Guia de Drogas Vasoativas

Guia prático de drogas vasoativas para emergência/UTI: adrenalina, noradrenalina, dobutamina, dopamina, vasopressina, milrinona, levosimendana, nitroglicerina e nitroprussiato. Diluições, doses para 60 kg, indicações e cuidados de monitorização à beira-leito.

ADRENALINA

Classe: Catecolamina simpaticomimética (Vasopressor/Inotrópico)
Nomes comerciais: Adrenalina, Epinefrina
Apresentação:
- Ampola de 1mg/1mL
- Ampola de 1mg/mL (apresentações de 1mL)
Indicações:
- Parada cardiorrespiratória (PCR):
  - Ritmos não chocáveis (AESP e assistolia) – administração precoce
  - Ritmos chocáveis (FV/TVsp) – após 2º ou 3º choque sem RCE
- Anafilaxia (primeira escolha)
- Choque anafilático (droga de primeira linha)
- Choque refratário (segunda linha em outros tipos de choque)
- Bradiarritmias instáveis (ponte para marca-passo transvenoso)
- Angioedema com alteração de vias aéreas
- Broncoespasmo grave associado à anafilaxia
- Resgate hemodinâmico pré-hospitalar (push dose)
Reconstituição, diluição e administração:
- Infusão contínua padrão:
  - Diluir 10 ampolas (10mL) em 90mL de SF 0,9%
  - Concentração: 100 mcg/mL
  - Administrar em bomba de infusão contínua (BIC)
- Infusão contínua alternativa:
  - Diluir 6 ampolas (6mg) em 94mL de SF 0,9%
  - Concentração: 60 mcg/mL
  - Administrar em BIC
- Anafilaxia (infusão contínua):
  - Diluir 1mg em 1.000mL de SF 0,9%
  - Infusão inicial: 0,5 a 1 mL/min
  - Titular conforme resposta hemodinâmica
- Push dose pré-hospitalar:
  - Diluir 1 ampola (1mg) em 99mL de SF 0,9%
  - Administrar 0,5 a 2mL EV a cada 5 minutos
- Via de administração:
  - PCR: endovenosa (EV) ou intraóssea (IO)
  - Anafilaxia: intramuscular (IM) preferencial – vasto lateral da coxa
  - Via subcutânea: NÃO recomendada (menor eficácia)
  - Via endotraqueal: apenas se impossibilidade de acesso EV/IO (diluir em água destilada)
Prescrição prática: (adulto 70kg)
- PCR: Adrenalina 1mg/mL – 01 ampola (1mL), EV em bolus, repetir a cada 3-5 minutos
- Anafilaxia (IM): Adrenalina 1mg/mL – 0,5mL (0,5mg), IM em vasto lateral, repetir se necessário a cada 5-15 min
- Anafilaxia (EV bolus): Adrenalina 1mg/mL – 0,1mg (0,1mL), EV em bolus lento
- Infusão contínua: Adrenalina 1mg/mL 10mL + SF 0,9% 90mL, EV em BIC, iniciar a 4,2 mL/h, titular até 84,0 mL/h
- Infusão contínua alternativa: Adrenalina 1mg/mL 6mL + SF 0,9% 94mL, EV em BIC, iniciar a 1-20 mcg/min, titular conforme resposta
Dosagem:
- PCR: 1mg EV/IO a cada 3 a 5 minutos (doses maiores não demonstraram benefício)
- Anafilaxia:
  - Adultos e >12 anos: 0,5mg IM
  - 6 meses a 6 anos: 0,15mg IM
  - <6 meses: 0,1 a 0,15mg IM
  - Repetir 2-3 vezes se necessário (intervalos de 5-15 min)
  - 12-36% dos casos necessitam segunda dose
- Infusão contínua (choque/estados hipotensivos):
  - Dose inicial: 1 a 15 mcg/min (0,01 a 0,2 mcg/kg/min)
  - Faixa usual: 1 a 40 mcg/min (0,01 a 0,5 mcg/kg/min)
  - Faixa máxima no choque refratário: 40 a 160 mcg/min (0,5 a 2 mcg/kg/min)
- Infusão contínua para paciente 70kg:
  - Dose mínima (0,1 mcg/kg/min): 4,2 mL/h
  - Dose máxima (2,0 mcg/kg/min): 84,0 mL/h
Contraindicações:
- Não há contraindicações absolutas em situações de emergência (PCR, anafilaxia)
- Uso cauteloso em pacientes com doença coronariana grave
Cuidados:
- Mecanismo de ação:
  - Ação em receptores alfa e beta-adrenérgicos
  - Alfa-1: vasoconstrição periférica, aumenta perfusão coronariana e cerebral
  - Beta-1: efeito inotrópico positivo (doses baixas)
  - Beta-2: broncodilatação
- Efeitos adversos:
  - Arritmias (taquicardia, extrassístoles)
  - Hipertensão arterial
  - Ansiedade, tremores
  - Aumento da demanda de oxigênio do miocárdio
  - Redução da perfusão subendocárdica
  - Hipoperfusão esplâncnica
  - Hiperlactatemia
  - Hiperglicemia
  - Náuseas e vômitos
  - Necrose de pele (extravasamento)
- Via de administração na anafilaxia:
  - IM é superior à SC (menor risco de eventos adversos)
  - EV em anafilaxia: 30% eventos adversos vs 3% IM
  - Aplicação ideal: músculo vasto lateral da coxa
- PCR:
  - Não demonstrou melhora em desfechos neurológicos ou sobrevida a longo prazo
  - Associada a aumento de RCE (retorno à circulação espontânea)
  - Não usar doses maiores que 1mg (sem benefício adicional)
- Choque:
  - Primeira escolha: choque anafilático
  - Evitar no choque cardiogênico (mais arritmias)
  - Pode ser usada em choque refratário
  - Efeitos beta predominam em doses baixas, efeitos alfa em doses altas
- Monitorização:
  - Monitorização cardíaca contínua
  - Controle de PA (considerar PAI se infusão contínua)
  - Controle de glicemia
- Interações:
  - Pacientes em uso de betabloqueadores: considerar glucagon 1mg EV a cada 5 min (seguido por infusão 5-15 mcg/min)
- Classe na gestação: C
- Protocolo AMAX4:
  - Pacientes com asma/anafilaxia em PCR ou pré-PCR
  - Via aérea definitiva em até 4 minutos
  - Adrenalina + ventilação em altas pressões
- Fotossensibilidade: Não
- Compatibilidade: Administrar preferencialmente em acesso exclusivo

