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Guia de Sequência Rápida de Intubação (SRI)

Guia prático de SRI com drogas de indução, bloqueadores neuromusculares, doses por peso, esquemas por cenário clínico, protocolo DOPE e sedoanalgesia pós-intubação.

Paciente típico: Adulto 70kg com insuficiência respiratória aguda, rebaixamento de consciência ou necessidade de proteção de via aérea, previamente hígido, sem alergias conhecidas.

 

🩺 Guia rápido

ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes

Os 7 Ps da Sequência Rápida de Intubação 
# 1. PREPARAÇÃO
✅ Garantir acesso venoso pérvio e testado
✅ Expansão volêmica e Push Dose de adrenalina disponíveis
✅ Monitorização completa (cardioscopia, oximetria, PA, capnografia)
✅ Medicações já prontas nas seringas e identificadas
✅ Testar materiais:
   - Tubo orotraqueal e cuff
   - Laringoscópio (lâmina e luz)
   - AMBU conectado ao O2
   - Sistema de aspiração
   - Máscara laríngea (plano B)
   - Bougie disponível

# 2. PRÉ-OXIGENAÇÃO
- Ofertar 100% de Oxigênio por 3 a 5 minutos
- Dispositivos: AMBU, MNR, VNI ou CNAF
- Só ventilar se perder drive respiratório
- Objetivo: SpO2 > 98%

# 3. POSICIONAMENTO
- Coxim posicionado no occipício (adultos)
- Em obesos: coxim interescapular
- Sniffing position (posição olfativa)
- Alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo

# 4. PRÉ-TRATAMENTO (Fase não obrigatória)
- Usar com cautela
- Opções: Fentanil 3 mcg/kg ou Lidocaína 1-2 mg/kg
- Indicações limitadas (HIC, emergência hipertensiva)
- Tendência atual: NÃO utilizar rotineiramente

# 5. PARALISIA E INDUÇÃO
- Etapa obrigatória
- Hipnose + amnésia + relaxamento muscular
- Escolher drogas conforme perfil clínico do paciente
- Administração quase simultânea do indutor e BNM

# 6. POSIÇÃO DO TUBO
- Fixação: 23-24 cm na rima labial (homens) / 21-22 cm (mulheres)
- Confirmar com ausculta bilateral
- Capnografia em forma de onda (padrão-ouro)

# 7. PÓS-INTUBAÇÃO
✅ Confirmar posicionamento com Rx de tórax
✅ Parte distal a 4-7 cm da carina
✅ Iniciar sedoanalgesia contínua
✅ Monitorização nos primeiros 15 minutos
✅ Configurar ventilador mecânico
Prescrição para paciente típico (70kg)
Analgesia:
01. Fentanil 50mcg/mL - Fazer 3 mL, EV, em bolus

OU

01. Lidocaína 20 mg/mL - Fazer 5mL, EV, em bolus
No pronto-socorro - Indução e Bloqueio:
# OPÇÃO 1: PACIENTE ESTÁVEL
01. Etomidato 2mg/mL – 10 mL (20mg) EV em bolus
02. Succinilcolina 10mg/mL – 10 mL (100mg) EV em bolus

# OPÇÃO 2: PACIENTE COM BRONCOESPASMO
01. Cetamina 50mg/mL – 2 mL (100mg) EV em bolus
02. Succinilcolina 10mg/mL – 10 mL (100mg) EV em bolus

# SE HIPOTENSÃO PERIPROCEDIMENTO
03. Push Dose de Adrenalina:
    Adrenalina 1mg + 99mL SF0,9% (10mcg/mL)
    Fazer 0,5 a 2 mL EV a cada 5 minutos
Pós-Intubação - Sedoanalgesia Contínua:
01. Fentanil 50 mcg/mL –––––––––– 50 mL (puro)
    Iniciar a 2 mL/h EV em BIC (alvo: 1,2-4,2 mcg/kg/h)

02. Midazolam 5mg/mL 30mL + SG5% 120mL (1mg/mL) –––– 150 mL
    Iniciar a 4 mL/h EV em BIC (alvo: 0,05-0,1 mg/kg/h)

# Alternativa se instabilidade hemodinâmica:
03. Dexmedetomidina 100mcg/mL 4mL + SF0,9% 96mL –––– 100mL
    Iniciar a 3,5 mL/h até 12,25 mL/h (alvo: 0,2-0,7 mcg/kg/h)

 

