Gastroenterite Aguda (GECA) / Diarreia Aguda

Guia prático para manejo de gastroenterite aguda e diarreia: hidratação, antiemeticos, probióticos, critérios para antibioticoterapia, sinais de alarme e orientações de alta para urgência e emergência.

Paciente típico: Adulto jovem previamente hígido com quadro de diarreia aquosa há 2-3 dias, associada a náuseas, vômitos e dor abdominal em cólica, sem febre alta ou sinais de desidratação grave.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere diarreia há ❓ dias, com ❓ episódios nas últimas 24h, fezes aquosas/pastosas, sem sangue ou muco visível. Associa náuseas e ❓ episódios de vômitos, dor abdominal difusa em cólica de moderada intensidade. Nega febre alta (refere febre subjetiva, não aferida). Ingesta hídrica diminuída. Nega viagens recentes, uso de antibióticos, contato com outros doentes. Alimentação habitual, sem alimentos suspeitos específicos.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, levemente desidratado, acianótico, anictérico, afebril
Abdome: plano, flácido, RHA presentes/aumentados, levemente doloroso difusamente à palpação superficial, sem defesa ou irritação peritoneal, sem massas ou visceromegalias.
Restante do exame sem particularidades.

# HD
- Gastroenterite aguda
- Desidratação leve

# Conduta
- Oriento hidratação oral vigorosa
- Prescrevo sintomáticos
- Oriento retorno em caso de sinais de alarme
- Alta com prescrição de sintomáticos e reidratação oral
- Atestado: ❓ dias (se necessário)

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# Se desidratação ou vômitos importantes
Soro Fisiológico 0,9% 500mL – 01 bolsa, EV, correr em ❓ minutos

# Se máusea/vômitos
Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM (ou + ABD, EV)

# Se dor abdominal
Escopolamina + Dipirona 4mg/500mg – 01 ampola (5mL), aspirar 2mL, IM (ou + ABD, EV)

# SE CRITÉRIOS PARA ANTIBIOTICOTERAPIA (febre alta, disenteria, sepse):
Ciprofloxacino 400mg/200mL – 200mL, EV em 60min (ou Azitromicina 500mg)

Para casa:

01. Soro de Reidratação Oral (SRO) ––––––––––– 4 envelopes
Diluir 01 envelope em 01 litro de água filtrada/fervida, manter na geladeira e tomar ao longo do dia.

02. Escopolamina + Dipirona 10mg/250mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou cólica abdominal.

03. Saccharomyces boulardii 200mg (Floratil/Florax) ––––––––––– 8 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 4 dias.

04. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito.

# Se diarreia líguida sem sangue ou muco
05. Racecadotrila 100mg ––––––––––– 12 comprimidos
Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h, até melhora da diarreia (máximo 07 dias)

Para casa (receituário especial):

# APENAS SE SINAIS DE DISENTERIA (fezes com sangue/muco + febre):
01. Ciprofloxacino 500mg ––––––––––– 06 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 03 dias
OU
01. Azitromicina 500mg ––––––––––– 03 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 01 vez ao dia, por 03 dias


# APENAS SE SUSPEITA DE GIARDÍASE (diarreia > 7 dias + esteatorreia):
02. Metronidazol 250mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 02 comprimidos, VO, de 8/8h, por 5 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliar grau de desidratação (leve, moderada, grave) e estado hemodinâmico
- Hidratação venosa se: vômitos incoercíveis, desidratação moderada/grave, intolerância oral, instabilidade hemodinâmica
- Hidratação oral (SRO) se: desidratação ausente/leve, sem vômitos, boa aceitação oral
- Exames laboratoriais não são rotineiros em GECA não complicada
- Solicitar exames se: desidratação grave, sinais de sepse, diarreia sanguinolenta persistente, imunossupressão, idosos, comorbidades significativas
- Exames a considerar: Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, coprocultura (se disenteria), pesquisa de leucócitos fecais
- Sinais de alarme (considerar internação): desidratação grave refratária, instabilidade hemodinâmica, alteração do nível de consciência, dor abdominal intensa com defesa/irritação peritoneal, diarreia sanguinolenta volumosa, febre alta persistente >39°C