DOBUTAMINA

Classe: Inotrópico Beta-Adrenérgico
Nomes comerciais: Dobutrex
Apresentação:
- Ampola de 250mg/20mL (12,5mg/mL)
Indicações:
- Choque cardiogênico
- Choque séptico com disfunção miocárdica (mesmo com otimização volêmica e PAM > 65 mmHg)
- Baixo débito cardíaco
- Insuficiência cardíaca descompensada com disfunção miocárdica importante
- Suporte inotrópico em pacientes com débito cardíaco diminuído que não respondem a fluidos e vasopressores adequados
- Aumento do débito cardíaco em situações de necessidade de otimização hemodinâmica
Reconstituição, diluição e administração:
- Diluição menos concentrada (1000 mcg/mL):
  - 01 ampola (20mL) + 230mL de SF 0,9% ou SG 5%
  - Concentração final: 1000 mcg/mL (1mg/mL)
- Diluição mais concentrada (4000 mcg/mL):
  - 04 ampolas (80mL) + 170mL de SF 0,9% ou SG 5%
  - Concentração final: 4000 mcg/mL (4mg/mL)
- Diluição alternativa (2000 mcg/mL):
  - 02 ampolas (40mL) + 210mL de SF 0,9% ou SG 5%
  - Concentração final: 2000 mcg/mL (2mg/mL)
- Administração: EV contínuo em bomba de infusão contínua (BIC)
- Fotossensível: proteger da luz
Prescrição prática: (adulto 70kg)
- Diluição menos concentrada:
  - Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 01 ampola + 230mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 10,5mL/h até 84,0mL/h
- Diluição mais concentrada (preferencial):
  - Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 04 ampolas + 170mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 2,6mL/h até 21,0mL/h
- Diluição alternativa:
  - Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 02 ampolas + 210mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 5mL/h
- Bizu: Na diluição de 4mg/mL, o valor da velocidade de infusão é aproximadamente o mesmo valor numérico da dose usual. Na diluição de 2mg/mL, o valor da velocidade de infusão é aproximadamente o dobro do valor numérico da dose usual.
Posologia:
- Dose inicial: 2 a 2,5 mcg/kg/min
- Faixa terapêutica: 2,5 a 20 mcg/kg/min
- Dose máxima: 20 mcg/kg/min
- Titulação: aumentar progressivamente a dose conforme resposta clínica (pressão arterial, diurese, saturação venosa de O₂, débito cardíaco)
- Doses maiores que 20 mcg/kg/min geralmente oferecem pouco benefício adicional
Tabela de doses práticas (diluição 4000 mcg/mL):

