Urticária e Reação Alérgica

URTICÁRIA E REAÇÃO ALÉRGICA

Guia prático de prescrição para urticária e reações alérgicas na emergência: anti-histamínicos, corticoides, manejo inicial e orientações de alta com doses detalhadas.

Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, com surgimento agudo de lesões cutâneas eritematosas, pruriginosas e fugazes, de padrão urticariforme, associadas ou não a angioedema, sem sinais de anafilaxia.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere aparecimento de lesões avermelhadas e elevadas na pele há ❓ horas/dias, acompanhadas de coceira intensa. Relata ❓ episódios semelhantes nas últimas ❓ horas. Possível contato com medicamento/alimento/substância há ❓ horas. Nega febre, dispneia, dor torácica, rouquidão ou edema de lábios/língua. Nega sintomas sistêmicos graves.

Sintomas associados: prurido intenso, lesões que "aparecem e desaparecem", sensação de queimação na pele.

Sintomas negativos: sem dispneia, sem angioedema, sem hipotensão, sem alteração de voz, sem estridor, sem sintomas gastrointestinais graves.

Alergias: investigar alergias medicamentosas, alimentares e a picadas de insetos.

# Exame físico
Regular estado geral, hidratado, corado, eupneico, acianótico, anictérico, afebril.
Sinais vitais: PA ❓ mmHg, FC ❓ bpm, FR ❓ irpm, Tax ❓°C, SatO2 ❓% em ar ambiente.

Pele: presença de placas eritematosas, edemaciadas, bem delimitadas, de tamanhos variados, distribuídas em ❓ (tronco/membros/face), com padrão migratório. Lesões pruriginosas à palpação. Dermografismo presente/ausente.

Orofaringe: sem edema de úvula, pilares ou língua. Sem estridor.
Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas normofonéticas em 2T, sem sopros.

# HD
- Urticária aguda
- Reação alérgica (especificar provável agente desencadeante quando identificado)

# Conduta
- Afastamento do agente desencadeante suspeito
- Anti-histamínico IM ou EV (prometazina ou difenidramina)
- Corticoterapia sistêmica (hidrocortisona ou metilprednisolona EV)
- Observação por 2-4 horas
- Alta com anti-histamínico oral + corticoide oral (5-7 dias)
- Retorno se piora do quadro, dispneia, edema de face/língua ou sinais de anafilaxia
- Afastamento ❓ dias (se necessário, geralmente não indicado)

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

01. Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo

02. Hidrocortisona 100mg/2mL – 02 ampolas (200mg), diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15 minutos

Para casa:

01. Loratadina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia (preferencialmente à noite), por 7 dias.
Após este período, tomar 01 comprimido se coceira, podendo repetir após 24h.

02. Prednisona 20mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã (8h), por 5 dias.

03. Compressas frias ––––––––––– conforme necessário
Aplicar sobre as lesões para alívio do prurido.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliar sinais de anafilaxia: hipotensão, broncoespasmo, estridor, edema de glote, alteração de consciência
- Se sinais de anafilaxia presentes: administrar adrenalina 0,3-0,5mg IM no vasto lateral da coxa imediatamente
- Verificar ABC: permeabilidade de vias aéreas, padrão respiratório, estabilidade hemodinâmica
- Afastar angioedema de vias aéreas superiores: avaliar rouquidão, estridor, disfagia, edema de língua/úvula
- Identificar e remover o agente causador: medicamentos, alimentos, picadas de insetos, agentes físicos
- Monitorização: sinais vitais, oximetria, monitor cardíaco se sintomas graves
- Observação: mínimo 2-4 horas após resolução dos sintomas (risco de reação bifásica)
- Exames complementares: geralmente NÃO indicados em urticária simples. Considerar hemograma e PCR se suspeita de infecção ou sintomas sistêmicos
- Sinais de alarme: dispneia progressiva, hipotensão, alteração do nível de consciência, edema progressivo de face/pescoço, necessidade de múltiplas doses de adrenalina

ANTI-HISTAMÍNICO (1ª GERAÇÃO - SEDANTE)
- Prescrição prática:
  - Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, AGORA
  - Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, repetir após 2h se necessário (máximo 100mg/dia)
- Alternativas:
  - Difenidramina 50mg/mL – 01 ampola (1mL), EV em bólus lento (over 2 min), AGORA
  - Difenidramina 50mg/mL – 10-50mg (0,2-1mL), EV ou IM, de 6/6h se necessário
- Indicações:
  - Urticária aguda com prurido intenso
  - Reações alérgicas cutâneas moderadas a graves
  - Angioedema sem comprometimento de vias aéreas
- Apresentações:
  - Prometazina: ampola 50mg/2mL
  - Difenidramina: ampola 50mg/mL
- Via(s): 💉 IM | 💉 EV
- Cuidados:
  - EVITAR prometazina EV pelo risco de gangrena por extravasamento ao subcutâneo – preferir via IM profunda
  - Difenidramina pode causar sonolência intensa
  - Dose pediátrica difenidramina: 1-2mg/kg (máximo 50mg)
  - Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática, uso de IMAO
  - Cautela em idosos (risco aumentado de quedas e confusão mental)
  - Não dirigir ou operar máquinas após o uso

