Sangramento Uterino Anormal

Guia prático de prescrição para SUA com tratamento hormonal, antifibrinolítico e anti-inflamatório, abordando desde a estabilização hemodinâmica até o manejo ambulatorial. Inclui esquemas para sangramento agudo e crônico.

Paciente típica: Mulher em idade reprodutiva com sangramento menstrual de volume aumentado, duração prolongada (> 8 dias) ou frequência irregular, com ou sem repercussão hemodinâmica. Pode apresentar sinais de anemia (palidez, fadiga).

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere sangramento vaginal aumentado há ❓ dias/meses, com duração de ❓ dias por ciclo. 
Relata necessidade de troca de absorvente de ❓/❓ horas. 
Nega dor pélvica intensa. 
Refere astenia e tonturas, principalmente ao levantar.
Último ciclo menstrual há ❓ dias.
DUM: ❓
Menarca: ❓ anos
Ciclos: regulares/irregulares
Nega gestação em curso (beta-hCG negativo).
Nega uso de anticoagulantes ou DIU.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Regular estado geral, descorada +/4+, hidratada, acianótica, anictérica.
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.
Exame especular: sangramento vaginal ativo/moderado/ausente no momento, colo sem lesões aparentes.
Toque vaginal: útero de tamanho normal, sem massas anexiais palpáveis, sem dor à mobilização do colo.

# HD
- Sangramento Uterino Anormal (especificar se agudo ou crônico)
- Anemia secundária (se presente)

# Conduta
- Estabilização hemodinâmica se instabilidade (hidratação venosa, considerar hemotransfusão)
- Tratamento hormonal para controle do sangramento
- Antifibrinolítico
- Anti-inflamatório não hormonal
- Suplementação de ferro se anemia
- Solicitar hemograma, coagulograma, beta-hCG, USG pélvica transvaginal
- Alta com orientações e retorno ambulatorial para investigação etiológica
- Afastamento: ❓ dias (se necessário)

SANGRAMENTO ATIVO INTENSO:

01. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg/5mL – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 250mL, EV em 20 min, de 8/8h
02. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h
03. BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas

# SE ANEMIA (Hb < 10 g/dL) OU INSTABILIDADE HEMODINÂMICA:
04. RINGER LACTATO 500mL – Correr rápido EV (repetir conforme necessário, ~ 30 mL/kg)
05. Considerar CONCENTRADO DE HEMÁCIAS se Hb < 7 g/dL ou instabilidade persistente

# SE DOR PÉLVICA ASSOCIADA:
06. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento

01. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg ––––––––––– 04 caixas
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias;
A seguir 01 comprimido de 8/8h por 4 dias;
A seguir 01 comprimido de 12/12h por 4 dias;
E em seguida 01 comprimido ao dia por 2 meses.

02. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h, durante o sangramento (máximo 5 dias)
Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h

03. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições

04. SULFATO FERROSO 40mg de ferro elementar ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço
Tomar de preferência com suco de laranja ou limão

Não se aplica - Não há medicações controladas nesta prescrição

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliação hemodinâmica: Verificar sinais vitais (PA, FC, SatO2), sinais de choque (taquicardia, hipotensão, palidez extrema, extremidades frias)
  • Afastar gravidez: Beta-hCG ou teste rápido de gravidez (obrigatório em todas as mulheres em idade fértil)
  • Classificação: Determinar se sangramento agudo (volumoso com repercussão hemodinâmica) ou crônico (prolongado sem instabilidade)
  • Critérios de gravidade: FC > 100 bpm, PA sistólica < 90 mmHg, palidez intensa, Hb < 7 g/dL, sangramento volumoso ativo
  • Exames iniciais: Hemograma completo, coagulograma (TP/TTPA/INR), beta-hCG, tipagem sanguínea. Considerar TSH, prolactina
  • Imagem: USG pélvica transvaginal (se disponível) para avaliar espessura endometrial, pólipos, miomas
  • Sinais de alarme: Sangramento maciço refratário, instabilidade hemodinâmica persistente (considerar abordagem cirúrgica), suspeita de malignidade
  • Hidratação venosa: Se instabilidade, iniciar Ringer Lactato 500-2000 mL EV em acesso calibroso. Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide
  • Hemotransfusão: Indicar se Hb < 7 g/dL ou se Hb 7-10 g/dL com sintomas importantes ou instabilidade hemodinâmica

• AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO
  • Prescrição prática:
    • Ácido tranexâmico 250mg/5mL (50mg/mL) – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 250mL, EV em 20 minutos, de 8/8h
    • Ácido tranexâmico 250mg/5mL – 10mg/kg (dose máxima: 600mg/dose), EV, de 8/8h
  • Alternativas:
    • Ácido tranexâmico 250mg – 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h por 5 dias
  • Indicações:
    • Controle de sangramento uterino agudo ou crônico
    • Primeira linha em pacientes com contraindicação a estrogênios
    • Reduz perda sanguínea em até 50%
  • Apresentações:
    • Ampola 250mg/5mL (50mg/mL)
    • Comprimidos 250mg e 500mg
  • Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Contraindicado em tromboembolismo ativo ou história de TEV
    • Contraindicado em coagulopatia consumptiva (CIVD)
    • Usar com cautela em insuficiência renal (ajustar dose)
    • Dose máxima: 1,5g de 8/8h ou 4g/dia
    • Pode causar náuseas e tonturas
    • Idade mínima: seguro em adolescentes
    • Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação

• CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO
  • Prescrição prática:
    • Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias
    • Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias
  • Alternativas:
    • Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – mesmo esquema
    • Etinilestradiol 0,03mg + Desogestrel 0,15mg – mesmo esquema
  • Indicações:
    • Tratamento de primeira linha para sangramento uterino anormal agudo
    • Controle do ciclo menstrual
    • Prevenção de hiperplasia endometrial
  • Apresentações:
    • Cartelas com 21 ou 24 comprimidos
  • Via(s): 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Contraindicado em: gestação, TEV atual ou prévia, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave, enxaqueca com aura, > 35 anos tabagista
    • Pode causar náuseas, mastalgia, cefaleia
    • Risco aumentado de trombose (avaliar fatores de risco)
    • Idade mínima: pós-menarca
    • Em pacientes com fatores de risco cardiovascular, considerar progestágeno isolado

• PROGESTÁGENO
  • Prescrição prática:
    • Acetato de medroxiprogesterona 10mg – 02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento; depois de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 3 dias; depois de 12/12h por 2 dias; depois 1x/dia por 2 semanas
  • Alternativas:
    • Noretisterona 5mg – 01-02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento (mesmo esquema de desmame)
    • Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido, VO, 1x/dia (uso contínuo para manutenção)
  • Indicações:
    • Sangramento uterino anormal em pacientes com contraindicação a estrogênios
    • Sangramento refratário a outras medidas
  • Apresentações:
    • Acetato de medroxiprogesterona: comprimidos 5mg e 10mg
    • Noretisterona: comprimidos 5mg
    • Desogestrel: comprimidos 0,075mg
  • Via(s): 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Contraindicado em gestação, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave
    • Pode causar sangramento irregular, ganho de peso, mastalgia
    • Doses altas podem causar efeitos androgênicos (acne, hirsutismo)
    • Idade mínima: pós-menarca

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL
  • Prescrição prática:
    • Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições
    • Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições
  • Alternativas:
    • Diclofenaco 50mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias
    • Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5 dias
  • Indicações:
    • Redução do sangramento menstrual (diminui prostaglandinas)
    • Alívio de dismenorreia associada
    • Reduz sangramento em 20-50%
  • Apresentações:
    • Ibuprofeno: comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
    • Ácido mefenâmico: comprimidos 500mg
    • Diclofenaco: comprimidos 50mg
    • Naproxeno: comprimidos 500mg
  • Via(s): 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestação no 3º trimestre
    • Usar sempre com alimentos para reduzir risco de gastropatia
    • Pode aumentar risco cardiovascular e de sangramento digestivo
    • Evitar uso prolongado (> 7 dias sem reavaliação)
    • Considerar proteção gástrica se uso prolongado ou fatores de risco
    • Idade mínima: Ibuprofeno > 6 meses; outros > 12 anos

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas
    • Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL) + SF 0,9% 100mL, EV em 20 min, de 8/8h
  • Alternativas:
    • Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas
  • Indicações:
    • Náuseas e vômitos associados ao tratamento hormonal
    • Prevenção de êmese em pacientes com sangramento volumoso
  • Apresentações:
    • Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    • Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL
    • Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Evitar metoclopramida e bromoprida em < 18 anos (risco de reações extrapiramidais)
    • Ondansetrona pode prolongar QT (cuidado em cardiopatas)
    • Dose máxima de ondansetrona: 16mg/dose
    • Usar com cautela em epilepsia

• ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento, de 6/6h, se dor
    • Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + Dipirona 1g/2mL (01 amp) + AD 17mL, EV lento, se cólica
  • Alternativas:
    • Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + SF 0,9% 100mL, EV em 30 min, se dor moderada a intensa
  • Indicações:
    • Alívio de dor pélvica ou cólicas menstruais associadas
  • Apresentações:
    • Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL
    • Escopolamina: ampolas 20mg/mL
    • Tramadol: ampolas 50mg/mL, 100mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Dipirona: risco raro de agranulocitose e reações anafiláticas
    • Infundir lentamente para evitar hipotensão
    • Tramadol: opioide fraco, pode causar náuseas, tonturas, dependência
    • Dose máxima de dipirona: 1g de 6/6h ou 4g/dia
    • Dose máxima de tramadol: 100mg de 6/6h ou 400mg/dia
    • Idade mínima: Dipirona > 3 meses; Tramadol > 12 anos