Peso (kg)	Dose mínima 2,5 mcg/kg/min	Dose máxima 20 mcg/kg/min
50	1,9 mL/h	15,0 mL/h
60	2,3 mL/h	18,0 mL/h
70	2,6 mL/h	21,0 mL/h
80	3,0 mL/h	24,0 mL/h
90	3,4 mL/h	27,0 mL/h
100	3,8 mL/h	30,0 mL/h

Tabela de doses práticas (diluição 1000 mcg/mL):

Peso (kg)	Dose mínima 2,5 mcg/kg/min	Dose máxima 20 mcg/kg/min
50	7,5 mL/h	60,0 mL/h
60	9,0 mL/h	72,0 mL/h
70	10,5 mL/h	84,0 mL/h
80	12,0 mL/h	96,0 mL/h
90	13,5 mL/h	108,0 mL/h
100	15,0 mL/h	120,0 mL/h

Mecanismo de ação:
- Atua principalmente em receptores beta-1 adrenérgicos (efeito inotrópico positivo – aumenta a contratilidade cardíaca)
- Atua em receptores beta-2 adrenérgicos (efeito vasodilatador)
- Aumenta o débito cardíaco por aumento da contratilidade miocárdica
- Efeitos limitados sobre a pressão arterial
- Pode aumentar discretamente a frequência cardíaca
Contraindicações:
- Hipersensibilidade à dobutamina
- Estenose aórtica hipertrófica obstrutiva
- Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
Cuidados:
- Cautela em pacientes com PAS < 80 mmHg: não utilizar dobutamina sem vasopressor associado
- Risco de hipotensão inicial: especialmente em pacientes hipovolêmicos devido ao efeito beta-2 (vasodilatação periférica). Otimizar volemia antes de iniciar
- Em pacientes hipovolêmicos: pode causar queda pressórica significativa
- Lembrar: iniciar dobutamina fará a pressão cair um pouco inicialmente
- Precipitação de taquiarritmias: com doses crescentes. Monitorar ECG continuamente
- Aumenta a demanda miocárdica de oxigênio: pode precipitar ou piorar isquemia miocárdica
- Taquifilaxia: pode ocorrer com uso prolongado
- Não usar para aumentar o índice cardíaco para níveis supranormais
- Monitorização hemodinâmica rigorosa: PA, FC, ECG, diurese, saturação venosa de O₂
- Corrigir hipovolemia antes de iniciar
- Acesso venoso central é preferencial, mas pode ser administrado em veia periférica calibrosa com cautela
Efeitos adversos:
- Cardiovasculares: arritmias (taquicardia ventricular, extrassístoles ventriculares), taquicardia sinusal, angina, dor torácica, hipertensão ou hipotensão arterial, palpitações
- Outros: cefaleia, náuseas, ansiedade, tremores
Classe na gestação: B
Interações medicamentosas:
- Betabloqueadores: antagonizam os efeitos da dobutamina
- Anestésicos halogenados: aumentam risco de arritmias ventriculares
Observações importantes:
- A dobutamina tem efeitos limitados sobre a pressão arterial. Em pacientes com disfunção miocárdica importante, a pressão tende a aumentar devido ao aumento do inotropismo
- Não é droga de primeira escolha para hipotensão isolada (preferir vasopressores como noradrenalina)
- Indicada quando há necessidade de aumento do débito cardíaco, não apenas da pressão arterial
- Suporte inotrópico com dobutamina foi associado a vantagem de sobrevivência em choque séptico com disfunção miocárdica
- Deve ser titulada conforme resposta clínica e não para atingir níveis supranormais de débito cardíaco

