Gastroenterite Aguda (GECA) / Diarreia Aguda

Guia prático para manejo de gastroenterite aguda e diarreia: hidratação, antiemeticos, probióticos, critérios para antibioticoterapia, sinais de alarme e orientações de alta para urgência e emergência.

Paciente típico: Adulto jovem previamente hígido com quadro de diarreia aquosa há 2-3 dias, associada a náuseas, vômitos e dor abdominal em cólica, sem febre alta ou sinais de desidratação grave.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere diarreia há ❓ dias, com ❓ episódios nas últimas 24h, fezes aquosas/pastosas, sem sangue ou muco visível. Associa náuseas e ❓ episódios de vômitos, dor abdominal difusa em cólica de moderada intensidade. Nega febre.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, levemente desidratado, acianótico, anictérico, afebril
Abdome: plano, flácido, RHA presentes/aumentados, levemente doloroso difusamente à palpação superficial, sem defesa ou irritação peritoneal, sem massas ou visceromegalias.
Restante do exame sem particularidades.

# HD
- Gastroenterite aguda
- Desidratação leve

# Conduta
- Oriento hidratação oral vigorosa
- Prescrevo sintomáticos
- Oriento retorno em caso de sinais de alarme
- Alta com prescrição de sintomáticos e reidratação oral
- Atestado: ❓ dias (se necessário)

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# Se desidratação ou vômitos importantes
Soro Fisiológico 0,9% 500mL – 01 bolsa, EV, correr em ❓ minutos

# Se máusea/vômitos
Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM (ou + ABD, EV)

# Se dor abdominal
Escopolamina + Dipirona 4mg/500mg – 01 ampola (5mL), aspirar 2mL, IM (ou + ABD, EV)

# SE CRITÉRIOS PARA ANTIBIOTICOTERAPIA (febre alta, disenteria, sepse):
Ciprofloxacino 400mg/200mL – 200mL, EV em 60min (ou Azitromicina 500mg)

Para casa:

01. Soro de Reidratação Oral (SRO) ––––––––––– 4 envelopes
Diluir 01 envelope em 01 litro de água filtrada/fervida, manter na geladeira e tomar ao longo do dia.

02. Escopolamina + Dipirona 10mg/250mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou cólica abdominal.

03. Saccharomyces boulardii 200mg (Floratil/Florax) ––––––––––– 8 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 4 dias.

04. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito.

# Se diarreia líguida sem sangue ou muco
05. Racecadotrila 100mg ––––––––––– 12 comprimidos
Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h, até melhora da diarreia (máximo 07 dias)

Para casa (receituário especial):

# APENAS SE SINAIS DE DISENTERIA (fezes com sangue/muco + febre):
01. Ciprofloxacino 500mg ––––––––––– 06 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 03 dias
OU
01. Azitromicina 500mg ––––––––––– 03 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 01 vez ao dia, por 03 dias


# APENAS SE SUSPEITA DE GIARDÍASE (diarreia > 7 dias + esteatorreia):
02. Metronidazol 250mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 02 comprimidos, VO, de 8/8h, por 5 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliar grau de desidratação (leve, moderada, grave) e estado hemodinâmico
- Hidratação venosa se: vômitos incoercíveis, desidratação moderada/grave, intolerância oral, instabilidade hemodinâmica
- Hidratação oral (SRO) se: desidratação ausente/leve, sem vômitos, boa aceitação oral
- Exames laboratoriais não são rotineiros em GECA não complicada
- Solicitar exames se: desidratação grave, sinais de sepse, diarreia sanguinolenta persistente, imunossupressão, idosos, comorbidades significativas
- Exames a considerar: Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, coprocultura (se disenteria), pesquisa de leucócitos fecais
- Sinais de alarme (considerar internação): desidratação grave refratária, instabilidade hemodinâmica, alteração do nível de consciência, dor abdominal intensa com defesa/irritação peritoneal, diarreia sanguinolenta volumosa, febre alta persistente >39°C

HIDRATAÇÃO VENOSA
- Prescrição prática:
  - Soro Fisiológico 0,9% 500mL – Infundir 500-1000mL EV em bolus (ajustar conforme desidratação)
  - Soro Glicofisiológico 500mL – Alternativa após hidratação inicial com SF0,9%
  - Ringer Lactato 500mL – Alternativa para reposição volêmica (contém potássio)
- Indicações:
  - Desidratação moderada a grave
  - Vômitos incoercíveis
  - Intolerância à via oral
  - Instabilidade hemodinâmica
- Cuidados:
  - Monitorizar débito urinário
  - Avaliar sinais de hipervolemia em cardiopatas/nefropatas
  - Ajustar velocidade de infusão conforme grau de desidratação
  - Em crianças e idosos: calcular volume baseado em peso e déficit estimado

