Epistaxe

Guia prático de manejo e prescrição para epistaxe no pronto-socorro. Inclui técnicas de hemostasia, compressão nasal, tamponamento, cauterização e prescrições para controle do sangramento nasal anterior e posterior.

Paciente típico: Adulto jovem previamente hígido, com sangramento nasal unilateral autolimitado, origem anterior (área de Little), desencadeado por trauma digital ou ressecamento de mucosa.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente relata sangramento nasal há ❓ minutos/horas, de início súbito, em narina ❓ (direita/esquerda).
Sangramento de intensidade ❓ (leve/moderada/intensa), com ❓ episódios nas últimas 24h.
Refere trauma digital, assoar nariz com força ou nega fator desencadeante claro.
Nega uso de anticoagulantes. Nega febre, trauma facial, coagulopatias conhecidas.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | Tax: ❓°C | SatO₂: ❓% (ar ambiente)
Sangramento ativo em narina ❓ ou já cessado.
Oroscopia: sem sangramento ativo em orofaringe.
Rinoscopia anterior: visualização de ponto sangrante em região anteroinferior do septo (área de Little) ou sangramento difuso.
Ausência de deformidades faciais, equimoses ou sinais de trauma.

# HD
- Epistaxe anterior autolimitada

# Conduta
- Orientar compressão nasal no terço inferior por 10 minutos
- Aplicação de gaze com vasoconstritor (se sangramento persistente)
- Avaliar necessidade de cauterização ou tamponamento nasal
- Prescrever hemostáticos tópicos e orientações domiciliares
- Observação por 15-30 minutos após cessar sangramento
- Alta com orientações de retorno

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# SE SANGRAMENTO ATIVO E PERSISTENTE
01. COMPRESSA DE GAZE COM ADRENALINA 1:1000
- EMBEBER GAZE EM ADRENALINA 1:1000 (1MG/ML) E INTRODUZIR NA NARINA SANGRANTE
- MANTER COMPRESSÃO DIGITAL NO TERÇO INFERIOR DO NARIZ POR 10 MINUTOS

02. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250MG/5ML (50MG/ML) – 03 AMPOLAS (15ML), EV LENTO
- SE SANGRAMENTO VOLUMOSO OU RECORRENTE

# SE HIPERTENSÃO ARTERIAL ASSOCIADA (PAS > 160 MMHG)
03. CAPTOPRIL 25MG – 01 COMPRIMIDO, SUBLINGUAL, DOSE ÚNICA
- OU ANLODIPINO 5MG – 01 COMPRIMIDO, VO, DOSE ÚNICA

# APÓS HEMOSTASIA (MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA SE NECESSÁRIO)
04. DIPIRONA 1G/2ML (500MG/ML) – 01 AMPOLA (2ML), VO OU IM, SE DOR/DESCONFORTO

Para casa:

01. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250MG ––––––––––– 24 COMPRIMIDOS
TOMAR 02 COMPRIMIDOS (500MG), VO, DE 8/8H, POR 3-5 DIAS

02. SORO FISIOLÓGICO 0,9% (SF 0,9%) SPRAY NASAL ––––––––––– 01 FRASCO
APLICAR 2-3 JATOS EM CADA NARINA, 3-4X/DIA, POR 7-10 DIAS
(MANTER MUCOSA NASAL HIDRATADA)

03. DIPIRONA 500MG ––––––––––– 20 COMPRIMIDOS
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VO, DE 6/6H, SE DOR OU DESCONFORTO

# APENAS SE HIPERTENSÃO ARTERIAL DESCONTROLADA

04. CAPTOPRIL 25MG ––––––––––– 30 COMPRIMIDOS
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VO, DE 12/12H, POR 15 DIAS
(ORIENTAR SEGUIMENTO COM CARDIOLOGIA/ATENÇÃO BÁSICA)

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Posicionar paciente sentado, com cabeça levemente inclinada para frente (evitar deglutição de sangue)
- Orientar compressão digital firme no terço inferior do nariz por 10 minutos ininterruptos
- Verificar sinais vitais (PA, FC, SatO₂) – hipertensão arterial pode perpetuar sangramento
- Avaliar quantidade de sangramento (leve, moderado, volumoso) e instabilidade hemodinâmica
- Realizar rinoscopia anterior para localizar ponto sangrante (epistaxe anterior vs posterior)
- Investigar uso de anticoagulantes, AAS, antiagregantes, AINES, coagulopatias
- Sinais de alarme: sangramento bilateral, sangramento posterior (fluxo para orofaringe), instabilidade hemodinâmica, anemia aguda, sangramento refratário >20-30 minutos, coagulopatia, trauma facial

