Guia Rápido de Sequência Rápida de Intubação (SRI)

Guia prático de SRI com drogas de indução, bloqueadores neuromusculares, doses por peso, esquemas por cenário clínico, protocolo DOPE e sedoanalgesia pós-intubação.

Paciente típico: Adulto 70kg com insuficiência respiratória aguda, rebaixamento de consciência ou necessidade de proteção de via aérea, previamente hígido, sem alergias conhecidas.

🩺 Guia rápido

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# 1. PREPARAÇÃO
✅ Garantir acesso venoso pérvio e testado
✅ Expansão volêmica e Push Dose de adrenalina disponíveis
✅ Monitorização completa (cardioscopia, oximetria, PA, capnografia)
✅ Medicações já prontas nas seringas e identificadas
✅ Testar materiais:
   - Tubo orotraqueal e cuff
   - Laringoscópio (lâmina e luz)
   - AMBU conectado ao O2
   - Sistema de aspiração
   - Máscara laríngea (plano B)
   - Bougie disponível

# 2. PRÉ-OXIGENAÇÃO
- Ofertar 100% de Oxigênio por 3 a 5 minutos
- Dispositivos: AMBU, MNR, VNI ou CNAF
- Só ventilar se perder drive respiratório
- Objetivo: SpO2 > 98%

# 3. POSICIONAMENTO
- Coxim posicionado no occipício (adultos)
- Em obesos: coxim interescapular
- Sniffing position (posição olfativa)
- Alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo

# 4. PRÉ-TRATAMENTO (Fase não obrigatória)
- Usar com cautela
- Opções: Fentanil 3 mcg/kg ou Lidocaína 1-2 mg/kg
- Indicações limitadas (HIC, emergência hipertensiva)
- Tendência atual: NÃO utilizar rotineiramente

# 5. PARALISIA E INDUÇÃO
- Etapa obrigatória
- Hipnose + amnésia + relaxamento muscular
- Escolher drogas conforme perfil clínico do paciente
- Administração quase simultânea do indutor e BNM

# 6. POSIÇÃO DO TUBO
- Fixação: 23-24 cm na rima labial (homens) / 21-22 cm (mulheres)
- Confirmar com ausculta bilateral
- Capnografia em forma de onda (padrão-ouro)

# 7. PÓS-INTUBAÇÃO
✅ Confirmar posicionamento com Rx de tórax
✅ Parte distal a 4-7 cm da carina
✅ Iniciar sedoanalgesia contínua
✅ Monitorização nos primeiros 15 minutos
✅ Configurar ventilador mecânico

01. Fentanil 50mcg/mL - Fazer 3 mL, EV, em bolus

OU

01. Lidocaína 20 mg/mL - Fazer 5mL, EV, em bolus

# OPÇÃO 1: PACIENTE ESTÁVEL
01. Etomidato 2mg/mL – 10,510 mL (21mg)20mg) EV em bolus
02. Succinilcolina 10mg/mL – 10,510 mL (105mg)100mg) EV em bolus

# OPÇÃO 2: PACIENTE COM BRONCOESPASMO
01. Cetamina 50mg/mL – 2,12 mL (105mg)100mg) EV lentoem bolus
02. Succinilcolina 10mg/mL – 10,510 mL (105mg)100mg) EV em bolus

# SE HIPOTENSÃO PERIPROCEDIMENTO
03. Push Dose de Adrenalina:
    Adrenalina 1mg + 99mL SF0,9% (10mcg/mL)
    Fazer 0,5 a 2 mL EV a cada 5 minutos

01. Fentanil 50 mcg/mL –––––––––– 50 mL (puro)
    Iniciar a 2 mL/h EV em BIC (alvo: 1,2-4,2 mcg/kg/h)

02. Midazolam 5mg/mL 30mL + SG5% 120mL (1mg/mL) –––– 150 mL
    Iniciar a 4 mL/h EV em BIC (alvo: 0,05-0,1 mg/kg/h)

# Alternativa se instabilidade hemodinâmica:
03. Dexmedetomidina 100mcg/mL 4mL + SF0,9% 96mL –––– 100mL
    Iniciar a 3,5 mL/h até 12,25 mL/h (alvo: 0,2-0,7 mcg/kg/h)

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Indicações de IOT de emergência: Falência ventilatória, hipoxemia refratária, proteção de via aérea (Glasgow ≤ 8), procedimentos, instabilidade hemodinâmica grave
  • Preditores de Via Aérea Difícil (LEMON): Look externally, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction, Neck mobility
  • Preditores de Via Aérea Fisiologicamente Difícil (CRASH):
    • Consumo de O2 aumentado (pneumonias extensas, gestantes)
    • Right ventricular failure (TEP maciço)
    • Acidose grave (risco de PCR peri-intubação)
    • Saturação baixa (hipoxemia difícil de pré-oxigenar)
    • Hipotensão (índice de choque > 0,8)
  • Red flags: Histórico de intubação difícil, tumor de cabeça/pescoço, acidose metabólica grave, obesidade mórbida
  • Taxa de sucesso SRI na 1ª tentativa: ~85-90% em centros de referência