ANTIEMÉTICO
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, dose única (ou de 8/8h se vômitos persistentes)
  - Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento em 2-3min
- Alternativas:
  - Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 2-5min, dose única
  - Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento
- Indicações:
  - Náuseas e vômitos persistentes
  - Prevenção de vômitos para garantir hidratação oral
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
  - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
  - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Bromoprida: evitar em < 2 anos, parkinsonismo, epilepsia não controlada. Risco de efeitos extrapiramidais (raros)
  - Ondansetrona: evitar em QT longo congênito, bradiarritmias. Dose máxima: 16mg/dia
  - Metoclopramida: evitar em < 1 ano, parkinsonismo, epilepsia. Maior risco de efeitos extrapiramidais que bromoprida
  - Usar com cautela em idosos (maior risco de efeitos extrapiramidais)

ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15-20min
  - Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF0,9%, EV lento em 5min (se dor em cólica intensa)
  - Escopolamina + Dipirona (Buscopan Composto) – 01 ampola (5mL), IM profundo em glúteo
- Alternativas (se dor intensa/refratária):
  - Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 5-10min
  - Morfina 10mg/mL – 0,05-0,1mg/kg (diluir em SF0,9% para 10mL), EV lento, titular conforme dor
- Indicações:
  - Dor abdominal em cólica
  - Febre (dipirona)
  - Espasmo da musculatura lisa intestinal (escopolamina)
- Apresentações:
  - Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL
  - Escopolamina: ampola 20mg/mL (1mL)
  - Escopolamina + Dipirona: ampola 20mg + 2,5g (5mL)
  - Tramadol: ampola 100mg/2mL
  - Morfina: ampola 10mg/mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: evitar em alergia a pirazolonas, porfiria, deficiência de G6PD. Risco de hipotensão se EV rápido
  - Escopolamina: evitar em glaucoma de ângulo fechado, miastenia gravis, retenção urinária, íleo paralítico, taquiarritmias
  - Tramadol: evitar em epilepsia não controlada, uso de IMAO. Dose máxima: 400mg/dia. Risco de dependência
  - Morfina: monitorizar função respiratória, risco de depressão respiratória. Antagonista: naloxona

ANTIDIARREICO (uso criterioso)
- Prescrição prática:
  - Racecadotrila 100mg – 01 cápsula, VO, dose inicial no PS (seguir em casa de 8/8h)
- Indicações:
  - Diarreia aquosa abundante, não sanguinolenta
  - Após antiemético, se boa aceitação oral
- Apresentações:
  - Racecadotrila: cápsula/envelope 100mg (adultos), 10mg e 30mg (pediátrico)
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - CONTRAINDICADO em diarreia sanguinolenta/disenteria (pode piorar e reter patógenos)
  - CONTRAINDICADO em febre alta e sinais de infecção invasiva
  - Não usar Loperamida em GECA aguda (maior risco de megacólon tóxico, especialmente em infecções invasivas)
  - Uso máximo: 7 dias
  - Racecadotrila tem perfil de segurança superior à loperamida em GECA

ANTIBIÓTICO (indicações específicas)
- Prescrição prática:
  - Ciprofloxacino 400mg/200mL – 200mL, EV em 60min, de 12/12h
  - Azitromicina 500mg – Diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60min, 01 vez ao dia
  - Ceftriaxona 1g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 12/12h ou de 24/24h
- Alternativas:
  - Sulfametoxazol + Trimetoprima (SMX-TMP) 800/160mg – EV de 12/12h (se disponível)
- Indicações (antibioticoterapia empírica):
  - Disenteria (diarreia com sangue e muco, febre, tenesmo) – suspeita de Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC
  - Diarreia do viajante grave com febre e sintomas sistêmicos
  - Sinais de sepse/bacteremia associados à diarreia
  - Diarreia aquosa profusa sugestiva de cólera (contexto epidemiológico)
  - Imunossuprimidos com diarreia e febre
  - Extremos de idade (< 3 meses ou > 70 anos) com febre e diarreia importante
  - NÃO indicar antibiótico de rotina em diarreia aquosa autolimitada sem sinais de gravidade
- Apresentações:
  - Ciprofloxacino: ampola 400mg/200mL, frasco 200mg/100mL
  - Azitromicina: frasco 500mg (pó para reconstituição)
  - Ceftriaxona: frasco 1g (pó para reconstituição)
  - SMX-TMP: ampola 400/80mg (5mL)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Ciprofloxacino: evitar em < 18 anos (exceto situações especiais), gestantes, tendinopatias prévias. Interação com teofilina, varfarina. Dose ajustar em IRC. Duração: 3-5 dias
  - Azitromicina: primeira escolha em suspeita de Campylobacter. Evitar em QT longo. Duração: 3 dias (dose única diária)
  - Ceftriaxona: amplo espectro, útil se sepse. Ajustar dose em insuficiência renal grave. Duração: 5-7 dias
  - SMX-TMP: evitar em alergia a sulfa, último trimestre de gestação, < 2 meses de idade
  - Sempre solicitar coprocultura antes de iniciar antibiótico, se possível
  - Antibióticos podem prolongar eliminação de patógenos em alguns casos (ex: Salmonella não tifóide)