HIDRATAÇÃO VENOSA
- Prescrição prática:
  - Soro Fisiológico 0,9% 500mL – Infundir 500-1000mL EV em bolus (ajustar conforme desidratação)
  - Soro Glicofisiológico 500mL – Alternativa após hidratação inicial com SF0,9%
  - Ringer Lactato 500mL – Alternativa para reposição volêmica (contém potássio)
- Indicações:
  - Desidratação moderada a grave
  - Vômitos incoercíveis
  - Intolerância à via oral
  - Instabilidade hemodinâmica
- Cuidados:
  - Monitorizar débito urinário
  - Avaliar sinais de hipervolemia em cardiopatas/nefropatas
  - Ajustar velocidade de infusão conforme grau de desidratação
  - Em crianças e idosos: calcular volume baseado em peso e déficit estimado

ANTIEMÉTICO
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, dose única (ou de 8/8h se vômitos persistentes)
  - Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento em 2-3min
- Alternativas:
  - Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 2-5min, dose única
  - Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento
- Indicações:
  - Náuseas e vômitos persistentes
  - Prevenção de vômitos para garantir hidratação oral
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
  - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
  - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Bromoprida: evitar em < 2 anos, parkinsonismo, epilepsia não controlada. Risco de efeitos extrapiramidais (raros)
  - Ondansetrona: evitar em QT longo congênito, bradiarritmias. Dose máxima: 16mg/dia
  - Metoclopramida: evitar em < 1 ano, parkinsonismo, epilepsia. Maior risco de efeitos extrapiramidais que bromoprida
  - Usar com cautela em idosos (maior risco de efeitos extrapiramidais)

ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15-20min
  - Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF0,9%, EV lento em 5min (se dor em cólica intensa)
  - Escopolamina + Dipirona (Buscopan Composto) – 01 ampola (5mL), IM profundo em glúteo
- Alternativas (se dor intensa/refratária):
  - Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 5-10min
  - Morfina 10mg/mL – 0,05-0,1mg/kg (diluir em SF0,9% para 10mL), EV lento, titular conforme dor
- Indicações:
  - Dor abdominal em cólica
  - Febre (dipirona)
  - Espasmo da musculatura lisa intestinal (escopolamina)
- Apresentações:
  - Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL
  - Escopolamina: ampola 20mg/mL (1mL)
  - Escopolamina + Dipirona: ampola 20mg + 2,5g (5mL)
  - Tramadol: ampola 100mg/2mL
  - Morfina: ampola 10mg/mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: evitar em alergia a pirazolonas, porfiria, deficiência de G6PD. Risco de hipotensão se EV rápido
  - Escopolamina: evitar em glaucoma de ângulo fechado, miastenia gravis, retenção urinária, íleo paralítico, taquiarritmias
  - Tramadol: evitar em epilepsia não controlada, uso de IMAO. Dose máxima: 400mg/dia. Risco de dependência
  - Morfina: monitorizar função respiratória, risco de depressão respiratória. Antagonista: naloxona

ANTIDIARREICO (uso criterioso)
- Prescrição prática:
  - Racecadotrila 100mg – 01 cápsula, VO, dose inicial no PS (seguir em casa de 8/8h)
- Indicações:
  - Diarreia aquosa abundante, não sanguinolenta
  - Após antiemético, se boa aceitação oral
- Apresentações:
  - Racecadotrila: cápsula/envelope 100mg (adultos), 10mg e 30mg (pediátrico)
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - CONTRAINDICADO em diarreia sanguinolenta/disenteria (pode piorar e reter patógenos)
  - CONTRAINDICADO em febre alta e sinais de infecção invasiva
  - Não usar Loperamida em GECA aguda (maior risco de megacólon tóxico, especialmente em infecções invasivas)
  - Uso máximo: 7 dias
  - Racecadotrila tem perfil de segurança superior à loperamida em GECA

