Anemia

Guia prático para manejo de anemia sintomática no pronto-socorro com prescrições detalhadas de hemotransfusão, reposição de ferro e cuidados de suporte baseado em protocolos brasileiros.

Paciente típico: Adulto com fadiga progressiva, dispneia aos esforços, palidez cutâneo-mucosa e taquicardia, com hemoglobina < 7-8 g/dL.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere fadiga progressiva há ❓ semanas
Dispneia aos mínimos esforços há ❓ dias
Palidez cutâneo-mucosa notada há ❓ dias
Nega sangramentos evidentes
Nega alergias medicamentosas

# Exame físico
REG, descorado +++/4+, hidratado, acianótico, anictérico
PA: 100/60 mmHg, FC: 110 bpm, FR: 20 irpm, Tax: 36,5°C, SatO2: 95% (ar ambiente)
ACV: taquicárdico, ritmo regular, bulhas normofonéticas, sopro sistólico 2+/4+ em foco mitral
AR: murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios
Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias
Extremidades: pulsos palpáveis, enchimento capilar de 3 segundos

# HD
- Anemia sintomática - investigar etiologia

# Conduta
- Oxigenoterapia se SatO2 < 90%
- Coleta de hemograma, reticulócitos, ferritina, vitamina B12, ácido fólico
- Avaliação para hemotransfusão (se Hb < 7,0 g/dL ou sintomático com Hb < 8,0 g/dL)
- Reposição de ferro após investigação etiológica
- Reavaliação laboratorial após 1-2 horas se transfusão
- Encaminhamento para investigação ambulatorial da causa da anemia

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# SE INDICAÇÃO DE HEMOTRANSFUSÃO (Hb < 7,0 g/dL)
01. CONCENTRADO DE HEMÁCIAS ABO/Rh compatível
    Volume: 10 a 20 mL/kg (aproximadamente 1 a 2 unidades)
    Infundir em 60 a 120 minutos
    Acesso venoso exclusivo
    Realizar prova de compatibilidade pré-transfusional
    Dosar Hb/Ht 1-2h após transfusão

# MEDICAÇÕES DE SUPORTE
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se cefaleia ou mal-estar

03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM, se náuseas

# SE HIPOXEMIA (SatO2 < 90%)
04. Oxigênio suplementar por cateter nasal 2-4 L/min
    Meta: manter SatO2 90-94%

Para casa:

# APÓS INVESTIGAÇÃO E CONFIRMAÇÃO DE ANEMIA FERROPRIVA

01. Sulfato Ferroso 300 mg (60mg Fe elementar) ––––––––––– 90 comprimidos
Tomar 01 comprimido antes do café, almoço e jantar
Preferir alimentos ácidos concomitantes (sucos cítricos)
Evitar consumo de laticínios, café e chá concomitante
Usar por 3 a 6 meses ou conforme orientação médica

02. Ácido Fólico 5 mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, junto ao café da manhã
(Se deficiência confirmada)

03. Complexo B (Vitamina B12) ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, junto ao café da manhã
(Se deficiência confirmada)

Para casa (receituário especial):

NÃO SE APLICA

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliação hemodinâmica: sinais vitais, perfusão periférica
- Oximetria de pulso contínua
- Acesso venoso calibroso (jelco 18 ou 16)
- Coleta de exames: hemograma completo, reticulócitos, ferro sérico, ferritina, saturação de transferrina, vitamina B12, ácido fólico, bilirrubinas
- Tipagem sanguínea ABO/Rh e prova cruzada se indicação de transfusão
- Critérios para hemotransfusão:
  - Pacientes normovolêmicos com Hb < 7,0 g/dL
  - Hb < 8,0 g/dL em cardiopatas ou pós-operatório
  - Hb < 7,5 g/dL com hemorragia gastrointestinal
  - Anemia sintomática com instabilidade hemodinâmica
- Sinais de alarme:
  - Taquicardia persistente (FC > 110 bpm)
  - Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg)
  - Dispneia importante aos mínimos esforços
  - Alteração do nível de consciência
  - Dor torácica anginosa
  - Sinais de insuficiência cardíaca