🏠 PARA CASA

REIDRATAÇÃO ORAL (ESSENCIAL)
- Prescrição: Soro de Reidratação Oral (SRO) – Diluir 01 envelope em 01 litro de água filtrada ou fervida. Tomar em pequenos goles, 200-300mL após cada evacuação ou vômito. Preparar solução fresca a cada 24h.
- Indicações:
  - Prevenção e tratamento de desidratação
  - Base do tratamento da GECA
  - Fundamental mesmo sem desidratação aparente
- Apresentações:
  - SRO OMS: envelopes de 27,9g (diluir em 1L)
  - Pedialyte, Rehsal, Floralyte (versões prontas ou pó)
- Posologia:
  - Adultos: 200-300mL após cada episódio de diarreia ou vômito
  - Manter ingesta mesmo sem sede
  - Não há contraindicação para excesso (elimina-se o excedente)
- Cuidados:
  - NÃO substituir por isotônicos esportivos (composição inadequada)
  - NÃO usar refrigerantes, sucos industrializados (pioram a diarreia)
  - Preparar solução fresca diariamente
  - Manter em geladeira após preparo
  - Descartar se apresentar odor ou aspecto alterado

PROBIÓTICO
- Prescrição: Saccharomyces boulardii 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 05 dias
- Indicações:
  - Reduz duração e intensidade da diarreia em 1-2 dias
  - Restauração da microbiota intestinal
- Apresentações:
  - Saccharomyces boulardii: cápsula 100mg, 200mg
  - Lactobacillus rhamnosus, L. casei, L. acidophilus: apresentações variadas
- Posologia:
  - Adultos: 200-400mg de 12/12h por 5-7 dias
  - Iniciar o mais precocemente possível
- Cuidados:
  - Administrar distante de antibióticos (intervalo 2h)
  - Não abrir cápsulas (inativa-se com pH gástrico)
  - Não há necessidade de refrigeração na maioria das marcas
- Alternativa(s):
  - Lactobacillus rhamnosus – conforme apresentação, dose similar

ANTIEMÉTICO (se necessário)
- Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por até 03 dias
- Indicações:
  - Controle de náuseas e vômitos residuais
  - Facilitar tolerância oral e hidratação
- Apresentações:
  - Bromoprida: comprimido 10mg, gotas 4mg/mL
  - Ondansetrona: comprimido 4mg, 8mg; ODT (orodispersível) 4mg, 8mg
  - Metoclopramida: comprimido 10mg, gotas 4mg/mL
- Posologia:
  - Bromoprida: 10mg de 8/8h (máximo 30mg/dia)
  - Ondansetrona: 8mg de 8/12h (máximo 16mg/dia)
  - Metoclopramida: 10mg de 8/8h (máximo 30mg/dia)
- Cuidados:
  - Usar apenas enquanto houver sintomas (não usar preventivamente)
  - Suspender assim que houver melhora dos vômitos
  - Efeitos extrapiramidais raros mas possíveis (mais comum em jovens)
- Alternativa(s):
  - Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h ou 12/12h, se náuseas/vômitos persistentes
  - Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se necessário

ANTIDIARREICO (uso criterioso)
- Prescrição: Racecadotrila 100mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h, até melhora da diarreia (máximo 07 dias)
- Indicações:
  - Diarreia aquosa abundante sem sangue
  - Conforto do paciente
  - Redução de perda hidroeletrolítica
- Apresentações:
  - Racecadotrila: cápsula/envelope 100mg (adultos), 10mg e 30mg (pediátrico)
- Posologia:
  - Adultos: 100mg de 8/8h até melhora (máximo 7 dias)
  - Tomar antes das refeições
- Cuidados:
  - SUSPENDER imediatamente se surgir febre, sangue nas fezes, piora da dor abdominal
  - NÃO usar se diarreia com sangue ou muco
  - NÃO usar se febre alta
  - Não substitui hidratação oral
  - Preferir racecadotrila à loperamida em GECA (menor risco de complicações)

ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre
- Indicações:
  - Dor abdominal em cólica
  - Febre
- Apresentações:
  - Dipirona: comprimido 500mg, gotas 500mg/mL (1 gota = 25mg)
  - Escopolamina + Dipirona: comprimido (10mg + 250mg ou 10mg + 333mg)
  - Hioscina (escopolamina): comprimido 10mg
- Posologia:
  - Dipirona: 500-1000mg de 6/6h (máximo 4g/dia)
  - Escopolamina + Dipirona: 1-2 comprimidos de 8/8h se dor em cólica
- Cuidados:
  - Dipirona: evitar em alergia a pirazolonas
  - Escopolamina: evitar em glaucoma, retenção urinária, taquiarritmias
  - Preferir monoterapia com dipirona; adicionar escopolamina se dor em cólica intensa
- Alternativa(s):
  - Escopolamina + Dipirona (Buscopan Composto) – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se dor em cólica
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (alternativa à dipirona)

ANTIBIÓTICO (apenas se indicado)
- Prescrição: Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 03-05 dias
- Indicações:
  - Disenteria (diarreia com sangue/muco e febre)
  - Diarreia do viajante grave
  - Imunossuprimidos com diarreia febril
  - Início no PS com continuidade ambulatorial
- Apresentações:
  - Ciprofloxacino: comprimido 500mg
  - Azitromicina: comprimido 500mg
  - Sulfametoxazol + Trimetoprima: comprimido 800/160mg
- Posologia:
  - Ciprofloxacino: 500mg de 12/12h por 3-5 dias
  - Azitromicina: 500mg 1x/dia por 3 dias (primeira escolha em Campylobacter)
  - SMX-TMP: 800/160mg de 12/12h por 3-5 dias
- Cuidados:
  - RECEITA ESPECIAL obrigatória
  - Ciprofloxacino: evitar sol intenso (fotossensibilidade), interações medicamentosas
  - Azitromicina: preferir se suspeita de Campylobacter
  - Completar curso mesmo com melhora dos sintomas
  - Antibiótico NÃO é indicado de rotina em diarreia aquosa sem sinais de gravidade
- Alternativa(s):
  - Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 01 vez ao dia, por 03 dias
  - Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- RETORNAR IMEDIATAMENTE ao PS se:
  - Piora importante da diarreia (> 10 evacuações/dia)
  - Sangue nas fezes (evacuações com sangue vivo ou fezes muito escuras)
  - Vômitos incoercíveis (impossibilidade de ingerir líquidos)
  - Sinais de desidratação: tontura importante, boca muito seca, urina escura e em pouca quantidade, confusão mental
  - Febre alta persistente (> 39°C)
  - Dor abdominal intensa ou que piora progressivamente
  - Distensão abdominal importante
  - Ausência de evacuações por > 24h com dor e distensão (suspeita de íleo)
- Evolução esperada:
  - Melhora dos vômitos em 24-48h
  - Melhora da diarreia em 3-5 dias (pode persistir fezes amolecidas por 1-2 semanas)
  - Recuperação completa em 1-2 semanas
- Restrições de atividade:
  - Repouso relativo nas primeiras 48-72h
  - Evitar esforços físicos intensos enquanto houver sintomas
  - Retorno ao trabalho após melhora dos sintomas (geralmente 3-5 dias)
  - Evitar frequentar locais públicos/trabalho enquanto houver diarreia (risco de transmissão)
- Recomendações dietéticas:
  - PRIORIDADE: hidratação adequada com SRO
  - Reiniciar alimentação assim que houver aceitação oral (não prolongar jejum)
  - Preferir: arroz, batata, frango grelhado, pão branco, banana, maçã, goiaba, cenoura cozida, chuchu
  - Evitar: leite e derivados (pode haver intolerância transitória à lactose), alimentos gordurosos, frituras, condimentos fortes, bebidas com cafeína, álcool, alimentos muito doces
  - Reintroduzir dieta habitual gradualmente após melhora
  - Não há necessidade de dieta restritiva prolongada
- Medidas de higiene (prevenir transmissão):
  - Lavar as mãos frequentemente com água e sabão (especialmente após evacuar e antes de comer)
  - Álcool gel 70% é alternativa se não houver água e sabão
  - Não compartilhar toalhas, talheres, copos
  - Desinfectar vaso sanitário após uso
  - Evitar preparar alimentos para outras pessoas enquanto houver sintomas
- Acompanhamento:
  - Reavaliação médica em 5-7 dias se não houver melhora significativa
  - Consulta com gastroenterologista se diarreia persistir > 14 dias
  - Não há necessidade de retorno se houver melhora progressiva

🔎 CID-10:

A09: Diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível
K52.9: Gastroenterite e colite não infecciosa, não especificada
A08.4: Infecção intestinal viral, não especificada
A02.0: Enterite por Salmonella
A03.9: Shigelose não especificada