~~PROBIÓTICO~~
- ~~Prescrição prática:~~
  - Saccharomyces boulardii 200mg – 01 cápsula, VO, dose inicial no PS (seguir em casa de 12/12h por 5 dias)
  - Lactobacillus (diversas cepas) – Conforme apresentação disponível
- ~~Indicações:~~
  - ~~Redução da duração e intensidade da diarreia~~
  - ~~Prevenção de diarreia associada a antibióticos~~
  - ~~Adjuvante no tratamento da GECA~~
- ~~Apresentações:~~
  - ~~Saccharomyces boulardii: cápsula 100mg, 200mg; pó 100mg/envelope~~
  - ~~Lactobacillus: apresentações variadas conforme fabricante~~
- ~~Via(s):~~ ~~💊 Oral~~
- ~~Cuidados:~~
  - ~~Evitar em imunossuprimidos graves (risco teórico de fungemia com S. boulardii)~~
  - ~~Evitar em pacientes com cateter venoso central~~
  - ~~Administrar distante de antibióticos (intervalo mínimo 2h)~~
  - ~~Não há contraindicação formal em gestantes/lactantes~~

ANTIBIÓTICO (indicações específicas)
- Prescrição prática:
  - Ciprofloxacino 400mg/200mL – 200mL, EV em 60min, de 12/12h
  - Azitromicina 500mg – Diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60min, 01 vez ao dia
  - Ceftriaxona 1g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 12/12h ou de 24/24h
- Alternativas:
  - Sulfametoxazol + Trimetoprima (SMX-TMP) 800/160mg – EV de 12/12h (se disponível)
- Indicações (antibioticoterapia empírica):
  - Disenteria (diarreia com sangue e muco, febre, tenesmo) – suspeita de Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC
  - Diarreia do viajante grave com febre e sintomas sistêmicos
  - Sinais de sepse/bacteremia associados à diarreia
  - Diarreia aquosa profusa sugestiva de cólera (contexto epidemiológico)
  - Imunossuprimidos com diarreia e febre
  - Extremos de idade (< 3 meses ou > 70 anos) com febre e diarreia importante
  - NÃO indicar antibiótico de rotina em diarreia aquosa autolimitada sem sinais de gravidade
- Apresentações:
  - Ciprofloxacino: ampola 400mg/200mL, frasco 200mg/100mL
  - Azitromicina: frasco 500mg (pó para reconstituição)
  - Ceftriaxona: frasco 1g (pó para reconstituição)
  - SMX-TMP: ampola 400/80mg (5mL)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Ciprofloxacino: evitar em < 18 anos (exceto situações especiais), gestantes, tendinopatias prévias. Interação com teofilina, varfarina. Dose ajustar em IRC. Duração: 3-5 dias
  - Azitromicina: primeira escolha em suspeita de Campylobacter. Evitar em QT longo. Duração: 3 dias (dose única diária)
  - Ceftriaxona: amplo espectro, útil se sepse. Ajustar dose em insuficiência renal grave. Duração: 5-7 dias
  - SMX-TMP: evitar em alergia a sulfa, último trimestre de gestação, < 2 meses de idade
  - Sempre solicitar coprocultura antes de iniciar antibiótico, se possível
  - Antibióticos podem prolongar eliminação de patógenos em alguns casos (ex: Salmonella não tifóide)

🏠 PARA CASA

REIDRATAÇÃO ORAL (ESSENCIAL)
- Prescrição: Soro de Reidratação Oral (SRO) – Diluir 01 envelope em 01 litro de água filtrada ou fervida. Tomar em pequenos goles, 200-300mL após cada evacuação ou vômito. Preparar solução fresca a cada 24h.
- Indicações:
  - Prevenção e tratamento de desidratação
  - Base do tratamento da GECA
  - Fundamental mesmo sem desidratação aparente
- Apresentações:
  - SRO OMS: envelopes de 27,9g (diluir em 1L)
  - Pedialyte, Rehsal, Floralyte (versões prontas ou pó)
- Posologia:
  - Adultos: 200-300mL após cada episódio de diarreia ou vômito
  - Manter ingesta mesmo sem sede
  - Não há contraindicação para excesso (elimina-se o excedente)
- Cuidados:
  - NÃO substituir por isotônicos esportivos (composição inadequada)
  - NÃO usar refrigerantes, sucos industrializados (pioram a diarreia)
  - Preparar solução fresca diariamente
  - Manter em geladeira após preparo
  - Descartar se apresentar odor ou aspecto alterado