HEMOTRANSFUSÃO
- Prescrição prática:
  - Concentrado de Hemácias ABO/Rh compatível – Volume: 10 a 20 mL/kg (1 a 2 unidades), infundir em acesso venoso exclusivo em 60 a 120 minutos
  - Avaliar Hb/Ht 1-2 horas após transfusão
  - Cada unidade (230-300 mL) aumenta Hb em 1 g/dL e Ht em 3%
- Tipos especiais de hemácias:
  - Hemácias leucodepletadas: se reação febril não hemolítica recorrente
  - Hemácias lavadas: se reação anafilática prévia ou deficiência de IgA
  - Hemácias irradiadas: se paciente transplantado (órgão sólido ou TMO)
- Indicações:
  - Anemia sintomática com Hb < 7-8 g/dL
  - Choque hemorrágico grau III ou IV
  - Cardiopatia com Hb < 8,0 g/dL
  - Hemorragia gastrointestinal com Hb < 7,5 g/dL
- Apresentações:
  - Bolsa de concentrado de hemácias: 230-300 mL por unidade
- Via(s): 💉 EV (acesso exclusivo)
- Cuidados:
  - Realizar prova de compatibilidade pré-transfusional obrigatória
  - Monitorizar sinais vitais a cada 15 minutos nos primeiros 30 minutos
  - Estar atento a reações transfusionais (febre, calafrios, urticária, dispneia)
  - Não infundir concomitantemente com outras soluções (exceto SF 0,9%)
  - Tempo máximo de infusão: 4 horas
  - Aquecedor de sangue se transfusão maciça ou paciente hipotérmico

REPOSIÇÃO DE FERRO ENDOVENOSO (apenas se indicação específica)
- Prescrição prática:
  - Hidróxido Férrico (Noripurum) 100mg/5mL – Diluir 5 a 10mL (100-200mg) em 250mL de SF 0,9%, infundir EV em no mínimo 30 minutos
  - Aplicar 1 a 3 vezes por semana, conforme cálculo de déficit de ferro
- Alternativas:
  - Sacarato de Ferro Hidratado (Venofer) 20mg/mL – 5mL (100mg) diluídos em 100mL SF 0,9%, infundir em 30 minutos
- Indicações:
  - Intolerância ao ferro oral
  - Má absorção intestinal documentada
  - Necessidade de reposição rápida
  - Doença inflamatória intestinal
  - Doença renal crônica em hemodiálise
- Apresentações:
  - Hidróxido Férrico (Noripurum): 100mg/5mL
  - Sacarato de Ferro: 20mg/mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Realizar dose teste (25mg) em primeira aplicação
  - Risco de reação anafilática (manter adrenalina disponível)
  - Monitorizar sinais vitais durante infusão
  - Contraindicado em anemia não ferropriva
  - Evitar em pacientes com sobrecarga de ferro
  - Não usar em primeiro trimestre de gestação
  - Calcular déficit de ferro: Déficit (mg) = Peso (kg) x (Hb alvo - Hb atual) x 2,4 + 500mg (depósitos)

OXIGENOTERAPIA (se indicado)
- Prescrição prática:
  - Oxigênio por cateter nasal 2-4 L/min – manter SatO2 entre 90-94%
  - Oxigênio por máscara de Venturi 28-35% – se necessidade de FiO2 mais precisa
- Alternativas:
  - Máscara facial simples 6-10 L/min (FiO2 até 55%)
  - Máscara com reservatório 10-15 L/min (FiO2 até 90%)
- Indicações:
  - SatO2 < 90% em ar ambiente
  - Dispneia importante
  - Sinais de hipoxemia tecidual
  - Cardiopatia ou pneumopatia associada
- Apresentações:
  - Cateter nasal de O2
  - Máscara de Venturi
  - Máscara facial simples ou com reservatório
- Via(s): 💧 Inalatória
- Cuidados:
  - Meta de SatO2: 90-94% na maioria dos pacientes
  - Meta de SatO2: 88-92% em DPOC ou risco de hipercapnia
  - Não ultrapassar SatO2 > 96% (exceto intoxicação por CO)
  - Monitorizar oximetria continuamente
  - Ajustar fluxo conforme oximetria

ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos)
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM, agora
  - Pode repetir a cada 8 horas se necessário
- Alternativas:
  - Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 96mL SF0,9%, EV em 15 minutos
  - Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, IM ou EV lento
- Indicações:
  - Náuseas relacionadas à anemia
  - Náuseas pós-transfusionais
  - Intolerância gástrica
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
  - Ondansetrona: ampola 8mg/4mL
  - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
- Via(s): 💉 IM | 💉 EV
- Cuidados:
  - Bromoprida: evitar em < 1 ano; máximo 30mg/dia
  - Ondansetrona: preferir em pacientes com risco de síndrome extrapiramidal
  - Metoclopramida: evitar em Parkinson; risco de reações extrapiramidais
  - Todas podem prolongar QT

ANALGÉSICO (se cefaleia ou mal-estar)
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15 minutos
  - Pode repetir a cada 6 horas se dor persistente
- Alternativas:
  - Paracetamol 1g – infusão EV em 15 minutos (se disponível IV)
  - Tramadol 50mg/1mL – 01-02 ampolas + SF0,9% 100mL, EV em 30 min (se dor intensa)
- Indicações:
  - Cefaleia relacionada à anemia
  - Dores generalizadas
  - Mal-estar
- Apresentações:
  - Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL
  - Tramadol: ampola 50mg/1mL ou 100mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: evitar em alérgicos a pirazolonas; dose máxima 4g/dia
  - Tramadol: risco de náuseas e tontura; máximo 400mg/dia
  - Monitorizar pressão arterial durante infusão

HIDRATAÇÃO VENOSA (se necessário)
- Prescrição prática:
  - Soro Fisiológico 0,9% 500mL – infundir EV em 4-6 horas
  - Avaliar necessidade de hidratação conforme volemia
- Cuidados:
  - Cautela em cardiopatas (risco de congestão)
  - Monitorizar balanço hídrico
  - Ajustar velocidade conforme resposta clínica

🏠 PARA CASA

SULFATO FERROSO (tratamento de anemia ferropriva)
- Prescrição: Sulfato Ferroso 300 mg (60mg Fe elementar) – Tomar 01 comprimido antes do café, almoço e jantar por 3 a 6 meses
- Indicações: Anemia ferropriva confirmada (ferritina baixa, saturação de transferrina baixa)
- Apresentações: Comprimidos de 300mg (40mg Fe elementar) ou gotas (25mg/mL = 2,5mg Fe/gota)
- Posologia: 3-6 mg de ferro elementar/kg/dia, dividido em 2-3 doses (adultos: 150-200mg Fe elementar/dia)
- Cuidados:
  - Tomar em jejum ou antes das refeições para melhor absorção
  - Preferir alimentos ácidos concomitantes (suco de laranja) para aumentar absorção
  - Evitar laticínios, café, chá e antiácidos no mesmo horário (reduzem absorção)
  - Fezes escuras são normais
  - Efeitos colaterais: náuseas, constipação, desconforto abdominal
  - Se intolerância: reduzir dose ou tomar com alimentos (reduz absorção)
  - Manter por 3-6 meses após normalização da Hb para repor estoques
  - Reavaliar hemograma e ferritina após 30-45 dias (espera-se aumento de Hb ≥ 1 g/dL)
  - Dose máxima: 200mg ferro elementar/dia

ÁCIDO FÓLICO (se deficiência confirmada)
- Prescrição: Ácido Fólico 5 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia junto ao café da manhã por 3-4 meses
- Indicações: Anemia megaloblástica por deficiência de folato
- Apresentações: Comprimidos de 5mg
- Posologia: 5mg/dia por 3-4 meses
- Cuidados:
  - Sempre descartar deficiência de B12 antes (risco de agravar neuropatia)
  - Não usar em anemia perniciosa sem B12 associado
  - Gestantes: 400mcg-1mg/dia (profilático)
  - Alcoólatras: necessidade aumentada