HEMOSTÁTICOS TÓPICOS
- Prescrição prática:
  - Adrenalina 1:1000 (1mg/mL) – Embeber gaze ou algodão e introduzir na narina sangrante, manter compressão digital por 10 min
  - Lidocaína 2% com Adrenalina 1:100.000 – Embeber gaze, introduzir na narina e manter 10 min (efeito anestésico + vasoconstritor)
- Alternativas:
  - Oximetazolina 0,05% (spray nasal) – 2-3 jatos na narina sangrante, aguardar 5-10 min
  - Fenilefrina 0,25-0,5% gotas nasais – 2-3 gotas na narina sangrante
- Indicações:
  - Epistaxe anterior ativa com ponto sangrante visível ou sangramento difuso
- Apresentações:
  - Adrenalina: ampolas 1mg/mL (1:1000)
  - Lidocaína com adrenalina: frasco 20mL
  - Oximetazolina: spray nasal 0,05%
- Via(s): 👃 Nasal (tópico)
- Cuidados:
  - Não usar adrenalina em cardiopatas graves, hipertensos descompensados ou taquiarritmias
  - Descongestionantes nasais por período prolongado (>5 dias) podem causar rinite medicamentosa
  - Sempre associar compressão digital para maior eficácia

HEMOSTÁTICO SISTÊMICO
- Prescrição prática:
  - Ácido Tranexâmico 250mg/5mL (50mg/mL) – 03 ampolas (15mL = 750mg-1g), EV lento em 10 min, dose única
  - Ácido Tranexâmico 250mg/5mL – Pode repetir dose após 6-8h se ressangramento
- Alternativas:
  - Ácido Aminocapróico 250mg/mL – 4g (16mL) EV em 1h, seguido de 1g/h em BIC até cessar sangramento (menos disponível)
- Indicações:
  - Epistaxe volumosa, recorrente ou refratária à compressão
  - Pacientes com coagulopatias ou em uso de anticoagulantes
  - Epistaxe posterior
- Apresentações:
  - Ácido Tranexâmico: ampolas 250mg/5mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Contraindicado em tromboembolismo ativo ou história recente de TEV
  - Usar com cautela em pacientes com risco trombótico elevado
  - Ajustar dose em insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min)
  - Dose máxima: 3-4g/dia

ANTI-HIPERTENSIVO (SE PA ELEVADA)
- Prescrição prática:
  - Captopril 25mg – 01 comprimido, sublingual, dose única (efeito em 15-30 min)
  - Anlodipino 5mg – 01 comprimido, VO, dose única (se contraindicação a IECA)
- Alternativas:
  - Losartana 50mg – 01 comprimido, VO, dose única
  - Hidralazina 25mg – 01 comprimido, VO (início de ação mais lento)
- Indicações:
  - PAS ≥160 mmHg ou PAD ≥100 mmHg durante epistaxe
  - Hipertensão arterial perpetuando sangramento nasal
- Apresentações:
  - Captopril: comprimidos 25mg
  - Anlodipino: comprimidos 5mg ou 10mg
- Via(s): 💊 Oral (sublingual para captopril)
- Cuidados:
  - Não reduzir PA abruptamente (risco de hipoperfusão)
  - Monitorizar PA a cada 15-30 min após administração
  - Captopril contraindicado em gestantes, angioedema prévio, estenose bilateral de artéria renal
  - Avaliar seguimento ambulatorial para controle pressórico adequado

ANALGÉSICO / SINTOMÁTICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), VO ou IM, dose única se dor/desconforto
  - Paracetamol 500mg – 01-02 comprimidos, VO, dose única
- Indicações:
  - Dor, desconforto nasal ou cefaleia associada
- Apresentações:
  - Dipirona: ampolas 1g/2mL, comprimidos 500mg
  - Paracetamol: comprimidos 500mg ou 750mg
- Via(s): 💊 Oral | 💉 IM
- Cuidados:
  - EVITAR AAS, AINES e ANTICOAGULANTES – risco de perpetuar sangramento
  - Dipirona: dose máxima 4g/dia
  - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, ajustar em hepatopatas

PROCEDIMENTOS HEMOSTÁTICOS
- Compressão nasal digital:
  - Técnica: comprimir terço inferior do nariz (asas nasais) por 10 minutos ininterruptos
  - Primeira medida em todo paciente com epistaxe ativa
  - Taxa de sucesso: 80-90% em epistaxes anteriores leves
- Cauterização:
  - Indicações: ponto sangrante visível em região anterior, falha da compressão
  - Técnicas: cauterização química (nitrato de prata 75%) ou elétrica (eletrocautério)
  - Anestesia tópica prévia (lidocaína 2-4% spray ou gel)
- Tamponamento nasal anterior:
  - Indicações: sangramento refratário à compressão/cauterização, múltiplos pontos de sangramento
  - Técnicas: gaze parafinada, tampão Merocel®, balão nasal (Rapid Rhino®)
  - Manter por 24-72h (geralmente 48h)
  - Prescrever antibiótico profilático se tampão >24h (Cefalexina 500mg VO 6/6h)
- Tamponamento nasal posterior:
  - Indicações: epistaxe posterior (sangue em orofaringe), falha do tamponamento anterior
  - Requer dispositivos específicos (sonda de Foley, balão nasal posterior)
  - Considerar internação hospitalar – risco de ressangramento, obstrução de via aérea, necessidade de procedimentos otorrinolaringológicos