PROBIÓTICO
- Prescrição: Saccharomyces boulardii 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 05 dias
- Indicações:
  - Reduz duração e intensidade da diarreia em 1-2 dias
  - Restauração da microbiota intestinal
- Apresentações:
  - Saccharomyces boulardii: cápsula 100mg, 200mg
  - Lactobacillus rhamnosus, L. casei, L. acidophilus: apresentações variadas
- Posologia:
  - Adultos: 200-400mg de 12/12h por 5-7 dias
  - Iniciar o mais precocemente possível
- Cuidados:
  - Administrar distante de antibióticos (intervalo 2h)
  - Não abrir cápsulas (inativa-se com pH gástrico)
  - Não há necessidade de refrigeração na maioria das marcas
- Alternativa(s):
  - Lactobacillus rhamnosus – conforme apresentação, dose similar

ANTIEMÉTICO (se necessário)
- Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por até 03 dias
- Indicações:
  - Controle de náuseas e vômitos residuais
  - Facilitar tolerância oral e hidratação
- Apresentações:
  - Bromoprida: comprimido 10mg, gotas 4mg/mL
  - Ondansetrona: comprimido 4mg, 8mg; ODT (orodispersível) 4mg, 8mg
  - Metoclopramida: comprimido 10mg, gotas 4mg/mL
- Posologia:
  - Bromoprida: 10mg de 8/8h (máximo 30mg/dia)
  - Ondansetrona: 8mg de 8/12h (máximo 16mg/dia)
  - Metoclopramida: 10mg de 8/8h (máximo 30mg/dia)
- Cuidados:
  - Usar apenas enquanto houver sintomas (não usar preventivamente)
  - Suspender assim que houver melhora dos vômitos
  - Efeitos extrapiramidais raros mas possíveis (mais comum em jovens)
- Alternativa(s):
  - Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h ou 12/12h, se náuseas/vômitos persistentes
  - Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se necessário

ANTIDIARREICO (uso criterioso)
- Prescrição: Racecadotrila 100mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h, até melhora da diarreia (máximo 07 dias)
- Indicações:
  - Diarreia aquosa abundante sem sangue
  - Conforto do paciente
  - Redução de perda hidroeletrolítica
- Apresentações:
  - Racecadotrila: cápsula/envelope 100mg (adultos), 10mg e 30mg (pediátrico)
- Posologia:
  - Adultos: 100mg de 8/8h até melhora (máximo 7 dias)
  - Tomar antes das refeições
- Cuidados:
  - SUSPENDER imediatamente se surgir febre, sangue nas fezes, piora da dor abdominal
  - NÃO usar se diarreia com sangue ou muco
  - NÃO usar se febre alta
  - Não substitui hidratação oral
  - Preferir racecadotrila à loperamida em GECA (menor risco de complicações)

ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre
- Indicações:
  - Dor abdominal em cólica
  - Febre
- Apresentações:
  - Dipirona: comprimido 500mg, gotas 500mg/mL (1 gota = 25mg)
  - Escopolamina + Dipirona: comprimido (10mg + 250mg ou 10mg + 333mg)
  - Hioscina (escopolamina): comprimido 10mg
- Posologia:
  - Dipirona: 500-1000mg de 6/6h (máximo 4g/dia)
  - Escopolamina + Dipirona: 1-2 comprimidos de 8/8h se dor em cólica
- Cuidados:
  - Dipirona: evitar em alergia a pirazolonas
  - Escopolamina: evitar em glaucoma, retenção urinária, taquiarritmias
  - Preferir monoterapia com dipirona; adicionar escopolamina se dor em cólica intensa
- Alternativa(s):
  - Escopolamina + Dipirona (Buscopan Composto) – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se dor em cólica
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (alternativa à dipirona)