• SEDATIVO/HIPNÓTICO – ETOMIDATO (1ª escolha em pacientes instáveis)
  • Prescrição prática:
    • Etomidato 2mg/mL – 0,3 mg/kg EV em bolus (10,5 mL para 70kg)
  • Alternativas:
    • Cetamina 50mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento (2,1 mL para 70kg)
    • Propofol 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg) - evitar se instável
  • Indicações:
    • Indução hipnótica na SRI
    • Pacientes com instabilidade hemodinâmica
    • Cardiopatas, idosos
  • Apresentações:
    • Ampola 20mg/10mL (2mg/mL)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Duração: 3-12 minutos
    • Insuficiência adrenal transitória (sem relevância clínica em dose única)
    • Mioclonias em 20-40% dos casos
    • Meta-análise sugere possível aumento de mortalidade vs cetamina (dados controversos)

• SEDATIVO/HIPNÓTICO – CETAMINA (1ª escolha em broncoespasmo)
  • Prescrição prática:
    • Cetamina 50mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento em 1-2 min (2,1 mL para 70kg)
  • Alternativas:
    • Etomidato 2mg/mL – 0,3 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg)
  • Indicações:
    • Pacientes com broncoespasmo (asma, DPOC)
    • Instabilidade hemodinâmica
    • Cardiopatas graves, idosos
    • Sequência Prolongada de Intubação (DSI)
  • Apresentações:
    • Ampola 500mg/10mL (50mg/mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Duração: 10-20 minutos
    • Efeito broncodilatador
    • Cardioestável (não causa hipotensão)
    • Causa ativação adrenérgica: ↑PA, ↑FC, ↑PIC
    • Evitar em pacientes esquizofrênicos
    • Manifestações neuropsiquiátricas em até 20% (prevenir com midazolam 0,05 mg/kg)

• SEDATIVO/HIPNÓTICO – MIDAZOLAM (Opção para status epilepticus)
  • Prescrição prática:
    • Midazolam 5mg/mL – 0,2 mg/kg EV (2,8 mL para 70kg)
  • Indicações:
    • Status epilepticus
    • Paciente já em uso crônico de benzodiazepínicos
  • Apresentações:
    • Ampola 15mg/3mL (5mg/mL) | Ampola 50mg/10mL (5mg/mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Duração: 10-20 minutos
    • CAUSA HIPOTENSÃO – evitar em pacientes instáveis
    • Forte indutor amnéstico
    • Não é droga ideal para SRI devido latência de início

• SEDATIVO/HIPNÓTICO – PROPOFOL (Opção para status epilepticus)
  • Prescrição prática:
    • Propofol 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento (10,5 mL para 70kg)
  • Indicações:
    • Status epilepticus
    • Pacientes estáveis hemodinamicamente
    • Efeito broncodilatador desejado
  • Apresentações:
    • Ampola 200mg/20mL (10mg/mL)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Duração: 5-10 minutos
    • HIPOTENSÃO DOSE-DEPENDENTE – evitar em pacientes graves
    • Contém lecitina de ovo e óleo de soja (atenção a alergias)
    • Dor à infusão – preferir fossa antecubital
    • Reduzir dose em 20% em idosos

• BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR – SUCCINILCOLINA (Despolarizante)
  • Prescrição prática:
    • Succinilcolina 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg)
    • Diluir 1 ampola (100mg) em 10mL ABD → concentração 10mg/mL
  • Alternativas:
    • Rocurônio 10mg/mL – 1,2-1,5 mg/kg EV (8,4-10,5 mL para 70kg)
  • Indicações:
    • Bloqueio neuromuscular de ação rápida na SRI
    • Preferido no Brasil (estudo BARCO)
  • Apresentações:
    • Frasco-ampola 100mg/10mL (após reconstituição: 10mg/mL)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Início de ação: 45 segundos | Duração: 6-10 minutos
    • Meia-vida curta (vantagem)
    • Contraindicações:
      • Hipercalemia ou risco de hipercalemia
      • Queimaduras > 24h
      • Lesão medular > 24h
      • Miopatias/distrofias musculares
      • Histórico pessoal/familiar de hipertermia maligna
      • Imobilização prolongada

• BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR – ROCURÔNIO (Não-despolarizante)
  • Prescrição prática:
    • Rocurônio 10mg/mL – 1,2-1,5 mg/kg EV (8,4-10,5 mL para 70kg)
  • Alternativas:
    • Succinilcolina 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg)
  • Indicações:
    • Contraindicação à succinilcolina
    • Disponibilidade de sugammadex
    • Situações "não intubo, não oxigeno" (reversão possível)
  • Apresentações:
    • Frasco-ampola 50mg/5mL (10mg/mL)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Início de ação: 60 segundos | Duração: 30-40 minutos
    • Possui antídoto: Sugammadex (vantagem de segurança)
    • Menos contraindicações que succinilcolina
    • Meia-vida mais longa (desvantagem)

