Vancomicina

Reconstituição, diluição e administração:

• ReconstituirReconstituição: FA
  • 500 mg em 10 mL de 500mgágua para injetáveis
  • 1.000 mg em ABD20 (10ml) ou FAmL de 1gágua empara ABDinjetáveis
  (20ml).
• DiluirDiluição emrecomendada: 100-250
  • 10 mL da solução reconstituída + 100 mL de SF 0,9% ou, SG 5% ou Ringer lactato (AVP/CVC).concentração final 4-5 mg/mL)
  • Administração:20 InfusãomL EVda lentasolução emreconstituída 60-120+ minutos180-230 (nuncamL administrarde EVSF direto0,9%, SG 5% ou emRinger bolus).
  • Tempo mínimo de infusão: 60 minutos para cada 500mglactato (paraconcentração reduzirfinal risco4-5 de síndrome do homem vermelho).mg/mL)
• Pacientes com restrição de líquidos:
  • 10 mL da solução reconstituída + 40 mL de diluente (concentração final 10 mg/mL)
• Administração: Infusão EV lenta, mínimo de 60 minutos
• Velocidade máxima de infusão: 10 mg/minuto

Prescrição prática:

• Dose usual (adulto 60kg):

  • Dose de ataque: Vancomicina 1,5-2g500mg – Reconstituir 03-0401 FA em ABD10mL de água para injetáveis, diluir em 100mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato, EV, de 6/6h, correr em 60 minutos. Dose: 500mg (10ml8,3mg/kg/dose)
  cada),
  • Vancomicina 03-041.000mg – Reconstituir 01 FA +em 20mL de água para injetáveis, diluir em 200mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato, EV, de 12/12h, correr em 60 minutos. Dose: 1.000mg (16,6mg/kg/dose)

• Dose de ataque (infecções graves):

  • Vancomicina 1.500mg – Reconstituir 03 FA de 500mg, diluir em 250mL de SF 0,9%, EV, dose única, correr em 90-120 minminutos. Dose: 25-30mg/kg
• Dose

  Profilaxia de manutençãoendocardite habitual:(procedimentos do TGI ou TU):

  • Vancomicina 1g1.000mg – Reconstituir 0201 FA em ABD20mL (10mlde cada),água 02para FAinjetáveis, +diluir 100mLem 200mL de SF 0,9%, EV, 12/12h,dose única 30 minutos antes do procedimento, correr em 60-120 minminutos
• Dose alternativa

  Colite pseudomembranosa por C. difficile (baseadavia oral - off-label):

  • Vancomicina 125mg – Diluir conteúdo da ampola EV em peso)água mineral, administrar __mL, VO, de 6/6h, por 10 dias. Dose: 500-2000mg/dia divididos

• Pediatria (< 40kg):

  • Vancomicina 15mg/kg250mg – Reconstituir FAconforme orientação, diluir em ABD100mL (10ml), diluir dose calculada + 100mLde SF 0,9%, EV, 8/8hde ou6/6h a 12/12h, correr em 60-12060 minminutos. Dose: 10-20mg/kg/dose (máximo 2g/dia)
  • Via1ª oralsemana (C.de difficile):vida: Vancomicina15mg/kg 125-500mgdose –de Tomarataque, 01seguida cápsula,de VO,10mg/kg de 12/12h
  • 2ª semana até 1 mês: 15mg/kg dose de ataque, seguida de 10mg/kg de 8/8h
  • > 1 mês a 12 anos: 10mg/kg de 6/6h,6h porOU 10-1420mg/kg diasde 12/12h

Ajuste de Dose

Insuficiência Renal

Ajuste necessário para TFG < 50 mL/minuto. Dose ideal guiada por vancocinemia (dosagem sérica).

Protocolo de Vancocinemia

Coleta: Antes da 4ª dose (vale sérico)
Meta terapêutica: 15-20 mg/L (infecções graves: 15-20 mg/L; endocardite/osteomielite: alvo maior)

Monitoramento:

• Pacientes hemodinamicamente estáveis: 1x/semana
• Pacientes hemodinamicamente instáveis: diariamente

Contraindicações:Contraindicações

• Hipersensibilidade à vancomicina ou glicopeptídeosa qualquer componente da fórmula

Cuidados:Grupos Especiais

• AjusteUso na gestação: Categoria C. Uso só se o benefício justificar o risco.
• Uso na lactação: Uso não recomendado
• Uso pediátrico: Qualquer idade (dose ajustada conforme idade)
• Uso em idosos: Uso permitido, com cautela (maior risco de dosenefrotoxicidade nae insuficiênciaototoxicidade)
renal:

Efeitos Adversos

• ClCr > 50 mL/min → Não ajusta (15mg/kg de 8/8h ou 12/12h)
• ClCr 20-50 mL/min → 15mg/kg de 24/24h
• ClCr < 20 mL/min → 15mg/kg de 48/48h ou dose guiada pela vancocinemia
• CRÍTICO:Nefrotoxicidade: Ajuste de dose deve ser SEMPRE guiado pela vancocinemia (dosagem sérica)

• Coletar nível sérico (vale) antes da 4ª dose
• Nível terapêutico desejado: 15-20 mg/L (infecções graves) ou 10-15 mg/L (infecções menos graves)
• Nível < 10 mg/L → Aumentar dose diária em 50%
• Nível 10-14 mg/L → Aumentar dose diária em 25%
• Nível 15-20 mg/L → Manter a dose
• Nível 21-25 mg/L → Reduzir dose diária em 25%
• Nível > 25 mg/L → Suspender dose imediata e colher nova vancocinemia em 12h
• Após estabilização (15-20 mg/L em 2 medidas consecutivas): monitorar 1x/semana (função renal estável) ou a cada 48h (função renal instável)

• Nefrotoxicidade: Insuficiência renal aguda, nefrite intersticial, necrose tubular aguda (monitorarespecialmente creatininacom einfusão clearancerápida renal)ou uso concomitante de aminoglicosídeos)
• Ototoxicidade: Zumbido, hipoacusiahipoacusia, (perda auditiva - pode ser(geralmente irreversível)
• Hematológicos: Leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, neutropenia (geralmente reversíveis)
• Síndrome do Homem Vermelho: Prurido,Rash exantemadifuso, eritematoso,rubor, rubor facial,prurido, hipotensão (relacionadorelacionada à infusão rápida -< prevenir60 com infusão lenta ≥ 60min)minutos)
• ReaçõesHematológico: deLeucopenia, hipersensibilidade:trombocitopenia, Anafilaxia (raro)eosinofilia
• FlebiteGastrointestinal: noNáuseas, vômitos
• Flebite: No local deda infusão

Cuidados e Observações

• INFUSÃO OBRIGATÓRIA EM MÍNIMO 60 MINUTOS para prevenir Síndrome do Homem Vermelho e nefrotoxicidade.
• NãoVelocidade émáxima: metabolizada10 pelo fígado.mg/minuto.
• EliminaçãoMonitorar função renal por filtração glomerularperiodicamente (>creatinina, 80% da dose eliminada em 24h como droga ativa).
• Boa difusão por tecidos e líquidos orgânicos, com concentrações adequadas em todos os órgãos, inclusive no LCR (meninges inflamadas).
• Baixo índice terapêutico: Pequena janela entre dose terapêutica e tóxica, exigindo monitorização rigorosa.
• Risco aumentado de nefrotoxicidade quando associado a outros fármacos nefrotóxicos (aminoglicosídeos, anfotericina B, AINE, contraste iodado).
• Risco aumentado de ototoxicidade quando associado a aminoglicosídeos.
• A vancomicina deve ser administrada APÓS o beta-lactâmico quando em terapia combinada.
• Classe na gestação: C (usar apenas se benefício justificar risco).
• Lactação e crianças: Utilizar com orientação médica.
• Via oral NÃO é absorvida sistemicamente, sendo indicada apenas para infecções intestinais (C. difficile)ureia).
• Monitorar hemograma, função renalauditiva em pacientes de risco (idosos, uso prolongado, doses altas).
• Monitorar hemograma completo.
• Vancocinemia é essencial para ajuste de dose e audiçãoprevenção durantede tratamentotoxicidade prolongado.ou subdosagem.
• Evitar uso prolongadoconcomitante semcom monitorizaçãoaminoglicosídeos, devidoanfotericina aoB riscoe outros nefrotóxicos sempre que possível.
• Em caso de toxicidadeextravasamento, cumulativa.pode causar necrose tecidual.
• Para uso oral (colite por C. difficile): reconstituir ampola EV e diluir em água mineral (formulação oral não disponível no Brasil).
• Duração mínima de tratamento: 48-72 horas após cessação da febre ou erradicação bacteriana.
• Excreção: Renal (filtração glomerular), mais de 80% como droga ativa.
• Ajuste renal: Sim
• Ajuste hepático: Não