• PROTEÇÃO GÁSTRICA
  • Prescrição prática:
    • Omeprazol 40mg/10mL – 01 frasco-ampola, EV em 20 min, de 24/24h (se uso de AINE ou risco de gastropatia)
  • Alternativas:
    • Pantoprazol 40mg – 01 frasco-ampola, EV, de 24/24h
  • Indicações:
    • Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
    • Pacientes com história de úlcera ou dispepsia
  • Apresentações:
    • Omeprazol: frasco-ampola 40mg
    • Pantoprazol: frasco-ampola 40mg
  • Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Infundir em 20 minutos (não fazer em bolus)
    • Uso prolongado pode reduzir absorção de B12, magnésio
    • Idade mínima: > 1 ano

• REPOSIÇÃO VOLÊMICA E HEMOTRANSFUSÃO
  • Prescrição prática:
    • Ringer Lactato 500mL – Correr rápido EV. Repetir conforme necessário (~30 mL/kg). Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide
    • Concentrado de Hemácias – 01-02 unidades EV (se perda volêmica > 40% ou Hb < 7 g/dL)
  • Alternativas:
    • Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – Correr rápido EV
  • Indicações:
    • Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia)
    • Anemia grave sintomática
    • Sangramento volumoso ativo
  • Apresentações:
    • Ringer Lactato: bolsas 500mL, 1000mL
    • Concentrado de hemácias: bolsas de 250-350mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Critérios para hemotransfusão: Hb < 7 g/dL (restritivo) ou Hb 7-10 g/dL com sintomas graves/instabilidade
    • Monitorar débito urinário, PVC se disponível
    • Reavaliar volemia e planejar reposição para 24h
    • Risco de sobrecarga volêmica em cardiopatas/idosos
    • Transfundir com filtro específico, verificar tipo sanguíneo

🏠 PARA CASA

• CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO
  • Prescrição: Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 4 dias; depois de 12/12h por 4 dias; depois 1x/dia contínuo por 2 meses
  • Indicações: Controle do sangramento, regularização do ciclo, prevenção de hiperplasia endometrial
  • Apresentações: Cartelas com 21 ou 24 comprimidos
  • Posologia: Esquema de desmame progressivo até uso contínuo
  • Cuidados:
    • Iniciar dose alta (6/6h) apenas se sangramento ativo intenso, reduzindo progressivamente
    • Após estabilização, manter 1 comprimido/dia por pelo menos 2 meses
    • Reavaliar necessidade de investigação (USG, histeroscopia)
    • Contraindicações: gestação, TEV, enxaqueca com aura, tabagistas > 35 anos
    • Pode causar náuseas nos primeiros dias (usar antiemético se necessário)
  • Alternativa(s):
    • Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – Mesmo esquema
    • Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido/dia (se contraindicação a estrogênio)

• AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO
  • Prescrição: Ácido tranexâmico 250mg – Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h durante o sangramento (máximo 5 dias). Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h
  • Indicações: Redução do sangramento menstrual intenso
  • Apresentações: Comprimidos 250mg e 500mg
  • Posologia: 500mg de 8/8h ou 3-4x/dia por 4-5 dias durante a menstruação
  • Cuidados:
    • Usar APENAS durante os dias de sangramento ativo
    • Não usar por mais de 5 dias consecutivos
    • Pode causar náuseas leves e tonturas
    • Contraindicado em história de trombose
    • Seguro para uso em adolescentes
    • Tomar com alimentos se náuseas
  • Alternativa(s):
    • Não há alternativa oral eficaz equivalente

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL
  • Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições
  • Indicações: Redução do sangramento menstrual e alívio de dismenorreia
  • Apresentações: Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
  • Posologia: 600mg de 8/8h por 4-5 dias (iniciar no 1º dia da menstruação)
  • Cuidados:
    • Tomar SEMPRE com alimentos ou leite
    • Iniciar no primeiro dia do sangramento para melhor eficácia
    • Não usar se úlcera gástrica ou alergia a AINEs
    • Suspender se dor abdominal ou fezes escuras
    • Pode mascarar febre
    • Interromper 7 dias antes de cirurgias eletivas
  • Alternativa(s):
    • Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido de 8/8h por 5 dias (mais específico para dismenorreia)
    • Naproxeno 500mg – 01 comprimido de 12/12h por 5 dias

