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Guia de Sedoanalgesia e BNM

Guia prático de sedoanalgesia e bloqueio neuromuscular (BNM) para urgência e emergência, com doses calculadas, diluições, prescrições padrão e cuidados específicos para paciente de 60kg.

 

FENTANIL

  • Classe: Opioide Forte Sintético
  • Nomes comerciais: Fentanil® (EV), Durogesic® (transdérmico)
  • Apresentação:
    • Ampola 500 mcg/10 mL (50 mcg/mL)
    • Adesivos transdérmicos: 2,5/5/7,5/10/25/50 mcg (substituir a cada 3 dias)
    • Atenção: A maioria das ampolas vendidas no Brasil são de citrato de fentanila, mas a concentração de fentanil puro se mantém 50 mcg/mL
  • Indicações:
    • Analgesia potente de curta duração
    • Sedoanalgesia em procedimentos de emergência
    • Pré-medicação em intubação orotraqueal (casos selecionados)
    • Controle de dor em pacientes com trauma e risco de instabilidade hemodinâmica
    • Sedação contínua pós-intubação
    • Analgesia em pacientes com dores extremas
    • Pacientes neurocríticos (sangramento intracraniano agudo, hipertensão intracraniana)
    • Emergências hipertensivas antes da intubação
    • Dissecção de aorta (controle álgico e redução de tônus simpático)
    • Opioide de escolha em vítimas de trauma com risco de instabilidade hemodinâmica
  • Reconstituição, diluição e administração:
    • Dose aguda/bolus: pode ser administrado puro (50 mcg/mL), mas recomenda-se diluir em SF 0,9% para facilitar administração lenta
    • Infusão contínua:
      • Opção 1: Diluir 40 mL (4 ampolas = 2000 mcg) em 160 mL de SF 0,9% (concentração final 10 mcg/mL)
      • Opção 2: 4 ampolas (2000 mcg) PURO em bomba de infusão contínua (BIC)
    • Administração: EV lento (evitar administração rápida para prevenir rigidez torácica)
    • Tempo de início de ação: 1-3 minutos (120-180 segundos)
    • Tempo de ação: 30-60 minutos
  • Prescrição prática: (adulto 70 kg)
    • Sedoanalgesia/analgesia aguda:
      • Dose inicial: Fentanil 50 mcg/mL – 1 mcg/kg (1,4 mL para 70 kg) EV lento
      • Doses adicionais: Fentanil 50 mcg/mL – 0,5 a 1 mcg/kg EV lento a cada 2-4 minutos
      • Dose máxima: até 5 mcg/kg ou 250 mcg
    • Pré-medicação na intubação (casos selecionados):
      • Fentanil 50 mcg/mL – 3 mcg/kg (4 mL para 70 kg) EV lento, 3-5 minutos antes da sedação
    • Sedação contínua pós-intubação:
      • Fentanil (50 mcg/mL) 50 mL EV em BIC – Iniciar a 2 mL/h e reavaliar
      • Concentração: 1,2-4,2 mcg/kg/h (geralmente 1-4 mL/h são suficientes)
      • Ou: Fentanil – Diluir 40 mL (4 ampolas) em 160 mL de SF 0,9% – Iniciar EV em BIC a 5-8 mL/h
    • Dose de manutenção (infusão contínua):
      • Fentanil – 50 a 500 mcg/h em infusão contínua EV
  • Contraindicações:
    • Hipersensibilidade conhecida ao fentanil ou outros opioides
    • Uso na pré-medicação de IOT em pacientes chocados ou hipotensos (efeito simpatolítico)
    • Não recomendado uso rotineiro na sequência rápida de intubação (SRI) devido meia-vida de 2-4 minutos
  • Cuidados:
    • Vantagens: 100 vezes mais potente que morfina (1 mg morfina equivale a 10 mcg fentanil); ação direta sem necessidade de metabolização; não promove liberação de histamina; maior estabilidade hemodinâmica comparado à morfina; ausência de prurido
    • Principal evento adverso: Depressão respiratória, principalmente quando utilizado com sedativos
    • Síndrome de rigidez torácica: Relacionada a altas doses (3-5 mcg/kg) ou administração rápida; reversível com naloxone ou bloqueador neuromuscular + intubação
    • Reversão da depressão respiratória: Naloxone 0,02 a 0,2 mg IV (dose inicial)
    • Hipotensão: Rara
    • Populações de risco: Pacientes idosos ou com disfunções hepática ou renal apresentam efeitos pronunciados e prolongados (reduzir dose)
    • Administração lenta: Sempre administrar lentamente para prevenir rigidez torácica
    • Uso na IOT:
      • Não há evidência de que intubação seja procedimento doloroso (SRI contempla apenas sedativo e bloqueador neuromuscular)
      • Não recomendado em pacientes chocados (efeito simpatolítico)
      • Reservar para situações onde hipertensão deve ser evitada (patologias cardiovasculares, neurocríticos)
      • Aplicar 3-5 minutos antes da sedação
      • Evitar na sepse, principalmente se hipotenso
    • Classe na gestação: C
    • Interações: Potencializa depressão respiratória quando associado a benzodiazepínicos ou outros sedativos (reduzir dose inicial)
    • Monitorização: Avaliar continuamente função respiratória, saturação de oxigênio e pressão arterial durante e após administração
    • Estabilidade hemodinâmica: Opioide de escolha em dor extrema com risco de instabilidade hemodinâmica