• VASOPRESSOR DE RESGATE – PUSH DOSE ADRENALINA
  • Prescrição prática:
    • Adrenalina 1mg/1mL – 01 ampola + 99mL SF0,9% (concentração 10mcg/mL)
    • Fazer 0,5 a 2 mL EV a cada 5 minutos se hipotensão
  • Indicações:
    • Hipotensão periprocedimento
    • Resgate hemodinâmico como ponte até tratamento definitivo
  • Apresentações:
    • Ampola 1mg/1mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Manter preparado antes de iniciar SRI
    • Monitorizar PA e ritmo cardíaco
    • Terapia de ponte – iniciar droga vasoativa se necessário

📊 TABELA DE DOSES POR PESO

Pré-Medicação (em desuso atualmente):

Sedação/Indução:

Bloqueio Neuromuscular:

🎯 CENÁRIOS CLÍNICOS NA SRI

⚠️ ATENÇÃO: Estes esquemas são sugestões práticas. Cada paciente deve ser individualizado de acordo com suas comorbidades e estado hemodinâmico durante a intubação.

🔧 PROTOCOLO D.O.P.E.

Mnemônico para pacientes intubados que estão dessaturando

Como aplicar: Primeiro certifique-se que o oxímetro esteja devidamente ajustado. Aqueça a mão do paciente e veja se há melhora. Se persistir dessaturação, siga o D.O.P.E.

💊 SEDOANALGESIA CONTÍNUA PÓS-INTUBAÇÃO

• FENTANIL (Analgesia)
  • Prescrição: Fentanil 50mcg/mL – 50mL puro EV em BIC, iniciar 2 mL/h
  • Faixa terapêutica: 1,2-4,2 mcg/kg/h
  • Apresentação: Ampola 500mcg/10mL (50mcg/mL)
  • Cuidados: Depressão respiratória, rigidez torácica se infusão rápida

• MIDAZOLAM (Sedação)
  • Prescrição: Midazolam 5mg/mL 30mL + SG5% 120mL (1mg/mL) EV em BIC, iniciar 4 mL/h
  • Faixa terapêutica: 0,05-0,1 mg/kg/h
  • Em status epilepticus: até 1 mg/kg/h
  • Apresentação: Ampola 15mg/3mL ou 50mg/10mL (5mg/mL)
  • Cuidados: Acúmulo em obesos/idosos, depressão respiratória

• DEXMEDETOMIDINA (Alternativa em desmame)
  • Prescrição: Dexmedetomidina 100mcg/mL 4mL + SF0,9% 96mL (4mcg/mL) EV em BIC, iniciar 3,5 mL/h
  • Faixa terapêutica: 0,2-0,7 mcg/kg/h (até 1,4 mcg/kg/h)
  • Apresentação: Ampola 200mcg/2mL (100mcg/mL)
  • Cuidados: Bradicardia, hipotensão, NÃO fazer bolus

• PROPOFOL (Sedação contínua)
  • Prescrição: Propofol 10mg/mL – 100mL EV em BIC, titular conforme RASS
  • Faixa terapêutica: 0,5-3 mg/kg/h
  • Apresentação: Frasco 200mg/20mL (10mg/mL)
  • Cuidados: Hipotensão, síndrome de infusão do propofol (uso prolongado)

📋 ESCALA DE RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)

Alvo geralmente: RASS 0 a -2

🔧 CONFIGURAÇÃO INICIAL DO VENTILADOR

Peso Ideal:

• Homens: 50 + 0,91 × (altura em cm – 152,4)
• Mulheres: 45,5 + 0,91 × (altura em cm – 152,4)

✅ CONFIRMAÇÃO DO TUBO

1. Visualização direta da passagem pelas cordas vocais
2. Ausculta em 5 pontos (epigástrio + 4 campos pulmonares)
3. Capnografia em forma de onda (padrão-ouro)
4. Expansibilidade torácica simétrica
5. Condensação no tubo durante expiração
6. Rx de tórax: confirmar posição 2-4 cm acima da carina

Fixação do tubo:

• Homens: 23-24 cm na rima labial
• Mulheres: 21-22 cm na rima labial

• 👨🏻‍⚕️ Cuidados Pós-Intubação
  • Monitorização contínua nos primeiros 15 minutos (maioria dos eventos adversos ocorre neste período)
  • Elevar cabeceira 30-45°
  • Verificar pressão do cuff (20-30 cmH₂O)
  • Rx de tórax para confirmar posicionamento
  • Iniciar sedoanalgesia contínua imediatamente
  • Solicitar gasometria arterial após 20-30 minutos
  • Considerar profilaxia de PAV em pacientes neurocríticos (Glasgow < 12): Ceftriaxona 2g EV dose única

🔎 CID-10:

• Z93.0: Traqueostomia
• J96.0: Insuficiência respiratória aguda
• J96.9: Insuficiência respiratória não especificada
• R06.0: Dispneia
• R40.2: Coma não especificado