Sangramento Uterino Anormal

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Guia prático de prescrição para SUA com tratamento hormonal, antifibrinolítico e anti-inflamatório, abordando desde a estabilização hemodinâmica até o manejo ambulatorial. Inclui esquemas para sangramento agudo e crônico.

Paciente típica: Mulher em idade reprodutiva com sangramento menstrual de volume aumentado, duração prolongada (> 8 dias) ou frequência irregular, com ou sem repercussão hemodinâmica. Pode apresentar sinais de anemia (palidez, fadiga).

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere sangramento vaginal aumentado há ❓ dias/meses, com duração de ❓ dias por ciclo. 
Relata necessidade de troca de absorvente de ❓/❓ horas. 
Nega dor pélvica intensa. 
Refere astenia e tonturas, principalmente ao levantar.
Último ciclo menstrual há ❓ dias.
DUM: ❓
Menarca: ❓ anos
Ciclos: regulares/irregulares
Nega gestação em curso (beta-hCG negativo).
Nega uso de anticoagulantes ou DIU.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Regular estado geral, descorada +/4+, hidratada, acianótica, anictérica.
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.
Exame especular: sangramento vaginal ativo/moderado/ausente no momento, colo sem lesões aparentes.
Toque vaginal: útero de tamanho normal, sem massas anexiais palpáveis, sem dor à mobilização do colo.

# HD
- Sangramento Uterino Anormal (especificar se agudo ou crônico)
- Anemia secundária (se presente)

# Conduta
- Estabilização hemodinâmica se instabilidade (hidratação venosa, considerar hemotransfusão)
- Tratamento hormonal para controle do sangramento
- Antifibrinolítico
- Anti-inflamatório não hormonal
- Suplementação de ferro se anemia
- Solicitar hemograma, coagulograma, beta-hCG, USG pélvica transvaginal
- Alta com orientações e retorno ambulatorial para investigação etiológica
- Afastamento: ❓ dias (se necessário)

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

SANGRAMENTO ATIVO INTENSO:

01. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg/5mL – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 250mL, EV em 20 min, de 8/8h
02. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h
03. BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas

# SE ANEMIA (Hb < 10 g/dL) OU INSTABILIDADE HEMODINÂMICA:
04. RINGER LACTATO 500mL – Correr rápido EV (repetir conforme necessário, ~ 30 mL/kg)
05. Considerar CONCENTRADO DE HEMÁCIAS se Hb < 7 g/dL ou instabilidade persistente

# SE DOR PÉLVICA ASSOCIADA:
06. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento

Para casa:

01. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg ––––––––––– 04 caixas
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias;
A seguir 01 comprimido de 8/8h por 4 dias;
A seguir 01 comprimido de 12/12h por 4 dias;
E em seguida 01 comprimido ao dia por 2 meses.

02. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h, durante o sangramento (máximo 5 dias)
Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h

03. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições

04. SULFATO FERROSO 40mg de ferro elementar ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço
Tomar de preferência com suco de laranja ou limão

Para casa (receituário especial):

Não se aplica - Não há medicações controladas nesta prescrição

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliação hemodinâmica: Verificar sinais vitais (PA, FC, SatO2), sinais de choque (taquicardia, hipotensão, palidez extrema, extremidades frias)
- Afastar gravidez: Beta-hCG ou teste rápido de gravidez (obrigatório em todas as mulheres em idade fértil)
- Classificação: Determinar se sangramento agudo (volumoso com repercussão hemodinâmica) ou crônico (prolongado sem instabilidade)
- Critérios de gravidade: FC > 100 bpm, PA sistólica < 90 mmHg, palidez intensa, Hb < 7 g/dL, sangramento volumoso ativo
- Exames iniciais: Hemograma completo, coagulograma (TP/TTPA/INR), beta-hCG, tipagem sanguínea. Considerar TSH, prolactina
- Imagem: USG pélvica transvaginal (se disponível) para avaliar espessura endometrial, pólipos, miomas
- Sinais de alarme: Sangramento maciço refratário, instabilidade hemodinâmica persistente (considerar abordagem cirúrgica), suspeita de malignidade
- Hidratação venosa: Se instabilidade, iniciar Ringer Lactato 500-2000 mL EV em acesso calibroso. Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide
- Hemotransfusão: Indicar se Hb < 7 g/dL ou se Hb 7-10 g/dL com sintomas importantes ou instabilidade hemodinâmica

AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO
- Prescrição prática:
  - Ácido tranexâmico 250mg/5mL (50mg/mL) – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 90mL, EV em 20 minutos, de 8/8h
  - Ácido tranexâmico 250mg/5mL – 10mg/kg (dose máxima: 600mg/dose), EV, de 8/8h
- Alternativas:
  - Ácido tranexâmico 250mg – 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h por 5 dias
- Indicações:
  - Controle de sangramento uterino agudo ou crônico
  - Primeira linha em pacientes com contraindicação a estrogênios
  - Reduz perda sanguínea em até 50%
- Apresentações:
  - Ampola 250mg/5mL (50mg/mL)
  - Comprimidos 250mg e 500mg
- Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Contraindicado em tromboembolismo ativo ou história de TEV
  - Contraindicado em coagulopatia consumptiva (CIVD)
  - Usar com cautela em insuficiência renal (ajustar dose)
  - Dose máxima: 1,5g de 8/8h ou 4g/dia
  - Pode causar náuseas e tonturas
  - Idade mínima: seguro em adolescentes
  - Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação

CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO
- Prescrição prática:
  - Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias
  - Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias
- Alternativas:
  - Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – mesmo esquema
  - Etinilestradiol 0,03mg + Desogestrel 0,15mg – mesmo esquema
- Indicações:
  - Tratamento de primeira linha para sangramento uterino anormal agudo
  - Controle do ciclo menstrual
  - Prevenção de hiperplasia endometrial
- Apresentações:
  - Cartelas com 21 ou 24 comprimidos
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Contraindicado em: gestação, TEV atual ou prévia, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave, enxaqueca com aura, > 35 anos tabagista
  - Pode causar náuseas, mastalgia, cefaleia
  - Risco aumentado de trombose (avaliar fatores de risco)
  - Idade mínima: pós-menarca
  - Em pacientes com fatores de risco cardiovascular, considerar progestágeno isolado

PROGESTÁGENO
- Prescrição prática:
  - Acetato de medroxiprogesterona 10mg – 02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento; depois de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 3 dias; depois de 12/12h por 2 dias; depois 1x/dia por 2 semanas
- Alternativas:
  - Noretisterona 5mg – 01-02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento (mesmo esquema de desmame)
  - Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido, VO, 1x/dia (uso contínuo para manutenção)
- Indicações:
  - Sangramento uterino anormal em pacientes com contraindicação a estrogênios
  - Sangramento refratário a outras medidas
- Apresentações:
  - Acetato de medroxiprogesterona: comprimidos 5mg e 10mg
  - Noretisterona: comprimidos 5mg
  - Desogestrel: comprimidos 0,075mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Contraindicado em gestação, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave
  - Pode causar sangramento irregular, ganho de peso, mastalgia
  - Doses altas podem causar efeitos androgênicos (acne, hirsutismo)
  - Idade mínima: pós-menarca

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL
- Prescrição prática:
  - Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições
  - Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições
- Alternativas:
  - Diclofenaco 50mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias
  - Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5 dias
- Indicações:
  - Redução do sangramento menstrual (diminui prostaglandinas)
  - Alívio de dismenorreia associada
  - Reduz sangramento em 20-50%
- Apresentações:
  - Ibuprofeno: comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
  - Ácido mefenâmico: comprimidos 500mg
  - Diclofenaco: comprimidos 50mg
  - Naproxeno: comprimidos 500mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestação no 3º trimestre
  - Usar sempre com alimentos para reduzir risco de gastropatia
  - Pode aumentar risco cardiovascular e de sangramento digestivo
  - Evitar uso prolongado (> 7 dias sem reavaliação)
  - Considerar proteção gástrica se uso prolongado ou fatores de risco
  - Idade mínima: Ibuprofeno > 6 meses; outros > 12 anos

ANTIEMÉTICO
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas
  - Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL) + SF 0,9% 100mL, EV em 20 min, de 8/8h
- Alternativas:
  - Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas
- Indicações:
  - Náuseas e vômitos associados ao tratamento hormonal
  - Prevenção de êmese em pacientes com sangramento volumoso
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
  - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL
  - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Evitar metoclopramida e bromoprida em < 18 anos (risco de reações extrapiramidais)
  - Ondansetrona pode prolongar QT (cuidado em cardiopatas)
  - Dose máxima de ondansetrona: 16mg/dose
  - Usar com cautela em epilepsia

ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento, de 6/6h, se dor
  - Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + Dipirona 1g/2mL (01 amp) + AD 17mL, EV lento, se cólica
- Alternativas:
  - Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + SF 0,9% 100mL, EV em 30 min, se dor moderada a intensa
- Indicações:
  - Alívio de dor pélvica ou cólicas menstruais associadas
- Apresentações:
  - Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL
  - Escopolamina: ampolas 20mg/mL
  - Tramadol: ampolas 50mg/mL, 100mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: risco raro de agranulocitose e reações anafiláticas
  - Infundir lentamente para evitar hipotensão
  - Tramadol: opioide fraco, pode causar náuseas, tonturas, dependência
  - Dose máxima de dipirona: 1g de 6/6h ou 4g/dia
  - Dose máxima de tramadol: 100mg de 6/6h ou 400mg/dia
  - Idade mínima: Dipirona > 3 meses; Tramadol > 12 anos