DOPAMINA

Classe: Catecolamina/Droga Vasoativa
Nomes comerciais: Inotropina, Revivan
Apresentação:
- Ampola de 50mg/10mL (5mg/mL)
Indicações:
- Suporte hemodinâmico em quadros de choque (atualmente com uso restrito)
- Bradiarritmias instáveis (como ponte para marca-passo transvenoso)
- Bradicardia com hipotensão
- Choque com bradicardia associada
- Observação importante: Pouco utilizada atualmente como vasopressor de primeira linha devido aos efeitos adversos (principalmente arritmias). Noradrenalina é preferida para choque indiferenciado
Reconstituição, diluição e administração:
- Diluir 5 ampolas (50 mL) em 200 mL de SF 0,9% ou SG 5%
- Concentração final: 1000 mcg/mL (1mg/mL)
- Administração: EV contínuo em bomba de infusão contínua (BIC)
- Acesso venoso central preferencial
Prescrição prática: (adulto 60-70kg)
- Dose habitual: Dopamina (5mg/mL) 50 mL + 200 mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC
- Iniciar a 8 mL/h (dose de 2-5 mcg/kg/min)
- Titular conforme resposta: 16 mL/h, 24 mL/h, até máximo de 40 mL/h
- Dose máxima: 20 mcg/kg/min (não exceder)
- Doses acima de 20 mcg/kg/min: preferir noradrenalina
Faixa terapêutica e mecanismo dose-dependente:
- < 5 mcg/kg/min: Ação em receptores dopaminérgicos (efeito dopa) - vasodilatação renal e esplâncnica
- 5 a 10 mcg/kg/min: Ação predominante em receptores beta-1 adrenérgicos - aumento da frequência cardíaca e contratilidade cardíaca (efeito inotrópico positivo)
- 11 a 20 mcg/kg/min: Ação predominante em receptores alfa-adrenérgicos - aumento da resistência vascular sistêmica e pulmonar (vasoconstrição)
- > 20 mcg/kg/min: Não recomendado - preferir noradrenalina
Contraindicações:
- Feocromocitoma
- Taquiarritmias não corrigidas
- Fibrilação ventricular
- Hipersensibilidade à dopamina ou sulfitos
Cuidados:
- Uso atualmente restrito: Devido aos muitos efeitos adversos (principalmente arritmias), a dopamina é pouco utilizada na prática atual
- Comparação com noradrenalina: Em estudos randomizados, dopamina e noradrenalina tiveram efeitos semelhantes na sobrevida em pacientes com choque, porém:
  - Dopamina foi mais associada a arritmias e eventos cardiovasculares
  - No subgrupo de choque cardiogênico, dopamina foi associada a aumento de mortalidade
  - Por isso, noradrenalina é considerada a droga preferencial para choque indiferenciado
- Indicação atual principal: Bradiarritmias instáveis como ponte para marca-passo transvenoso (alternativa: epinefrina ou marca-passo transcutâneo)
- Extravasamento: Pode causar necrose tecidual - usar acesso venoso central quando possível
- Monitorização: Monitorizar continuamente FC, PA, ECG durante infusão
- Interações medicamentosas: Pode ter efeitos potencializados por IMAO, antidepressivos tricíclicos
- Ajuste renal: Não requer ajuste de dose para disfunção renal
- Efeitos adversos principais:
  - Cardiovasculares: arritmias (taquiarritmias, fibrilação atrial, extrassístoles), taquicardia, palpitações, angina, hipertensão, vasoconstrição periférica
  - Hipoperfusão esplâncnica
  - Náuseas e vômitos
  - Cefaleia
  - Dispneia
  - Necrose tecidual em caso de extravasamento
- Fotossensibilidade: Proteger da luz durante preparo e infusão
- Incompatibilidades: Não misturar com soluções alcalinas (bicarbonato de sódio)
- Classe na gestação: C