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

  • ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
    • Indicações de IOT de emergência: Falência ventilatória, hipoxemia refratária, proteção de via aérea (Glasgow ≤ 8), procedimentos, instabilidade hemodinâmica grave
    • Preditores de Via Aérea Difícil (LEMON): Look externally, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction, Neck mobility
    • Preditores de Via Aérea Fisiologicamente Difícil (CRASH):
      • Consumo de O2 aumentado (pneumonias extensas, gestantes)
      • Right ventricular failure (TEP maciço)
      • Acidose grave (risco de PCR peri-intubação)
      • Saturação baixa (hipoxemia difícil de pré-oxigenar)
      • Hipotensão (índice de choque > 0,8)
    • Red flags: Histórico de intubação difícil, tumor de cabeça/pescoço, acidose metabólica grave, obesidade mórbida
    • Taxa de sucesso SRI na 1ª tentativa: ~85-90% em centros de referência

 

  • SEDATIVO/HIPNÓTICO – ETOMIDATO (1ª escolha em pacientes instáveis)
    • Prescrição prática:
      • Etomidato 2mg/mL – 0,3 mg/kg EV em bolus (10,5 mL para 70kg)
    • Alternativas:
      • Cetamina 50mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento (2,1 mL para 70kg)
      • Propofol 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg) - evitar se instável
    • Indicações:
      • Indução hipnótica na SRI
      • Pacientes com instabilidade hemodinâmica
      • Cardiopatas, idosos
    • Apresentações:
      • Ampola 20mg/10mL (2mg/mL)
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • Duração: 3-12 minutos
      • Insuficiência adrenal transitória (sem relevância clínica em dose única)
      • Mioclonias em 20-40% dos casos
      • Meta-análise sugere possível aumento de mortalidade vs cetamina (dados controversos)

 

  • SEDATIVO/HIPNÓTICO – CETAMINA (1ª escolha em broncoespasmo)
    • Prescrição prática:
      • Cetamina 50mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento em 1-2 min (2,1 mL para 70kg)
    • Alternativas:
      • Etomidato 2mg/mL – 0,3 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg)
    • Indicações:
      • Pacientes com broncoespasmo (asma, DPOC)
      • Instabilidade hemodinâmica
      • Cardiopatas graves, idosos
      • Sequência Prolongada de Intubação (DSI)
    • Apresentações:
      • Ampola 500mg/10mL (50mg/mL)
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
    • Cuidados:
      • Duração: 10-20 minutos
      • Efeito broncodilatador
      • Cardioestável (não causa hipotensão)
      • Causa ativação adrenérgica: ↑PA, ↑FC, ↑PIC
      • Evitar em pacientes esquizofrênicos
      • Manifestações neuropsiquiátricas em até 20% (prevenir com midazolam 0,05 mg/kg)

 

  • SEDATIVO/HIPNÓTICO – MIDAZOLAM (Opção para status epilepticus)
    • Prescrição prática:
      • Midazolam 5mg/mL – 0,2 mg/kg EV (2,8 mL para 70kg)
    • Indicações:
      • Status epilepticus
      • Paciente já em uso crônico de benzodiazepínicos
    • Apresentações:
      • Ampola 15mg/3mL (5mg/mL) | Ampola 50mg/10mL (5mg/mL)
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
    • Cuidados:
      • Duração: 10-20 minutos
      • CAUSA HIPOTENSÃO – evitar em pacientes instáveis
      • Forte indutor amnéstico
      • Não é droga ideal para SRI devido latência de início

 

  • SEDATIVO/HIPNÓTICO – PROPOFOL (Opção para status epilepticus)
    • Prescrição prática:
      • Propofol 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento (10,5 mL para 70kg)
    • Indicações:
      • Status epilepticus
      • Pacientes estáveis hemodinamicamente
      • Efeito broncodilatador desejado
    • Apresentações:
      • Ampola 200mg/20mL (10mg/mL)
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • Duração: 5-10 minutos
      • HIPOTENSÃO DOSE-DEPENDENTE – evitar em pacientes graves
      • Contém lecitina de ovo e óleo de soja (atenção a alergias)
      • Dor à infusão – preferir fossa antecubital
      • Reduzir dose em 20% em idosos

 

  • BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR – SUCCINILCOLINA (Despolarizante)
    • Prescrição prática:
      • Succinilcolina 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg)
      • Diluir 1 ampola (100mg) em 10mL ABD → concentração 10mg/mL
    • Alternativas:
      • Rocurônio 10mg/mL – 1,2-1,5 mg/kg EV (8,4-10,5 mL para 70kg)
    • Indicações:
      • Bloqueio neuromuscular de ação rápida na SRI
      • Preferido no Brasil (estudo BARCO)
    • Apresentações:
      • Frasco-ampola 100mg/10mL (após reconstituição: 10mg/mL)
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • Início de ação: 45 segundos | Duração: 6-10 minutos
      • Meia-vida curta (vantagem)
      • Contraindicações:
        • Hipercalemia ou risco de hipercalemia
        • Queimaduras > 24h
        • Lesão medular > 24h
        • Miopatias/distrofias musculares
        • Histórico pessoal/familiar de hipertermia maligna
        • Imobilização prolongada