PROTEÇÃO GÁSTRICA
- Prescrição prática:
  - Omeprazol 40mg/10mL – 01 frasco-ampola, EV em 20 min, de 24/24h (se uso de AINE ou risco de gastropatia)
- Alternativas:
  - Pantoprazol 40mg – 01 frasco-ampola, EV, de 24/24h
- Indicações:
  - Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
  - Pacientes com história de úlcera ou dispepsia
- Apresentações:
  - Omeprazol: frasco-ampola 40mg
  - Pantoprazol: frasco-ampola 40mg
- Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Infundir em 20 minutos (não fazer em bolus)
  - Uso prolongado pode reduzir absorção de B12, magnésio
  - Idade mínima: > 1 ano

REPOSIÇÃO VOLÊMICA E HEMOTRANSFUSÃO
- Prescrição prática:
  - Ringer Lactato 500mL – Correr rápido EV. Repetir conforme necessário (~30 mL/kg). Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide
  - Concentrado de Hemácias – 01-02 unidades EV (se perda volêmica > 40% ou Hb < 7 g/dL)
- Alternativas:
  - Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – Correr rápido EV
- Indicações:
  - Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia)
  - Anemia grave sintomática
  - Sangramento volumoso ativo
- Apresentações:
  - Ringer Lactato: bolsas 500mL, 1000mL
  - Concentrado de hemácias: bolsas de 250-350mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Critérios para hemotransfusão: Hb < 7 g/dL (restritivo) ou Hb 7-10 g/dL com sintomas graves/instabilidade
  - Monitorar débito urinário, PVC se disponível
  - Reavaliar volemia e planejar reposição para 24h
  - Risco de sobrecarga volêmica em cardiopatas/idosos
  - Transfundir com filtro específico, verificar tipo sanguíneo

🏠 PARA CASA

CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO
- Prescrição: Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 4 dias; depois de 12/12h por 4 dias; depois 1x/dia contínuo por 2 meses
- Indicações: Controle do sangramento, regularização do ciclo, prevenção de hiperplasia endometrial
- Apresentações: Cartelas com 21 ou 24 comprimidos
- Posologia: Esquema de desmame progressivo até uso contínuo
- Cuidados:
  - Iniciar dose alta (6/6h) apenas se sangramento ativo intenso, reduzindo progressivamente
  - Após estabilização, manter 1 comprimido/dia por pelo menos 2 meses
  - Reavaliar necessidade de investigação (USG, histeroscopia)
  - Contraindicações: gestação, TEV, enxaqueca com aura, tabagistas > 35 anos
  - Pode causar náuseas nos primeiros dias (usar antiemético se necessário)
- Alternativa(s):
  - Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – Mesmo esquema
  - Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido/dia (se contraindicação a estrogênio)

AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO
- Prescrição: Ácido tranexâmico 250mg – Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h durante o sangramento (máximo 5 dias). Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h
- Indicações: Redução do sangramento menstrual intenso
- Apresentações: Comprimidos 250mg e 500mg
- Posologia: 500mg de 8/8h ou 3-4x/dia por 4-5 dias durante a menstruação
- Cuidados:
  - Usar APENAS durante os dias de sangramento ativo
  - Não usar por mais de 5 dias consecutivos
  - Pode causar náuseas leves e tonturas
  - Contraindicado em história de trombose
  - Seguro para uso em adolescentes
  - Tomar com alimentos se náuseas
- Alternativa(s):
  - Não há alternativa oral eficaz equivalente

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL
- Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições
- Indicações: Redução do sangramento menstrual e alívio de dismenorreia
- Apresentações: Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
- Posologia: 600mg de 8/8h por 4-5 dias (iniciar no 1º dia da menstruação)
- Cuidados:
  - Tomar SEMPRE com alimentos ou leite
  - Iniciar no primeiro dia do sangramento para melhor eficácia
  - Não usar se úlcera gástrica ou alergia a AINEs
  - Suspender se dor abdominal ou fezes escuras
  - Pode mascarar febre
  - Interromper 7 dias antes de cirurgias eletivas
- Alternativa(s):
  - Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido de 8/8h por 5 dias (mais específico para dismenorreia)
  - Naproxeno 500mg – 01 comprimido de 12/12h por 5 dias