ANTIBIÓTICO (apenas se indicado)
- Prescrição: Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 03-05 dias
- Indicações:
  - Disenteria (diarreia com sangue/muco e febre)
  - Diarreia do viajante grave
  - Imunossuprimidos com diarreia febril
  - Início no PS com continuidade ambulatorial
- Apresentações:
  - Ciprofloxacino: comprimido 500mg
  - Azitromicina: comprimido 500mg
  - Sulfametoxazol + Trimetoprima: comprimido 800/160mg
- Posologia:
  - Ciprofloxacino: 500mg de 12/12h por 3-5 dias
  - Azitromicina: 500mg 1x/dia por 3 dias (primeira escolha em Campylobacter)
  - SMX-TMP: 800/160mg de 12/12h por 3-5 dias
- Cuidados:
  - RECEITA ESPECIAL obrigatória
  - Ciprofloxacino: evitar sol intenso (fotossensibilidade), interações medicamentosas
  - Azitromicina: preferir se suspeita de Campylobacter
  - Completar curso mesmo com melhora dos sintomas
  - Antibiótico NÃO é indicado de rotina em diarreia aquosa sem sinais de gravidade
- Alternativa(s):
  - Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 01 vez ao dia, por 03 dias
  - Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- RETORNAR IMEDIATAMENTE ao PS se:
  - Piora importante da diarreia (> 10 evacuações/dia)
  - Sangue nas fezes (evacuações com sangue vivo ou fezes muito escuras)
  - Vômitos incoercíveis (impossibilidade de ingerir líquidos)
  - Sinais de desidratação: tontura importante, boca muito seca, urina escura e em pouca quantidade, confusão mental
  - Febre alta persistente (> 39°C)
  - Dor abdominal intensa ou que piora progressivamente
  - Distensão abdominal importante
  - Ausência de evacuações por > 24h com dor e distensão (suspeita de íleo)
- Evolução esperada:
  - Melhora dos vômitos em 24-48h
  - Melhora da diarreia em 3-5 dias (pode persistir fezes amolecidas por 1-2 semanas)
  - Recuperação completa em 1-2 semanas
- Restrições de atividade:
  - Repouso relativo nas primeiras 48-72h
  - Evitar esforços físicos intensos enquanto houver sintomas
  - Retorno ao trabalho após melhora dos sintomas (geralmente 3-5 dias)
  - Evitar frequentar locais públicos/trabalho enquanto houver diarreia (risco de transmissão)
- Recomendações dietéticas:
  - PRIORIDADE: hidratação adequada com SRO
  - Reiniciar alimentação assim que houver aceitação oral (não prolongar jejum)
  - Preferir: arroz, batata, frango grelhado, pão branco, banana, maçã, goiaba, cenoura cozida, chuchu
  - Evitar: leite e derivados (pode haver intolerância transitória à lactose), alimentos gordurosos, frituras, condimentos fortes, bebidas com cafeína, álcool, alimentos muito doces
  - Reintroduzir dieta habitual gradualmente após melhora
  - Não há necessidade de dieta restritiva prolongada
- Medidas de higiene (prevenir transmissão):
  - Lavar as mãos frequentemente com água e sabão (especialmente após evacuar e antes de comer)
  - Álcool gel 70% é alternativa se não houver água e sabão
  - Não compartilhar toalhas, talheres, copos
  - Desinfectar vaso sanitário após uso
  - Evitar preparar alimentos para outras pessoas enquanto houver sintomas
- Acompanhamento:
  - Reavaliação médica em 5-7 dias se não houver melhora significativa
  - Consulta com gastroenterologista se diarreia persistir > 14 dias
  - Não há necessidade de retorno se houver melhora progressiva

🔎 CID-10:

A09: Diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível
K52.9: Gastroenterite e colite não infecciosa, não especificada
A08.4: Infecção intestinal viral, não especificada
A02.0: Enterite por Salmonella
A03.9: Shigelose não especificada