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Guia de Sedoanalgesia e BNM

Guia prático de sedoanalgesia e bloqueio neuromuscular (BNM) para urgência e emergência, com doses calculadas, diluições, prescrições padrão e cuidados específicos para paciente de 60kg.

 

FENTANIL

  • Classe: Opioide Forte Sintético
  • Nomes comerciais: Fentanil® (EV), Durogesic® (transdérmico)
  • Apresentação:
    • Ampola 500 mcg/10 mL (50 mcg/mL)
    • Adesivos transdérmicos: 2,5/5/7,5/10/25/50 mcg (substituir a cada 3 dias)
    • Atenção: A maioria das ampolas vendidas no Brasil são de citrato de fentanila, mas a concentração de fentanil puro se mantém 50 mcg/mL
  • Indicações:
    • Analgesia potente de curta duração
    • Sedoanalgesia em procedimentos de emergência
    • Pré-medicação em intubação orotraqueal (casos selecionados)
    • Controle de dor em pacientes com trauma e risco de instabilidade hemodinâmica
    • Sedação contínua pós-intubação
    • Analgesia em pacientes com dores extremas
    • Pacientes neurocríticos (sangramento intracraniano agudo, hipertensão intracraniana)
    • Emergências hipertensivas antes da intubação
    • Dissecção de aorta (controle álgico e redução de tônus simpático)
    • Opioide de escolha em vítimas de trauma com risco de instabilidade hemodinâmica
  • Reconstituição, diluição e administração:
    • Dose aguda/bolus: pode ser administrado puro (50 mcg/mL), mas recomenda-se diluir em SF 0,9% para facilitar administração lenta
    • Infusão contínua:
      • Opção 1: Diluir 40 mL (4 ampolas = 2000 mcg) em 160 mL de SF 0,9% (concentração final 10 mcg/mL)
      • Opção 2: 4 ampolas (2000 mcg) PURO em bomba de infusão contínua (BIC)
    • Administração: EV lento (evitar administração rápida para prevenir rigidez torácica)
    • Tempo de início de ação: 1-3 minutos (120-180 segundos)
    • Tempo de ação: 30-60 minutos
  • Prescrição prática: (adulto 70 kg)
    • Sedoanalgesia/analgesia aguda:
      • Dose inicial: Fentanil 50 mcg/mL – 1 mcg/kg (1,4 mL para 70 kg) EV lento
      • Doses adicionais: Fentanil 50 mcg/mL – 0,5 a 1 mcg/kg EV lento a cada 2-4 minutos
      • Dose máxima: até 5 mcg/kg ou 250 mcg
    • Pré-medicação na intubação (casos selecionados):
      • Fentanil 50 mcg/mL – 3 mcg/kg (4 mL para 70 kg) EV lento, 3-5 minutos antes da sedação
    • Sedação contínua pós-intubação:
      • Fentanil (50 mcg/mL) 50 mL EV em BIC – Iniciar a 2 mL/h e reavaliar
      • Concentração: 1,2-4,2 mcg/kg/h (geralmente 1-4 mL/h são suficientes)
      • Ou: Fentanil – Diluir 40 mL (4 ampolas) em 160 mL de SF 0,9% – Iniciar EV em BIC a 5-8 mL/h
    • Dose de manutenção (infusão contínua):
      • Fentanil – 50 a 500 mcg/h em infusão contínua EV
  • Contraindicações:
    • Hipersensibilidade conhecida ao fentanil ou outros opioides
    • Uso na pré-medicação de IOT em pacientes chocados ou hipotensos (efeito simpatolítico)
    • Não recomendado uso rotineiro na sequência rápida de intubação (SRI) devido meia-vida de 2-4 minutos
  • Cuidados:
    • Vantagens: 100 vezes mais potente que morfina (1 mg morfina equivale a 10 mcg fentanil); ação direta sem necessidade de metabolização; não promove liberação de histamina; maior estabilidade hemodinâmica comparado à morfina; ausência de prurido
    • Principal evento adverso: Depressão respiratória, principalmente quando utilizado com sedativos
    • Síndrome de rigidez torácica: Relacionada a altas doses (3-5 mcg/kg) ou administração rápida; reversível com naloxone ou bloqueador neuromuscular + intubação
    • Reversão da depressão respiratória: Naloxone 0,02 a 0,2 mg IV (dose inicial)
    • Hipotensão: Rara
    • Populações de risco: Pacientes idosos ou com disfunções hepática ou renal apresentam efeitos pronunciados e prolongados (reduzir dose)
    • Administração lenta: Sempre administrar lentamente para prevenir rigidez torácica
    • Uso na IOT:
      • Não há evidência de que intubação seja procedimento doloroso (SRI contempla apenas sedativo e bloqueador neuromuscular)
      • Não recomendado em pacientes chocados (efeito simpatolítico)
      • Reservar para situações onde hipertensão deve ser evitada (patologias cardiovasculares, neurocríticos)
      • Aplicar 3-5 minutos antes da sedação
      • Evitar na sepse, principalmente se hipotenso
    • Classe na gestação: C
    • Interações: Potencializa depressão respiratória quando associado a benzodiazepínicos ou outros sedativos (reduzir dose inicial)
    • Monitorização: Avaliar continuamente função respiratória, saturação de oxigênio e pressão arterial durante e após administração
    • Estabilidade hemodinâmica: Opioide de escolha em dor extrema com risco de instabilidade hemodinâmica