SUPLEMENTO DE FERRO
- Prescrição: Sulfato ferroso 40mg de ferro elementar – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço, de preferência com suco de laranja ou limão
- Indicações: Tratamento e prevenção de anemia ferropriva
- Apresentações: Comprimidos com 40mg de ferro elementar (equivale a ~200mg de sulfato ferroso)
- Posologia: 40-60mg de ferro elementar 1x/dia (pode aumentar para 2-3x/dia se anemia grave)
- Cuidados:
  - Tomar em jejum ou longe das refeições para melhor absorção
  - Vitamina C (suco de laranja) aumenta absorção
  - Causa fezes escurecidas (avisar paciente que é normal)
  - Pode causar constipação, náuseas, dor epigástrica
  - Evitar tomar com leite, chá, café (reduzem absorção)
  - Tratamento mínimo: 3-6 meses após correção da anemia
  - Controlar hemograma após 1-2 meses
- Alternativa(s):
  - Ferro quelato ou bisglicinato 30mg – Melhor tolerância gastrointestinal (menor disponibilidade no SUS)
  - Sulfato ferroso 200mg – Equivale a ~40mg de ferro elementar (apresentação mais comum)

PROGESTÁGENO (se não usar contraceptivo combinado)
- Prescrição: Acetato de medroxiprogesterona 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia por 10-14 dias/mês (geralmente do 14º ao 25º dia do ciclo)
- Indicações: Regularização do ciclo menstrual, prevenção de hiperplasia endometrial
- Apresentações: Comprimidos 10mg
- Posologia: 10mg/dia por 10-14 dias/mês (segunda metade do ciclo)
- Cuidados:
  - Usado para induzir menstruação de privação regular
  - Não tem efeito contraceptivo
  - Pode causar sangramento irregular nos primeiros ciclos
  - Não usar em gestação
  - Manter até investigação etiológica completa
- Alternativa(s):
  - Noretisterona 5mg – 01 comprimido/dia por 10-14 dias/mês
  - Progesterona micronizada 200mg – 01 cápsula/dia por 10-14 dias/mês

PROTETOR GÁSTRICO (se usar AINE por > 5 dias)
- Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã, em jejum, enquanto usar anti-inflamatório
- Indicações: Proteção gástrica durante uso de AINEs
- Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg
- Posologia: 20mg/dia pela manhã em jejum
- Cuidados:
  - Tomar 30 min antes do café da manhã
  - Engolir inteiro (não mastigar)
  - Uso por tempo limitado (apenas durante AINE)
- Alternativa(s):
  - Pantoprazol 40mg – 01 comprimido/dia

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar imediatamente se:
  - Sangramento muito intenso (necessidade de troca de absorvente de 1/1h)
  - Eliminação de coágulos grandes (> 3 cm)
  - Tonturas intensas, desmaios, palidez extrema
  - Dor abdominal intensa ou febre
  - Falta de ar, palpitações
- Tempo esperado de melhora: O sangramento deve reduzir em 24-48h. Interrupção completa pode levar 5-7 dias
- Restrições de atividade:
  - Evitar exercícios físicos intensos durante sangramento ativo
  - Repouso relativo nos primeiros dias se sangramento volumoso
  - Retornar gradualmente às atividades após controle do sangramento
- Recomendações alimentares:
  - Dieta rica em ferro: carnes vermelhas, fígado, feijão, vegetais verde-escuros
  - Aumentar ingestão de líquidos (2-3L/dia)
  - Evitar álcool durante tratamento
  - Tomar suplemento de ferro com suco cítrico (laranja, limão)
- Modificações no estilo de vida:
  - Controlar estresse (pode piorar sangramento)
  - Manter peso saudável (obesidade piora SUA)
  - Evitar uso de aspirina ou anticoagulantes sem orientação médica
- Seguimento ambulatorial obrigatório:
  - Retorno em 7-14 dias para reavaliação
  - Levar resultados de exames (hemograma, USG pélvica)
  - Necessária investigação etiológica (PALM-COEIN)
  - Encaminhamento para ginecologia se: idade > 45 anos, sangramento refratário, espessamento endometrial na USG, necessidade de biópsia endometrial
- Sinais de que o tratamento está funcionando:
  - Redução gradual do volume de sangramento
  - Menor necessidade de absorventes
  - Melhora da fadiga e tonturas
  - Aumento da hemoglobina em controle após 1 mês
- Anticoncepção:
  - Se usar contraceptivo hormonal combinado, já está protegida contra gravidez após 7 dias de uso
  - Se usar apenas progestágeno cíclico, não há proteção contraceptiva (usar método de barreira)

🔎 CID-10:

N92.0: Menstruação excessiva e frequente com ciclo regular
N92.1: Menstruação excessiva e frequente com ciclo irregular
N92.4: Sangramento excessivo no período pré-menopáusico
N93.8: Outros sangramentos uterinos ou vaginais anormais especificados
N93.9: Sangramento uterino ou vaginal anormal não especificado