VITAMINA B12 (se deficiência confirmada)
- Prescrição: Cianocobalamina 1.000 mcg (IM) – Aplicar 01 ampola, IM profundo, 1x por semana por 4 semanas, depois mensal
- Indicações: Anemia megaloblástica por deficiência de B12
- Apresentações: Ampolas 1.000 mcg ou 5.000 mcg (IM) ou comprimidos 1.000 mcg (VO)
- Posologia:
  - Ataque: 1.000 mcg IM 1x/semana por 4-8 semanas
  - Manutenção: 1.000 mcg IM mensal indefinidamente
- Cuidados:
  - Via oral tem absorção errática (necessita fator intrínseco)
  - Preferir via IM se má absorção
  - Tratamento pode ser vitalício em deficiência crônica
  - Reavaliar hemograma em 1-2 meses

COMPLEXO B (suporte nutricional)
- Prescrição: Complexo B (B1, B6, B12) – Tomar 01 comprimido ou drágea, VO, 1-2x ao dia por 30-60 dias
- Indicações: Suporte nutricional em casos de má nutrição associada
- Apresentações: Comprimidos ou drágeas
- Posologia: 1-2 comprimidos ao dia
- Cuidados:
  - Não substitui reposição específica de B12 se deficiência
  - Considerar em desnutridos, etilistas, idosos

PROTETOR GÁSTRICO (se uso prolongado de ferro)
- Prescrição: Omeprazol 20 mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum por 30 dias (apenas se sintomas dispépticos)
- Indicações: Proteção gástrica se intolerância ao ferro
- Apresentações: Cápsulas de 20mg ou 40mg
- Posologia: 20mg 1x/dia pela manhã
- Cuidados:
  - Tomar 30-60 minutos antes do ferro
  - Uso prolongado pode reduzir absorção de ferro
  - Avaliar necessidade real
- Alternativa(s):
  - Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2x ao dia

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Sinais de alerta - retornar imediatamente se apresentar:
  - Dor no peito, palpitações ou falta de ar intensa
  - Desmaios ou tonturas graves
  - Sangramento ativo (vômitos com sangue, fezes escuras ou sanguinolentas)
  - Fraqueza súbita ou piora importante dos sintomas
  - Febre persistente (> 38°C)
  - Reações alérgicas (urticária, inchaço, dificuldade para respirar)
- Evolução esperada:
  - Melhora dos sintomas em 1-2 semanas com tratamento adequado
  - Aumento da hemoglobina de 1-2 g/dL por mês em uso regular de ferro
  - Normalização completa pode levar 2-3 meses
  - Reposição de estoques de ferro leva 3-6 meses
- Restrições de atividades:
  - Evitar esforços físicos intensos até melhora dos sintomas
  - Repouso relativo nos primeiros dias
  - Retornar gradualmente às atividades conforme tolerância
  - Evitar trabalhos que exijam muito esforço físico até recuperação
- Orientações alimentares:
  - Aumentar consumo de alimentos ricos em ferro: carnes vermelhas, fígado, feijão, lentilha, vegetais verde-escuros
  - Consumir vitamina C junto às refeições (suco de laranja, acerola) para aumentar absorção de ferro
  - Evitar chá preto, café e leite próximo às refeições (reduzem absorção de ferro)
  - Manter alimentação balanceada e nutritiva
  - Incluir fontes de vitamina B12 (carnes, ovos, laticínios) e ácido fólico (folhas verdes)
- Modificações no estilo de vida:
  - Identificar e tratar causa da anemia (sangramentos, má absorção, etc)
  - Cessar uso de AINEs se sangramento gastrointestinal
  - Tratar verminoses se presentes
  - Avaliar menstruações volumosas em mulheres
- Seguimento e reavaliação:
  - Retornar em 30-45 dias com novo hemograma e ferritina
  - Manter acompanhamento ambulatorial para investigar causa da anemia
  - Continuar ferro oral por 3-6 meses após normalização da Hb
  - Repetir exames conforme orientação médica
  - Consulta com hematologista se anemia refratária ou causa não esclarecida
  - Espera-se aumento de Hb ≥ 1 g/dL após 1 mês de tratamento adequado
  - Se sem resposta: avaliar adesão, má absorção ou diagnóstico incorreto

🔎 CID-10:

D50.0: Anemia por deficiência de ferro secundária à perda de sangue (crônica)
D50.9: Anemia por deficiência de ferro não especificada
D51.0: Anemia por deficiência de vitamina B12 devida à deficiência de fator intrínseco
D52.0: Anemia por deficiência de folato devida à dieta
D64.9: Anemia não especificada