 

  • BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR – ROCURÔNIO (Não-despolarizante)
    • Prescrição prática:
      • Rocurônio 10mg/mL – 1,2-1,5 mg/kg EV (8,4-10,5 mL para 70kg)
    • Alternativas:
      • Succinilcolina 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg)
    • Indicações:
      • Contraindicação à succinilcolina
      • Disponibilidade de sugammadex
      • Situações "não intubo, não oxigeno" (reversão possível)
    • Apresentações:
      • Frasco-ampola 50mg/5mL (10mg/mL)
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • Início de ação: 60 segundos | Duração: 30-40 minutos
      • Possui antídoto: Sugammadex (vantagem de segurança)
      • Menos contraindicações que succinilcolina
      • Meia-vida mais longa (desvantagem)

 

  • VASOPRESSOR DE RESGATE – PUSH DOSE ADRENALINA
    • Prescrição prática:
      • Adrenalina 1mg/1mL – 01 ampola + 99mL SF0,9% (concentração 10mcg/mL)
      • Fazer 0,5 a 2 mL EV a cada 5 minutos se hipotensão
    • Indicações:
      • Hipotensão periprocedimento
      • Resgate hemodinâmico como ponte até tratamento definitivo
    • Apresentações:
      • Ampola 1mg/1mL
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • Manter preparado antes de iniciar SRI
      • Monitorizar PA e ritmo cardíaco
      • Terapia de ponte – iniciar droga vasoativa se necessário

 

 

📊 TABELA DE DOSES POR PESO

Pré-Medicação (em desuso atualmente):
DROGA 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg 100kg
Fentanil 50mcg/mL (3mcg/kg) 2 mL 2,4 mL 2,8 mL 3,2 mL 3,6 mL 4 mL
Lidocaína 2% s/vc (1,5mg/kg) 3,8 mL 4,5 mL 5,3 mL 6,0 mL 6,8 mL 7,5 mL
Sedação/Indução:
DROGA 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg 100kg
Etomidato 2mg/mL (0,3mg/kg) 7,5 mL 9,0 mL 10,5 mL 12,0 mL 13,5 mL 15,0 mL
Cetamina 50mg/mL (1,5mg/kg) 1,5 mL 1,8 mL 2,1 mL 2,4 mL 2,7 mL 3,0 mL
Propofol 10mg/mL (1,5mg/kg) 7,5 mL 9,0 mL 10,5 mL 12,0 mL 13,5 mL 15,0 mL
Midazolam 5mg/mL (0,2mg/kg) 2,0 mL 2,4 mL 2,8 mL 3,2 mL 3,6 mL 4,0 mL
Bloqueio Neuromuscular:
DROGA 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg 100kg
Rocurônio 10mg/mL (1,2mg/kg) 6,0 mL 7,2 mL 8,4 mL 9,6 mL 10,8 mL 12,0 mL
Succinilcolina 10mg/mL (1,5mg/kg) 7,5 mL 9,0 mL 10,5 mL 12,0 mL 13,5 mL 15,0 mL

 

 

🎯 CENÁRIOS CLÍNICOS NA SRI

PERFIL DO PACIENTE SUGESTÃO DE DROGAS
Choque / Hipotensão NÃO usar Fentanil. Etomidato + Succinilcolina. Push-Dose Adrenalina se hipotensão.
Asmáticos / DPOC Cetamina ou Propofol + Succinilcolina
Cardiopatia Grave Etomidato ou Cetamina
Idosos Etomidato ou Cetamina (doses reduzidas)
Status Epilepticus Propofol ou Midazolam
Hipertensão Intracraniana Etomidato + Rocurônio (evitar cetamina)
Risco de Hipercalemia Etomidato + Rocurônio (evitar succinilcolina)

⚠️ ATENÇÃO: Estes esquemas são sugestões práticas. Cada paciente deve ser individualizado de acordo com suas comorbidades e estado hemodinâmico durante a intubação.

 

 

🔧 PROTOCOLO D.O.P.E.

Mnemônico para pacientes intubados que estão dessaturando

LETRA SIGNIFICADO O QUE CHECAR
D Deslocamento Seletividade do tubo ou extubação acidental
O Obstrução Rolhas de secreção, acotovelamento do tubo
P Pneumotórax Ausculta assimétrica, POCUS, Rx de tórax
E Equipamento Desconexão do circuito, parâmetros do ventilador

Como aplicar: Primeiro certifique-se que o oxímetro esteja devidamente ajustado. Aqueça a mão do paciente e veja se há melhora. Se persistir dessaturação, siga o D.O.P.E.