 

MIDAZOLAM

  • Ampola: 15mg/3mL (5mg/mL)
  • Diluição: 10 ampolas (30mL) em 120 mL de SG5%
  • Faixa Terapêutica: 0,05 - 0,1 mg/kg/h
  • Dose (60kg): 3,0 mL/h (dose mínima) até 6,0 mL/h (dose máxima)
  • Prescrição: MIDAZOLAM (5 mg/mL) 30 mL + 120 mL de SG5% EV em BIC - Iniciar a 4 mL/h e reavaliar
  • Cuidados:
    • Ajustar dose pela escala RASS (meta 0 a -3)
    • Evitar em pacientes instáveis (risco de hipotensão)
    • Idealmente correr separado do fentanil

DEXMEDETOMIDINA (Precedex)

  • Ampola: 100 mcg/mL (ampola de 2mL)
  • Diluição: 4 mL (200mcg) em 96 mL de SF0,9%
  • Faixa Terapêutica: 0,2 - 0,7 mcg/kg/h
  • Dose (60kg): 3,0 mL/h (dose mínima) até 10,5 mL/h (dose máxima)
  • Prescrição: DEXMEDETOMIDINA (100 mcg/mL) 4 mL + 96 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 3,5 mL/h até 12,25 mL/h
  • Cuidados:
    • Sedação com menor depressão respiratória
    • Pode causar bradicardia e hipotensão
    • Boa opção para weaning ventilatório

PROPOFOL

  • Ampola: 200 mg/20mL (10 mg/mL)
  • Diluição: Não é necessária diluição
  • Faixa Terapêutica: 0,5 - 5,0 mg/kg/h
  • Dose (60kg): 3,0 mL/h (dose mínima) até 30,0 mL/h (dose máxima)
  • Prescrição: PROPOFOL 1% (10 mg/mL) 100 mL EV em BIC - Iniciar a 3,5 mL/h e reavaliar
  • Cuidados:
    • Hipotensão dose-dependente
    • Evitar em pacientes graves/instáveis
    • Efeito broncodilatador (bom para asmáticos)
    • Trocar frasco a cada 12 horas (risco de infecção)

QUETAMINA

  • Ampola: 50 mg/mL (ampola de 10 mL)
  • Diluição: 10 mL em 240 mL de SF0,9%
  • Faixa Terapêutica: 0,5 - 1,0 mg/kg/h
  • Dose (60kg): 15,0 mL/h (dose mínima) até 30,0 mL/h (dose máxima)
  • Prescrição: QUETAMINA (50 mg/mL) 10 mL + 240 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 17,5 mL/h até 35,0 mL/h
  • Cuidados:
    • Não causa hipotensão
    • Efeito broncodilatador (boa para asmáticos/DPOC)
    • Evitar em hipertensão intracraniana
    • Pode causar aumento de PA e FC

MORFINA

  • Ampola: 10 mg/mL
  • Diluição: 10 mL de Morfina (10 mg/mL) + 90 mL SF 0,9% (concentração 1 mg/mL)
  • Faixa Terapêutica: Iniciar 2 mL/h até 20 mL/h
  • Dose (60kg): 2,0 mL/h (dose mínima) até 20,0 mL/h (dose máxima)
  • Prescrição: MORFINA (1 mg/mL) 10 mL + 90 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 2,0 mL/h até 20,0 mL/h
  • Cuidados:
    • Principalmente para cuidados paliativos
    • Pode necessitar dose de ataque: 2mg EV em bólus
    • Risco de depressão respiratória
    • Ajustar conforme dor e conforto do paciente