• SUPLEMENTO DE FERRO
  • Prescrição: Sulfato ferroso 40mg de ferro elementar – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço, de preferência com suco de laranja ou limão
  • Indicações: Tratamento e prevenção de anemia ferropriva
  • Apresentações: Comprimidos com 40mg de ferro elementar (equivale a ~200mg de sulfato ferroso)
  • Posologia: 40-60mg de ferro elementar 1x/dia (pode aumentar para 2-3x/dia se anemia grave)
  • Cuidados:
    • Tomar em jejum ou longe das refeições para melhor absorção
    • Vitamina C (suco de laranja) aumenta absorção
    • Causa fezes escurecidas (avisar paciente que é normal)
    • Pode causar constipação, náuseas, dor epigástrica
    • Evitar tomar com leite, chá, café (reduzem absorção)
    • Tratamento mínimo: 3-6 meses após correção da anemia
    • Controlar hemograma após 1-2 meses
  • Alternativa(s):
    • Ferro quelato ou bisglicinato 30mg – Melhor tolerância gastrointestinal (menor disponibilidade no SUS)
    • Sulfato ferroso 200mg – Equivale a ~40mg de ferro elementar (apresentação mais comum)

• PROGESTÁGENO (se não usar contraceptivo combinado)
  • Prescrição: Acetato de medroxiprogesterona 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia por 10-14 dias/mês (geralmente do 14º ao 25º dia do ciclo)
  • Indicações: Regularização do ciclo menstrual, prevenção de hiperplasia endometrial
  • Apresentações: Comprimidos 10mg
  • Posologia: 10mg/dia por 10-14 dias/mês (segunda metade do ciclo)
  • Cuidados:
    • Usado para induzir menstruação de privação regular
    • Não tem efeito contraceptivo
    • Pode causar sangramento irregular nos primeiros ciclos
    • Não usar em gestação
    • Manter até investigação etiológica completa
  • Alternativa(s):
    • Noretisterona 5mg – 01 comprimido/dia por 10-14 dias/mês
    • Progesterona micronizada 200mg – 01 cápsula/dia por 10-14 dias/mês

• PROTETOR GÁSTRICO (se usar AINE por > 5 dias)
  • Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã, em jejum, enquanto usar anti-inflamatório
  • Indicações: Proteção gástrica durante uso de AINEs
  • Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg
  • Posologia: 20mg/dia pela manhã em jejum
  • Cuidados:
    • Tomar 30 min antes do café da manhã
    • Engolir inteiro (não mastigar)
    • Uso por tempo limitado (apenas durante AINE)
  • Alternativa(s):
    • Pantoprazol 40mg – 01 comprimido/dia

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar imediatamente se:
    • Sangramento muito intenso (necessidade de troca de absorvente de 1/1h)
    • Eliminação de coágulos grandes (> 3 cm)
    • Tonturas intensas, desmaios, palidez extrema
    • Dor abdominal intensa ou febre
    • Falta de ar, palpitações
  • Tempo esperado de melhora: O sangramento deve reduzir em 24-48h. Interrupção completa pode levar 5-7 dias
  • Restrições de atividade:
    • Evitar exercícios físicos intensos durante sangramento ativo
    • Repouso relativo nos primeiros dias se sangramento volumoso
    • Retornar gradualmente às atividades após controle do sangramento
  • Recomendações alimentares:
    • Dieta rica em ferro: carnes vermelhas, fígado, feijão, vegetais verde-escuros
    • Aumentar ingestão de líquidos (2-3L/dia)
    • Evitar álcool durante tratamento
    • Tomar suplemento de ferro com suco cítrico (laranja, limão)
  • Modificações no estilo de vida:
    • Controlar estresse (pode piorar sangramento)
    • Manter peso saudável (obesidade piora SUA)
    • Evitar uso de aspirina ou anticoagulantes sem orientação médica
  • Seguimento ambulatorial obrigatório:
    • Retorno em 7-14 dias para reavaliação
    • Levar resultados de exames (hemograma, USG pélvica)
    • Necessária investigação etiológica (PALM-COEIN)
    • Encaminhamento para ginecologia se: idade > 45 anos, sangramento refratário, espessamento endometrial na USG, necessidade de biópsia endometrial
  • Sinais de que o tratamento está funcionando:
    • Redução gradual do volume de sangramento
    • Menor necessidade de absorventes
    • Melhora da fadiga e tonturas
    • Aumento da hemoglobina em controle após 1 mês
  • Anticoncepção:
    • Se usar contraceptivo hormonal combinado, já está protegida contra gravidez após 7 dias de uso
    • Se usar apenas progestágeno cíclico, não há proteção contraceptiva (usar método de barreira)

🔎 CID-10:

• N92.0: Menstruação excessiva e frequente com ciclo regular
• N92.1: Menstruação excessiva e frequente com ciclo irregular
• N92.4: Sangramento excessivo no período pré-menopáusico
• N93.8: Outros sangramentos uterinos ou vaginais anormais especificados
• N93.9: Sangramento uterino ou vaginal anormal não especificado