Cirrose Hepática Agudizada

Guia prático para manejo da cirrose hepática descompensada com ascite, encefalopatia e peritonite bacteriana espontânea no pronto-socorro.

Paciente típico: Paciente cirrótico, 55-65 anos, etilista crônico, com ascite volumosa, edema de membros inferiores, confusão mental leve a moderada, pode apresentar febre e dor abdominal difusa.

Prescrição padrão para paciente típico

No pronto-socorro:

01. Ceftriaxona 1000mg/mL – 01 ampola (1g), EV, de 24/24h
02. Furosemida 20mg/2mL – 02 ampolas (40mg), EV
03. Espironolactona 25mg – 04 comprimidos (100mg), VO
04. Lactulose 667mg/mL – 30mL, VO, de 8/8h
05. Albumina 20% 100mL – 01 frasco, EV (se paracentese > 5L)

Para casa:

01. Espironolactona 25mg – Tomar 04 comprimidos, VO, pela manhã, por 30 dias
02. Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias
03. Lactulose 667mg/mL – Tomar 20-30mL, VO, de 8/8h, ajustar para 2-3 evacuações diárias
04. Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 30 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Paracentese diagnóstica obrigatória em caso de ascite nova ou sinais de infecção
- Avaliar necessidade de paracentese de alívio se desconforto respiratório
- Monitorizar função renal, eletrólitos e coagulograma
- Pesagem diária para controle da diurese
- Restrição de sódio < 2g/dia (88 mEq/dia)

CEFTRIAXONA (Rocefim®)
- Prescrição:
  - Ceftriaxona 1000mg/mL – 01 ampola (1g), EV, de 24/24h
- Indicações: Profilaxia/tratamento de PBE, cobertura de infecções gram-negativas
- Apresentações: Ampola 1g | Frasco-ampola 1g
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Manter por 7 dias na suspeita de PBE
  - Monitorizar função renal
- Alternativa(s):
  - Ciprofloxacino 400mg/200mL – 01 bolsa, EV, de 12/12h
  - Norfloxacino 400mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h

FUROSEMIDA (Lasix®)
- Prescrição:
  - Furosemida 20mg/2mL – 02 ampolas (40mg), EV
  - Furosemida 20mg/2mL – 01 ampola + 18mL SF0,9%, EV
- Indicações: Tratamento da ascite e edema
- Apresentações: Ampola 20mg/2mL | Ampola 40mg/4mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Dose máxima: 160mg/dia
  - Monitorizar função renal e eletrólitos
  - Usar sempre associado à espironolactona (proporção 40:100mg)
- Alternativa(s):
  - Hidroclorotiazida 25mg – 01 comprimido, VO, se intolerância

ESPIRONOLACTONA (Aldactone®)
- Prescrição:
  - Espironolactona 25mg – 04 comprimidos (100mg), VO
- Indicações: Diurético poupador de potássio, antagonista da aldosterona
- Apresentações: Comprimido 25mg | Comprimido 100mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Dose máxima: 400mg/dia
  - Monitorizar potássio sérico
  - Contraindicado se K+ > 5,5 mEq/L
- Alternativa(s):
  - Amilorida 5mg – 01 comprimido, VO, se hipercalemia

LACTULOSE (Duphalac®)
- Prescrição:
  - Lactulose 667mg/mL – 30mL, VO, de 8/8h
  - Lactulose 667mg/mL – 20-40mL, VO, de 12/12h
- Indicações: Tratamento/profilaxia da encefalopatia hepática
- Apresentações: Solução 667mg/mL (100mL, 200mL)
- Via(s): 💊 Oral | 🩺 Retal (enema)
- Cuidados:
  - Ajustar dose para 2-3 evacuações pastosas/dia
  - Pode causar cólicas abdominais e flatulência
- Alternativa(s):
  - Rifaximina 400mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h
  - Neomicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h

ALBUMINA 20% (Albumina Humana)
- Prescrição:
  - Albumina 20% 100mL – 01 frasco, EV
  - Albumina 20% – 8-10g por litro retirado na paracentese
- Indicações: Expansão volêmica pós-paracentese > 5L
- Apresentações: Frasco 50mL (10g) | Frasco 100mL (20g)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Infundir lentamente (max 1-2mL/min)
  - Contraindicado em ICC descompensada
- Alternativa(s):
  - Dextran 70 – 500mL, EV, se paracentese < 5L

🏠 PARA CASA

ESPIRONOLACTONA (Aldactone®)
- Prescrição: Espironolactona 25mg – Tomar 04 comprimidos, VO, pela manhã, por 30 dias
- Indicações: Manutenção do controle da ascite
- Apresentações: Comprimido 25mg | Comprimido 100mg
- Posologia: 100mg pela manhã, pode aumentar até 400mg/dia
- Cuidados:
  - Controle do potássio sérico em 7-10 dias
  - Evitar alimentos ricos em potássio
- Alternativa(s):
  - Amilorida 5mg – 01 comprimido, VO, pela manhã

FUROSEMIDA (Lasix®)
- Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias
- Indicações: Controle da retenção hídrica
- Apresentações: Comprimido 40mg | Solução oral 10mg/mL
- Posologia: 40mg pela manhã, pode aumentar até 160mg/dia
- Cuidados:
  - Sempre associar à espironolactona
  - Monitorizar função renal
- Alternativa(s):
  - Hidroclorotiazida 25mg – 01 comprimido, VO, pela manhã

LACTULOSE (Duphalac®)
- Prescrição: Lactulose 667mg/mL – Tomar 20-30mL, VO, de 8/8h, ajustar para 2-3 evacuações diárias
- Indicações: Profilaxia da encefalopatia hepática
- Apresentações: Solução 667mg/mL (200mL)
- Posologia: Iniciar 20mL 8/8h, ajustar conforme evacuações
- Cuidados:
  - Meta: 2-3 evacuações pastosas por dia
  - Pode causar diarreia se dose excessiva
- Alternativa(s):
  - Rifaximina 400mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h

PROPRANOLOL (Propranolol®)
- Prescrição: Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 30 dias
- Indicações: Profilaxia de varizes esofágicas, redução da hipertensão portal
- Apresentações: Comprimido 40mg | Comprimido 80mg
- Posologia: Iniciar 40mg 12/12h, titular até FC 55-60 bpm
- Cuidados:
  - Contraindicado em asma, DPOC grave, BAV
  - Monitorizar FC e PA
- Alternativa(s):
  - Carvedilol 6,25mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar para o PS se piora dos sintomas, febre, dor abdominal ou confusão mental
- Seguimento com hepatologia em 7-14 dias
- Dieta hipossódica rigorosa (< 2g sódio/dia)
- Abstinência absoluta de álcool
- Controle de peso diário (meta: perda 0,5-1 kg/dia)

🔎 CID-10:

K72.9: Insuficiência hepática, não especificada
K76.6: Hipertensão portal
R18: Ascite