 

MIDAZOLAM

  • Classe: Benzodiazepínico
  • Nomes comerciais: Dormonid
  • Apresentação:
    • Ampola de 15mg/3mL (5mg/mL)
    • Ampola de 50mg/10mL (5mg/mL)
  • Indicações:
    • Sedação para procedimentos no departamento de emergência
    • Crise convulsiva (via IM quando sem acesso venoso disponível)
    • Intubação em sequência rápida (agente indutor)
    • Sedação contínua pós-intubação orotraqueal
    • Agitação psicomotora moderada a grave
    • Ansiólise
    • Status epilepticus
    • Prevenção e tratamento de mioclonias induzidas por etomidato
    • Prevenção de manifestações neuropsiquiátricas induzidas por quetamina
    • Síndrome de abstinência alcoólica
    • Supressão do sistema vestibular (vertigem)
  • Reconstituição, diluição e administração:
    • Sedação para procedimentos: Não necessita diluição. Administrar 0,1 a 0,2 mg/kg EV em 1-2 minutos. Repetir 0,1-0,2 mg/kg a cada 2-5 minutos se necessário (máximo 4 doses)
    • Crise convulsiva sem acesso venoso: 0,2 mg/kg IM (dose máxima 10mg) - dose única
    • Intubação em sequência rápida: 0,1 a 0,3 mg/kg EV lento
    • Sedação contínua: Diluir 10 ampolas (150mg) em 120mL de SG 5% (concentração 1mg/mL). Dose de 0,05 a 0,1 mg/kg/h EV contínua
    • Agitação psicomotora:
      • Moderada: 2-5mg IM
      • Grave: 10mg IM
    • Status epilepticus: Até 1mg/kg/h em infusão contínua
  • Prescrição prática: (adulto 60kg)
    • Sedação para procedimento: Midazolam 15mg/3mL – 0,1 a 0,2mg/kg (6-12mg), EV lento em 1-2 min, repetir a cada 2-5 min se necessário
    • Crise convulsiva sem acesso venoso: Midazolam 15mg/3mL – 01 ampola (dose máx. 10mg), IM, dose única
    • Intubação em sequência rápida (60kg): Midazolam 15mg/3mL – 2,4mL (12mg), EV lento
    • Sedação contínua - Opção 1: Midazolam 50mg/10mL – 03 ampolas (150mg) + SG 5% 120mL, EV em BIC, iniciar 4-8mL/h, titular conforme RASS (meta: 0 a -3)
    • Sedação contínua - Opção 2: Midazolam 15mg/3mL – 20mL (100mg) + SF 0,9% 80mL, EV em BIC, iniciar 4mL/h, titular conforme RASS
    • Sedação contínua - Opção 3: Midazolam 15mg/3mL – 30mL (150mg) + SF 0,9% 200mL, EV em BIC
    • Sedação + analgesia combinada: Midazolam 15mg/3mL – 30mL (150mg) + Fentanil 50mcg/mL 20mL + SF 0,9% 200mL, EV em BIC, iniciar 10mL/h
    • Agitação psicomotora moderada: Midazolam 15mg/3mL – 2-5mg, IM, dose única
    • Agitação psicomotora grave: Midazolam 15mg/3mL – 10mg (2mL), IM, dose única
    • Status epilepticus: Midazolam 15mg/3mL – 03 ampolas + Fenitoína 250mg/5mL 04 ampolas + SG 5% 220mL, EV em BIC
    • Prevenção de emergência por quetamina: Midazolam 15mg/3mL – 0,05mg/kg (2-4mg), EV lento, antes da quetamina
    • Tratamento de mioclonia por etomidato: Midazolam 15mg/3mL – 1-2mg EV a cada 60 seg até cessar
  • Contraindicações:
    • Hipersensibilidade a benzodiazepínicos
    • Miastenia gravis
    • Glaucoma de ângulo fechado
    • Insuficiência respiratória grave
  • Cuidados:
    • Início de ação: 60-120 segundos (EV) / 5-15 minutos (IM)
    • Duração de ação: 30-60 minutos (EV) / 15-30 minutos (IM)
    • Depressão respiratória: Evento adverso mais importante. Risco aumentado quando associado a opioides ou outros sedativos. Monitorizar saturação de O₂ e frequência respiratória
    • Efeitos adversos: Bigeminismo, hipotensão arterial, taquicardia ou bradicardia, bradipneia, broncoespasmo, cefaleia, agitação paradoxal (mais comum que outros benzodiazepínicos), náuseas
    • Doses repetidas: Acumulam-se no tecido adiposo, prolongando efeito sedativo
    • Populações especiais:
      • Obesos: Reduzir dose e aumentar intervalos
      • Idosos: Reduzir dose e aumentar intervalos. Evitar em agitação psicomotora
      • Disfunção renal: Reduzir dose e aumentar intervalos
      • Disfunção hepática: Reduzir dose e aumentar intervalos
      • Pediátricos: Evitar em agitação psicomotora
    • Reversão: Flumazenil 0,2mg/kg EV em 15 segundos. Repetir 0,1-0,2mg/kg a cada 2 minutos se necessário (máximo 4 doses). NÃO usar em usuários crônicos de benzodiazepínicos (risco de síndrome de abstinência e crises convulsivas)
    • Interações:
      • Evitar combinação haloperidol + midazolam
      • Maior risco de eventos cardiorrespiratórios quando associado a fentanil
    • Sedação para procedimentos: Aguardar tempo de latência (60-120 seg) antes de repetir doses
    • Infusão contínua: Titular conforme escala RASS (meta usual: 0 a -3) ou Ramsay
    • Propriedades: Ansiolítico, sedativo, amnésico, sem atividade analgésica. Lipofílico - ultrapassa barreira hematoencefálica rapidamente
    • Classe na gestação: D
    • Preferir antipsicóticos: Em pacientes com esquizofrenia ou transtorno bipolar agitados
    • Síndrome de Brugada: Não contraindicado