NORADRENALINA

Classe: Catecolamina Vasopressora
Nomes comerciais: Levophed, Hyponor
Apresentação:
- Ampola de 4mg/4mL (1mg/mL) - bitartarato de norepinefrina
- Ampola de 8mg/4mL (2mg/mL) - hemitartarato de norepinefrina
Indicações:
- Vasopressor de primeira escolha em todos os tipos de choque (exceto choque anafilático)
- Choque séptico
- Choque cardiogênico
- Choque hemorrágico
- Choque neurogênico
- Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica
- Pode ser iniciada precocemente durante a ressuscitação volêmica
Reconstituição, diluição e administração:
- Diluição menos concentrada (64 mcg/mL):
  - 4 ampolas de 4mg/4mL (16mL) + 234mL de SG5%
  - Concentração final: 64 mcg/mL
- Diluição mais concentrada (128 mcg/mL):
  - 8 ampolas de 4mg/4mL (32mL) + 218mL de SG5%
  - Concentração final: 128 mcg/mL
- Administração: EV em bomba de infusão contínua (BIC)
- Preferencialmente em cateter venoso central (CVC)
- Pode ser administrada em acesso venoso periférico (AVP) 18-20G em membros superiores (estudos demonstram segurança), sob monitorização rigorosa
Prescrição prática: (adulto 70kg)
- Diluição menos concentrada:
  - Noradrenalina (1mg/mL) 16mL + 234mL de SG5%, EV em BIC – Iniciar a 5 mL/h e titular conforme resposta (AVP/CVC)
- Diluição mais concentrada:
  - Noradrenalina (1mg/mL) 32mL + 218mL de SG5%, EV em BIC – Iniciar a 5 mL/h e titular conforme resposta (AVP/CVC)
- Dose alternativa USP/HC:
  - Noradrenalina (1mg/mL) – 4 ampolas + 234mL de SF0,9% ou SG5%, EV em BIC – 1 mL/h corresponde a aproximadamente 1 mcg/min
Contraindicações:
- Hipersensibilidade conhecida à noradrenalina
- Hipovolemia não corrigida (contraindicação relativa - deve-se associar ressuscitação volêmica)
Cuidados:
- Faixa terapêutica:
  - Dose inicial: 0,01 a 0,05 mcg/kg/min (ou 5-15 mcg/min)
  - Dose de manutenção: 0,025 a 1 mcg/kg/min (ou 2-80 mcg/min)
  - Choque cardiogênico: 0,05 a 0,4 mcg/kg/min
  - Choque refratário: até 3,3 mcg/kg/min (80-250 mcg/min)
  - Não há dose máxima estabelecida
- Associação de vasopressina:
  - Recomenda-se adicionar vasopressina quando a dose de noradrenalina > 0,25-0,5 mcg/kg/min na sepse
  - Objetivo: reduzir a carga adrenérgica e melhorar perfusão
- Mecanismo de ação:
  - Ação em receptores alfa-1 adrenérgicos (vasoconstrição)
  - Ação em receptores beta-1 adrenérgicos (inotrópico positivo)
  - Aumenta pressão arterial média (PAM) com pouca alteração na frequência cardíaca ou débito cardíaco
- Monitorização:
  - PAM alvo: ≥ 65 mmHg
  - Pressão arterial invasiva recomendada
  - Vigilância de sinais de hipoperfusão (lactato, diurese, perfusão periférica)
  - Vigilância de extravasamento em acesso periférico
- Efeitos adversos:
  - Taquiarritmias
  - Isquemia de órgãos e extremidades (em doses elevadas)
  - Redução do fluxo esplâncnico
  - Necrose tecidual por extravasamento (em AVP)
  - Hipertensão arterial (se dose excessiva)
- Início precoce:
  - Estudos demonstram benefício do início precoce de noradrenalina (durante ressuscitação volêmica)
  - Associado a controle mais rápido do choque, melhor diurese e menores níveis de lactato
- Vantagens sobre dopamina:
  - Menor incidência de arritmias
  - Menor mortalidade em choque cardiogênico
  - Preferencial para choque indiferenciado
- Gestação: Classe C
- Interações: Pode ter efeito potencializado por antidepressivos tricíclicos e inibidores da MAO

