guia completo da Vancomicina: indicações, apresentações, posologia endovenosa e oral, diluição, ajustes renais, protocolo de vancocinemia, efeitos adversos e cuidados clínicos.

Informações:

  • Classe: Glicopeptídeo
  • Nomes comerciais: Vancocina CP®, Novamicin®, Vancotrat®, Vancoson®, Hicovan®
  • Apresentações:
    • Frasco-ampola (pó liofilizado) 500 mg
    • Frasco-ampola (pó liofilizado) 1.000 mg

Indicações:

  • Infecções graves por estafilococos resistentes à meticilina (MRSA)
  • Infecções por estafilococos coagulase-negativa (SCN) resistentes
  • Endocardite infecciosa
  • Infecção de corrente sanguínea (bacteremia/sepse)
  • Osteomielite
  • Infecções de pele e partes moles (celulites, erisipelas, abscesso)
  • Meningoencefalite bacteriana
  • Neutropenia febril
  • Profilaxia de endocardite em procedimentos cirúrgicos (pacientes alérgicos à penicilina)
  • Colite pseudomembranosa por Clostridioides difficile (via oral)

Reconstituição, diluição e administração:

  • Reconstituição:
    • 500 mg em 10 mL de água para injetáveis
    • 1.000 mg em 20 mL de água para injetáveis
  • Diluição recomendada:
    • 10 mL da solução reconstituída + 100 mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato (concentração final 4-5 mg/mL)
    • 20 mL da solução reconstituída + 180-230 mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato (concentração final 4-5 mg/mL)
  • Pacientes com restrição de líquidos:
    • 10 mL da solução reconstituída + 40 mL de diluente (concentração final 10 mg/mL)
  • Administração: Infusão EV lenta, mínimo de 60 minutos
  • Velocidade máxima de infusão: 10 mg/minuto

Prescrição prática:

  • Dose usual (adulto 60kg):

    • Vancomicina 500mg – Reconstituir 01 FA em 10mL de água para injetáveis, diluir em 100mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato, EV, de 6/6h, correr em 60 minutos. Dose: 500mg (8,3mg/kg/dose)
    • Vancomicina 1.000mg – Reconstituir 01 FA em 20mL de água para injetáveis, diluir em 200mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato, EV, de 12/12h, correr em 60 minutos. Dose: 1.000mg (16,6mg/kg/dose)

  • Dose de ataque (infecções graves):

    • Vancomicina 1.500mg – Reconstituir 03 FA de 500mg, diluir em 250mL de SF 0,9%, EV, dose única, correr em 90-120 minutos. Dose: 25-30mg/kg

  • Profilaxia de endocardite (procedimentos do TGI ou TU):

    • Vancomicina 1.000mg – Reconstituir 01 FA em 20mL de água para injetáveis, diluir em 200mL de SF 0,9%, EV, dose única 30 minutos antes do procedimento, correr em 120 minutos

  • Colite pseudomembranosa por C. difficile (via oral - off-label):

    • Vancomicina 125mg – Diluir conteúdo da ampola EV em água mineral, administrar __mL, VO, de 6/6h, por 10 dias. Dose: 500-2000mg/dia divididos

  • Pediatria (< 40kg):

    • Vancomicina 250mg – Reconstituir conforme orientação, diluir em 100mL de SF 0,9%, EV, de 6/6h a 12/12h, correr em 60 minutos. Dose: 10-20mg/kg/dose (máximo 2g/dia)
    • 1ª semana de vida: 15mg/kg dose de ataque, seguida de 10mg/kg de 12/12h
    • 2ª semana até 1 mês: 15mg/kg dose de ataque, seguida de 10mg/kg de 8/8h
    • > 1 mês a 12 anos: 10mg/kg de 6/6h OU 20mg/kg de 12/12h

Ajuste de Dose

Insuficiência Renal

Ajuste necessário para TFG < 50 mL/minuto. Dose ideal guiada por vancocinemia (dosagem sérica).

ClCr (mL/min) Dose recomendada
> 50 Dose usual (sem ajuste)
25-50 Ajustar conforme vancocinemia
10-25 Ajustar conforme vancocinemia
< 10 Ajustar conforme vancocinemia
Hemodiálise Dose após a diálise, conforme vancocinemia
Protocolo de Vancocinemia

Coleta: Antes da 4ª dose (vale sérico)
Meta terapêutica: 15-20 mg/L (infecções graves: 15-20 mg/L; endocardite/osteomielite: alvo maior)

Resultado (mg/L) Conduta
< 10 Aumentar dose diária em 50%
10-14 Aumentar dose diária em 25%
15-20 Manter dose prescrita (ALVO)
21-25 Reduzir dose diária em 25%
> 25 SUSPENDER DOSE IMEDIATA → Coletar nova vancocinemia em 12h → Se > 20: aguardar nova coleta 12h → Se < 20: reiniciar com redução de 50% da dose

Monitoramento:

  • Pacientes hemodinamicamente estáveis: 1x/semana
  • Pacientes hemodinamicamente instáveis: diariamente

Contraindicações

  • Hipersensibilidade à vancomicina ou a qualquer componente da fórmula

Grupos Especiais

  • Uso na gestação: Categoria C. Uso só se o benefício justificar o risco.
  • Uso na lactação: Uso não recomendado
  • Uso pediátrico: Qualquer idade (dose ajustada conforme idade)
  • Uso em idosos: Uso permitido, com cautela (maior risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade)

Efeitos Adversos

  • Nefrotoxicidade: Insuficiência renal aguda (especialmente com infusão rápida ou uso concomitante de aminoglicosídeos)
  • Ototoxicidade: Zumbido, hipoacusia, perda auditiva (geralmente irreversível)
  • Síndrome do Homem Vermelho: Rash difuso, rubor, prurido, hipotensão (relacionada à infusão rápida < 60 minutos)
  • Hematológico: Leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia
  • Gastrointestinal: Náuseas, vômitos
  • Flebite: No local da infusão

Cuidados e Observações

  • INFUSÃO OBRIGATÓRIA EM MÍNIMO 60 MINUTOS para prevenir Síndrome do Homem Vermelho e nefrotoxicidade.
  • Velocidade máxima: 10 mg/minuto.
  • Monitorar função renal periodicamente (creatinina, ureia).
  • Monitorar função auditiva em pacientes de risco (idosos, uso prolongado, doses altas).
  • Monitorar hemograma completo.
  • Vancocinemia é essencial para ajuste de dose e prevenção de toxicidade ou subdosagem.
  • Evitar uso concomitante com aminoglicosídeos, anfotericina B e outros nefrotóxicos sempre que possível.
  • Em caso de extravasamento, pode causar necrose tecidual.
  • Para uso oral (colite por C. difficile): reconstituir ampola EV e diluir em água mineral (formulação oral não disponível no Brasil).
  • Duração mínima de tratamento: 48-72 horas após cessação da febre ou erradicação bacteriana.
  • Excreção: Renal (filtração glomerular), mais de 80% como droga ativa.
  • Ajuste renal: Sim
  • Ajuste hepático: Não

Atualizado em 10/10/2025 por Dr Heric Santos

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