 

DEXMEDETOMIDINA (Precedex)

  • Ampola: 100 mcg/mL (ampola de 2mL)
  • Diluição: 4 mL (200mcg) em 96 mL de SF0,9%
  • Faixa Terapêutica: 0,2 - 0,7 mcg/kg/h
  • Dose (60kg): 3,0 mL/h (dose mínima) até 10,5 mL/h (dose máxima)
  • Prescrição: DEXMEDETOMIDINA (100 mcg/mL) 4 mL + 96 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 3,5 mL/h até 12,25 mL/h
  • Cuidados:
    • Sedação com menor depressão respiratória
    • Pode causar bradicardia e hipotensão
    • Boa opção para weaning ventilatório

PROPOFOL

  • Ampola: 200 mg/20mL (10 mg/mL)
  • Diluição: Não é necessária diluição
  • Faixa Terapêutica: 0,5 - 5,0 mg/kg/h
  • Dose (60kg): 3,0 mL/h (dose mínima) até 30,0 mL/h (dose máxima)
  • Prescrição: PROPOFOL 1% (10 mg/mL) 100 mL EV em BIC - Iniciar a 3,5 mL/h e reavaliar
  • Cuidados:
    • Hipotensão dose-dependente
    • Evitar em pacientes graves/instáveis
    • Efeito broncodilatador (bom para asmáticos)
    • Trocar frasco a cada 12 horas (risco de infecção)

QUETAMINA

  • Ampola: 50 mg/mL (ampola de 10 mL)
  • Diluição: 10 mL em 240 mL de SF0,9%
  • Faixa Terapêutica: 0,5 - 1,0 mg/kg/h
  • Dose (60kg): 15,0 mL/h (dose mínima) até 30,0 mL/h (dose máxima)
  • Prescrição: QUETAMINA (50 mg/mL) 10 mL + 240 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 17,5 mL/h até 35,0 mL/h
  • Cuidados:
    • Não causa hipotensão
    • Efeito broncodilatador (boa para asmáticos/DPOC)
    • Evitar em hipertensão intracraniana
    • Pode causar aumento de PA e FC