ETOMIDATO

  • Ampola: 20 mg/10mL (2 mg/mL)
  • Diluição: Pode diluir 10mL + 10mL SF0,9% ou usar puro
  • Faixa Terapêutica: 0,3 mg/kg (dose única para intubação)
  • Dose (60kg): 9,0 mL (dose única)
  • Prescrição: ETOMIDATO (2 mg/mL) 9 mL EV lento - dose única para intubação
  • Cuidados:
    • Droga de escolha para choque/hipotensão
    • Mais cardioestável, não causa hipotensão
    • Causa insuficiência adrenal transitória
    • Duração: 3-12 minutos

LIDOCAÍNA

  • Ampola: 20 mg/mL (2% sem vasoconstritor)
  • Diluição: Não necessária
  • Faixa Terapêutica: 1,5 mg/kg (pré-medicação SRI)
  • Dose (60kg): 4,5 mL
  • Prescrição: LIDOCAÍNA 2% 4,5 mL EV lento - pré-medicação para intubação
  • Cuidados:
    • Uso em pré-medicação (atualmente em desuso)
    • Reduz resposta hemodinâmica à laringoscopia
    • Aplicar 3 minutos antes da intubação

ROCURÔNIO

  • Ampola: 50 mg/5mL (10 mg/mL)
  • Diluição: Para uso contínuo: 10 mL em 90 mL de SF0,9%
  • Faixa Terapêutica:
    • SRI: 1,2 mg/kg (dose única)
    • Contínuo: 0,3 - 0,6 mg/kg/h
  • Dose (60kg):
    • SRI: 7,2 mL (dose única)
    • Contínuo: 18,0 mL/h (mínima) até 36,0 mL/h (máxima)
  • Prescrição: ROCURÔNIO (10 mg/mL) 10 mL + 90 mL de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 21,0 mL/h até 42,0 mL/h
  • Cuidados:
    • Possui antídoto (Sugammadex)
    • Duração: 30-40 minutos
    • Menos contraindicações que succinilcolina

SUCCINILCOLINA

  • Ampola: 100 mg/2mL (50 mg/mL)
  • Diluição: 1 frasco + 10mL água destilada
  • Faixa Terapêutica: 1,5 mg/kg (dose única para intubação)
  • Dose (60kg): 9,0 mL (dose única)
  • Prescrição: SUCCINILCOLINA 100mg + 10 mL AD EV lento - dose única para intubação
  • Cuidados:
    • Meia-vida curta (6-10 minutos)
    • Contraindicada em neuropatas, queimados >48h, hipercalemia
    • Pode causar hipercalemia e hipertermia maligna
    • Droga de escolha para SRI quando não contraindicada

CISATRACÚRIO

  • Ampola: 10mg/5mL (2mg/mL)
  • Diluição: 5 ampolas (50 mL) + 50 mL SF 0,9%
  • Faixa Terapêutica: 1,0 - 3,0 mcg/kg/min
  • Dose (60kg): 3,6 mL/h (dose mínima) até 10,8 mL/h (dose máxima)
  • Prescrição: CISATRACÚRIO (2 mg/mL) 50 mL + 50 mL de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 4,2 mL/h até 12,6 mL/h
  • Cuidados:
    • Bloqueador neuromuscular de escolha em insuficiência renal
    • Não é metabolizado pelo fígado ou rim
    • Monitorizar com train-of-four

CENÁRIOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS

Perfil do Paciente Drogas de Escolha
Choque/Hipotensão Etomidato + Succinilcolina
Asmáticos/DPOC Cetamina ou Propofol
Cardiopatia Grave Etomidato ou Cetamina
Idosos Etomidato ou Cetamina
Status Epilepticus Propofol ou Midazolam

ESCALA DE AVALIAÇÃO (RASS)

Pontuação Classificação Meta Terapêutica
+4 a +1 Agitado Aumentar sedação
0 Alerta e calmo ✅ IDEAL
-1 a -3 Sedação adequada ✅ IDEAL
-4 a -5 Sedação excessiva Reduzir sedação

Meta geral: RASS entre 0 e -3, com BPS < 5 para analgesia adequada.

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