🏠 PARA CASA

HEMOSTÁTICO ORAL
- Prescrição: Ácido Tranexâmico 250mg – Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h, por 3-5 dias
- Indicações: Prevenção de ressangramento em epistaxes recorrentes ou volumosas
- Apresentações: Comprimidos 250mg ou 500mg
- Posologia: 500mg-1g VO 8/8h por 3-5 dias (reduzir dose pela metade se ClCr 30-60 mL/min)
- Cuidados:
  - Contraindicado em TVP/TEP ativo ou história recente (<3 meses)
  - Orientar paciente a procurar atendimento se: dor em MMII, dispneia, dor torácica
  - Evitar uso concomitante com contraceptivos hormonais (aumenta risco trombótico)
  - Suspender se sangramento cessar completamente antes de 3 dias
- Alternativa(s):
  - Etamsilato 250mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 3-5 dias (menor evidência)

HIDRATAÇÃO E PROTEÇÃO DA MUCOSA NASAL
- Prescrição: Soro Fisiológico 0,9% (SF 0,9%) spray nasal – Aplicar 2-3 jatos em cada narina, 3-4x/dia, por 7-10 dias
- Indicações: Prevenção de ressecamento e formação de crostas, manutenção de mucosa hidratada
- Apresentações: Spray nasal (frascos 30-50mL), ampolas 10mL para lavagem
- Posologia: 2-3 jatos por narina 3-4x/dia ou lavagem nasal com 10-20mL 2-3x/dia
- Cuidados:
  - Produto seguro, sem contraindicações
  - Orientar técnica correta: aplicar com cabeça inclinada lateralmente
  - Pode ser usado indefinidamente para manutenção
- Alternativa(s):
  - Solução salina hipertônica 3% spray nasal (maior ação em crostas)
  - Vaselina líquida intranasal (aplicar camada fina 2x/dia com cotonete – evitar aspiração)

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou desconforto
- Indicações: Alívio de dor, cefaleia ou desconforto nasal pós-epistaxe
- Apresentações: Comprimidos 500mg
- Posologia: 500mg-1g VO 6/6h (dose máxima: 4g/dia)
- Cuidados:
  - EVITAR AAS E AINES (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno) por 7-10 dias – aumentam risco de ressangramento
  - Preferir dipirona ou paracetamol
  - Orientar paciente sobre esta contraindicação temporária
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (dose máxima: 4g/dia)

ANTI-HIPERTENSIVO (SE INDICADO)
- Prescrição: Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 15 dias (receituário controle especial)
- Indicações: Hipertensão arterial descontrolada identificada durante atendimento (PA ≥140/90 mmHg)
- Apresentações: Comprimidos 25mg ou 50mg
- Posologia: 25mg VO 12/12h (ajustar conforme resposta)
- Cuidados:
  - Prescrição temporária – orientar seguimento com cardiologia ou atenção básica em 7-15 dias
  - Monitorizar PA domiciliar se possível
  - Contraindicações: gestação, angioedema prévio, estenose renal bilateral
  - Efeitos adversos: tosse seca (5-10%), hipercalemia
- Alternativa(s):
  - Losartana 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (se intolerância a IECA)

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar imediatamente se:
  - Sangramento nasal volumoso ou que não cessa após 15-20 minutos de compressão contínua
  - Sangramento por ambas narinas simultaneamente
  - Sangue descendo pela garganta (sangramento posterior)
  - Tontura, desmaio, palidez intensa, fraqueza, taquicardia
  - Febre acima de 38°C (se tamponamento nasal)
  - Dificuldade respiratória
- Cuidados domiciliares (primeiras 7-10 dias):
  - Evitar assoar nariz com força (se necessário, fazer suavemente)
  - Evitar coçar ou introduzir dedos/objetos no nariz
  - Evitar esforços físicos intensos, levantar peso, atividades que aumentem pressão (mergulho, valsalva)
  - Dormir com cabeceira elevada (30-45°)
  - Evitar ambientes muito quentes, secos ou com ar condicionado direto
  - Manter boa hidratação oral (2-3 litros/dia)
  - Umidificar ambiente (usar umidificador ou bacias com água)
  - NÃO usar AAS, ibuprofeno ou outros anti-inflamatórios por 7-10 dias
- Prevenção de novos episódios:
  - Manter mucosa nasal hidratada (SF 0,9% 3-4x/dia)
  - Controlar hipertensão arterial adequadamente
  - Evitar uso prolongado de descongestionantes nasais
  - Tratar rinite alérgica se presente
- Seguimento:
  - Retorno em 7 dias se sintomas persistentes ou epistaxes recorrentes
  - Encaminhar para otorrinolaringologia se: >3 episódios/mês, epistaxe volumosa, tamponamento necessário, suspeita de tumor nasal

🔎 CID-10:

R04.0: Epistaxe
I78.0: Telangiectasia hemorrágica hereditária (se contexto sugestivo)
D68.9: Distúrbio de coagulação não especificado (se coagulopatia associada)
J34.8: Outros transtornos especificados do nariz e dos seios paranasais (se epistaxe recorrente)