 

 

💊 SEDOANALGESIA CONTÍNUA PÓS-INTUBAÇÃO

  • FENTANIL (Analgesia)
    • Prescrição: Fentanil 50mcg/mL – 50mL puro EV em BIC, iniciar 2 mL/h
    • Faixa terapêutica: 1,2-4,2 mcg/kg/h
    • Apresentação: Ampola 500mcg/10mL (50mcg/mL)
    • Cuidados: Depressão respiratória, rigidez torácica se infusão rápida

 

  • MIDAZOLAM (Sedação)
    • Prescrição: Midazolam 5mg/mL 30mL + SG5% 120mL (1mg/mL) EV em BIC, iniciar 4 mL/h
    • Faixa terapêutica: 0,05-0,1 mg/kg/h
    • Em status epilepticus: até 1 mg/kg/h
    • Apresentação: Ampola 15mg/3mL ou 50mg/10mL (5mg/mL)
    • Cuidados: Acúmulo em obesos/idosos, depressão respiratória

 

  • DEXMEDETOMIDINA (Alternativa em desmame)
    • Prescrição: Dexmedetomidina 100mcg/mL 4mL + SF0,9% 96mL (4mcg/mL) EV em BIC, iniciar 3,5 mL/h
    • Faixa terapêutica: 0,2-0,7 mcg/kg/h (até 1,4 mcg/kg/h)
    • Apresentação: Ampola 200mcg/2mL (100mcg/mL)
    • Cuidados: Bradicardia, hipotensão, NÃO fazer bolus

 

  • PROPOFOL (Sedação contínua)
    • Prescrição: Propofol 10mg/mL – 100mL EV em BIC, titular conforme RASS
    • Faixa terapêutica: 0,5-3 mg/kg/h
    • Apresentação: Frasco 200mg/20mL (10mg/mL)
    • Cuidados: Hipotensão, síndrome de infusão do propofol (uso prolongado)

 

 

📋 ESCALA DE RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)

Pontuação Classificação Descrição
+4 Combativo Violento, risco para a equipe
+3 Muito agitado Agressivo, puxa tubos/cateteres
+2 Agitado Movimentos despropositados, briga com ventilador
+1 Inquieto Intranquilo, ansioso
0 Alerta e Calmo Alvo na maioria dos pacientes
-1 Sonolento Despertável, contato visual > 10s
-2 Sedação leve Contato visual < 10s ao estímulo verbal
-3 Sedação moderada Movimento ao estímulo verbal, sem contato visual
-4 Sedação intensa Movimento ao estímulo tátil
-5 Não desperta Sem resposta a estímulos

Alvo geralmente: RASS 0 a -2

 

 

🔧 CONFIGURAÇÃO INICIAL DO VENTILADOR

Parâmetro Valor Inicial
Modo VCV ou PCV
Volume Corrente 6 mL/kg de peso ideal
FR 12-16 irpm
PEEP 5 cmH₂O (ajustar conforme patologia)
FiO₂ 100% inicialmente, titular para SpO₂ 92-96%
Pressão de Platô Manter < 30 cmH₂O

Peso Ideal:

  • Homens: 50 + 0,91 × (altura em cm – 152,4)
  • Mulheres: 45,5 + 0,91 × (altura em cm – 152,4)

 

 

✅ CONFIRMAÇÃO DO TUBO

  1. Visualização direta da passagem pelas cordas vocais
  2. Ausculta em 5 pontos (epigástrio + 4 campos pulmonares)
  3. Capnografia em forma de onda (padrão-ouro)
  4. Expansibilidade torácica simétrica
  5. Condensação no tubo durante expiração
  6. Rx de tórax: confirmar posição 2-4 cm acima da carina

Fixação do tubo:

  • Homens: 23-24 cm na rima labial
  • Mulheres: 21-22 cm na rima labial

 

 

  • 👨🏻‍⚕️ Cuidados Pós-Intubação
    • Monitorização contínua nos primeiros 15 minutos (maioria dos eventos adversos ocorre neste período)
    • Elevar cabeceira 30-45°
    • Verificar pressão do cuff (20-30 cmH₂O)
    • Rx de tórax para confirmar posicionamento
    • Iniciar sedoanalgesia contínua imediatamente
    • Solicitar gasometria arterial após 20-30 minutos
    • Considerar profilaxia de PAV em pacientes neurocríticos (Glasgow < 12): Ceftriaxona 2g EV dose única

 

🔎 CID-10:

  • Z93.0: Traqueostomia
  • J96.0: Insuficiência respiratória aguda
  • J96.9: Insuficiência respiratória não especificada
  • R06.0: Dispneia
  • R40.2: Coma não especificado
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