VASOPRESSINA 0,2U/mL

Apresentação: Ampola 20U/mL (0,5mL, 1mL ou 10mL)
Diluição: 1 mL (20U) + 99 mL de SG5% (concentração 0,2U/mL)
Dose (60kg): 3 mL/h (dose mínima) até 12 mL/h (dose máxima)
Indicação: Choque séptico refratário, associação com noradrenalina
Cuidados:
- Não titular - dose fixa
- Doses > 0,04 U/min: risco de isquemia cardíaca
- Reduz necessidade de catecolaminas
- Diminui risco de fibrilação atrial

MILRINONA 200 mcg/mL

Apresentação: Ampola 20mg/20mL (1mg/mL)
Diluição: 1 ampola (20mL) + 80 mL de SF0,9% ou SG5% (concentração 200 mcg/mL)
Dose (60kg): 6,8 mL/h (dose mínima) até 13,5 mL/h (dose máxima)
Indicação: Insuficiência cardíaca, uso prévio de beta-bloqueadores
Cuidados:
- Dose de ataque: 50 mcg/kg em 10 min
- Ajustar conforme função renal
- Potencial arritmogênico em isquêmicos
- Ajuste a cada 4 horas

LEVOSIMENDANA 25 mcg/mL

Apresentação: Ampola 2,5mg/mL (5mL ou 10mL)
Diluição: 5 mL de levosimendana + 495 mL de SG5% (concentração 25 mcg/mL)
Dose (60kg): 7,2 mL/h (dose mínima) até 28,8 mL/h (dose máxima)
Indicação: Choque cardiogênico, uso prévio de beta-bloqueadores
Cuidados:
- Efeito inotrópico positivo e vasodilatador
- Pode ser usado com beta-bloqueadores
- Ajuste a cada 4 horas
- Monitorar pressão arterial

NITROGLICERINA 200 mcg/mL (Tridil)

Apresentação: Ampola 5mg/mL (5mL e 10mL)
Diluição: 1 ampola (10mL) + 240 mL de SF0,9% ou SG5% (concentração 200 mcg/mL)
Dose (60kg): 3 mL/h (dose mínima) até 60 mL/h (dose máxima)
Indicação: Síndrome coronariana aguda com hipertensão, edema agudo pulmonar
Cuidados:
- Contraindicado com inibidores PDE-5 (48h)
- Contraindicado no infarto de VD
- Titular de 5 em 5 mcg/min a cada 3-5 min
- Venodilatação predominante

NITROPRUSSIATO 200 mcg/mL (Niprid)

Apresentação: Ampola 50mg/2mL (25mg/mL)
Diluição: 1 ampola (2mL) + 248 mL de SG5% (concentração 200 mcg/mL)
Dose (60kg): 1,8 mL/h (dose mínima) até 180,0 mL/h (dose máxima)
Indicação: Emergência hipertensiva, encefalopatia hipertensiva
Cuidados:
- Risco de aumento da pressão intracraniana
- Contraindicado em coronariopatias agudas
- Proteger da luz
- Risco de intoxicação por cianeto (uso > 72h)