MORFINA

  • Ampola: 10 mg/mL
  • Diluição: 10 mL de Morfina (10 mg/mL) + 90 mL SF 0,9% (concentração 1 mg/mL)
  • Faixa Terapêutica: Iniciar 2 mL/h até 20 mL/h
  • Dose (60kg): 2,0 mL/h (dose mínima) até 20,0 mL/h (dose máxima)
  • Prescrição: MORFINA (1 mg/mL) 10 mL + 90 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 2,0 mL/h até 20,0 mL/h
  • Cuidados:
    • Principalmente para cuidados paliativos
    • Pode necessitar dose de ataque: 2mg EV em bólus
    • Risco de depressão respiratória
    • Ajustar conforme dor e conforto do paciente

ETOMIDATO

  • Ampola: 20 mg/10mL (2 mg/mL)
  • Diluição: Pode diluir 10mL + 10mL SF0,9% ou usar puro
  • Faixa Terapêutica: 0,3 mg/kg (dose única para intubação)
  • Dose (60kg): 9,0 mL (dose única)
  • Prescrição: ETOMIDATO (2 mg/mL) 9 mL EV lento - dose única para intubação
  • Cuidados:
    • Droga de escolha para choque/hipotensão
    • Mais cardioestável, não causa hipotensão
    • Causa insuficiência adrenal transitória
    • Duração: 3-12 minutos

LIDOCAÍNA

  • Ampola: 20 mg/mL (2% sem vasoconstritor)
  • Diluição: Não necessária
  • Faixa Terapêutica: 1,5 mg/kg (pré-medicação SRI)
  • Dose (60kg): 4,5 mL
  • Prescrição: LIDOCAÍNA 2% 4,5 mL EV lento - pré-medicação para intubação
  • Cuidados:
    • Uso em pré-medicação (atualmente em desuso)
    • Reduz resposta hemodinâmica à laringoscopia
    • Aplicar 3 minutos antes da intubação

ROCURÔNIO

  • Ampola: 50 mg/5mL (10 mg/mL)
  • Diluição: Para uso contínuo: 10 mL em 90 mL de SF0,9%
  • Faixa Terapêutica:
    • SRI: 1,2 mg/kg (dose única)
    • Contínuo: 0,3 - 0,6 mg/kg/h
  • Dose (60kg):
    • SRI: 7,2 mL (dose única)
    • Contínuo: 18,0 mL/h (mínima) até 36,0 mL/h (máxima)
  • Prescrição: ROCURÔNIO (10 mg/mL) 10 mL + 90 mL de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 21,0 mL/h até 42,0 mL/h
  • Cuidados:
    • Possui antídoto (Sugammadex)
    • Duração: 30-40 minutos
    • Menos contraindicações que succinilcolina

SUCCINILCOLINA

  • Ampola: 100 mg/2mL (50 mg/mL)
  • Diluição: 1 frasco + 10mL água destilada
  • Faixa Terapêutica: 1,5 mg/kg (dose única para intubação)
  • Dose (60kg): 9,0 mL (dose única)
  • Prescrição: SUCCINILCOLINA 100mg + 10 mL AD EV lento - dose única para intubação
  • Cuidados:
    • Meia-vida curta (6-10 minutos)
    • Contraindicada em neuropatas, queimados >48h, hipercalemia
    • Pode causar hipercalemia e hipertermia maligna
    • Droga de escolha para SRI quando não contraindicada

CISATRACÚRIO

  • Ampola: 10mg/5mL (2mg/mL)
  • Diluição: 5 ampolas (50 mL) + 50 mL SF 0,9%
  • Faixa Terapêutica: 1,0 - 3,0 mcg/kg/min
  • Dose (60kg): 3,6 mL/h (dose mínima) até 10,8 mL/h (dose máxima)
  • Prescrição: CISATRACÚRIO (2 mg/mL) 50 mL + 50 mL de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 4,2 mL/h até 12,6 mL/h
  • Cuidados:
    • Bloqueador neuromuscular de escolha em insuficiência renal
    • Não é metabolizado pelo fígado ou rim
    • Monitorizar com train-of-four

CENÁRIOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS

Perfil do Paciente Drogas de Escolha
Choque/Hipotensão Etomidato + Succinilcolina
Asmáticos/DPOC Cetamina ou Propofol
Cardiopatia Grave Etomidato ou Cetamina
Idosos Etomidato ou Cetamina
Status Epilepticus Propofol ou Midazolam

ESCALA DE AVALIAÇÃO (RASS)

Pontuação Classificação Meta Terapêutica
+4 a +1 Agitado Aumentar sedação
0 Alerta e calmo ✅ IDEAL
-1 a -3 Sedação adequada ✅ IDEAL
-4 a -5 Sedação excessiva Reduzir sedação

Meta geral: RASS entre 0 e -3, com BPS < 5 para analgesia adequada.

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