ANTI-HISTAMÍNICO (2ª GERAÇÃO - NÃO SEDANTE)
- Prescrição prática:
  - Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, AGORA
  - Desloratadina 5mg – 01 comprimido, VO, AGORA
- Alternativas:
  - Fexofenadina 120mg – 01 comprimido, VO, AGORA
  - Bilastina 20mg – 01 comprimido, VO, AGORA
- Indicações:
  - Urticária leve a moderada
  - Complementação do tratamento parenteral
  - Pacientes que necessitam permanecer alertas
- Apresentações:
  - Loratadina: comprimidos 10mg
  - Desloratadina: comprimidos 5mg
  - Fexofenadina: comprimidos 60mg, 120mg, 180mg
  - Bilastina: comprimidos 20mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Menor efeito sedativo comparado aos anti-histamínicos de 1ª geração
  - Desloratadina: menor sonolência como efeito colateral
  - Em casos muito sintomáticos, pode-se usar loratadina 10mg de 12/12h (off-label), mas alertar sobre risco de sonolência
  - Evitar uso concomitante com álcool

CORTICOSTEROIDE SISTÊMICO
- Prescrição prática:
  - Hidrocortisona 100mg/mL – 02 ampolas (200mg), diluir em 50mL SF0,9%, EV em 15 minutos, AGORA
  - Hidrocortisona 100mg/mL – 01 ampola (100mg), IM, AGORA
- Alternativas:
  - Metilprednisolona 125mg/2mL – 01 frasco (62,5mg), reconstituir em 2mL do diluente próprio + diluir em 50mL SF0,9%, EV em 30 minutos, AGORA
  - Dexametasona 4mg/mL – 01-02 ampolas (4-8mg), diluir em 100mL SF0,9%, EV em 10-15 minutos, AGORA
  - Dexametasona 4mg/mL – 01-02 ampolas (4-8mg), IM, AGORA
- Indicações:
  - Urticária moderada a grave
  - Angioedema
  - Múltiplas lesões disseminadas
  - Redução do risco de reação bifásica
- Apresentações:
  - Hidrocortisona: ampola 100mg/mL, frasco 100mg, 500mg
  - Metilprednisolona: frasco 40mg/mL, 125mg/2mL
  - Dexametasona: ampola 4mg/mL, 8mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Início de ação: 4-6 horas (não tem efeito imediato)
  - Metilprednisolona deve ser diluída em no mínimo 50mL e infundida em pelo menos 30 minutos
  - Dexametasona: menor retenção de sódio, maior potência anti-inflamatória
  - Hidrocortisona: possui ação mineralocorticoide
  - Contraindicações relativas: infecções sistêmicas não tratadas, hiperglicemia grave
  - Cautela em diabéticos (hiperglicemia), hipertensos (retenção hídrica)
  - Dose única ou curso curto raramente causa efeitos adversos significativos

COMPRESSAS FRIAS E MEDIDAS ADJUVANTES
- Prescrição prática:
  - Compressas frias locais – aplicar sobre as lesões, 15-20 minutos, 3-4x ao dia, conforme necessário para alívio do prurido
- Indicações:
  - Alívio sintomático do prurido
  - Redução do edema local
  - Medida calmante e não farmacológica
- Cuidados:
  - Não aplicar gelo diretamente sobre a pele (envolver em pano)
  - Evitar temperaturas extremas que possam agravar o quadro
  - Útil como medida complementar ao tratamento medicamentoso

🏠 PARA CASA

ANTI-HISTAMÍNICO NÃO SEDANTE (1ª LINHA)
- Prescrição: Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia (preferencialmente à noite), por 7 dias. Após este período, tomar 01 comprimido se coceira, podendo repetir após 24 horas
- Indicações: Controle do prurido, prevenção de novos episódios de urticária
- Apresentações: Comprimidos 10mg, xarope 1mg/mL
- Posologia: 1 comprimido (10mg) 1x ao dia, preferencialmente sempre no mesmo horário
- Cuidados:
  - Pode ser tomado com ou sem alimentos
  - Menor risco de sonolência comparado aos anti-histamínicos de 1ª geração
  - Se persistência dos sintomas após 7 dias, reavaliar
- Alternativa(s):
  - Desloratadina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, por 7 dias (menor efeito sedativo)
  - Fexofenadina 120mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, por 7 dias
  - Cetirizina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, à noite, por 7 dias (pode causar leve sonolência)

ANTI-HISTAMÍNICO SEDANTE (ALTERNATIVA)
- Prescrição: Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5-7 dias, se prurido intenso que atrapalhe o sono
- Indicações: Prurido intenso noturno, dificuldade para dormir devido ao prurido
- Apresentações: Comprimidos 25mg, xarope 2mg/mL
- Posologia: 25mg à noite ou 25mg de 8/8h se sintomas muito intensos
- Cuidados:
  - Causa sonolência intensa – tomar preferencialmente à noite
  - Não dirigir ou operar máquinas
  - Evitar uso concomitante com álcool ou outros depressores do SNC
  - Cautela em idosos
- Alternativa(s):
  - Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias
  - Prometazina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5 dias

CORTICOSTEROIDE ORAL
- Prescrição: Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã (8h), por 5 dias
- Indicações: Urticária moderada a grave, múltiplas lesões, angioedema, redução do risco de recorrência
- Apresentações: Comprimidos 5mg, 20mg
- Posologia: 20-40mg pela manhã, dose única diária, por 5-7 dias
- Cuidados:
  - Tomar pela manhã para evitar insônia
  - Tomar preferencialmente após o café da manhã
  - Curso curto (5-7 dias) geralmente NÃO requer desmame
  - Pode aumentar glicemia em diabéticos
  - Pode causar irritação gástrica, insônia, alterações de humor
  - Se uso >7 dias, considerar proteção gástrica
- Alternativa(s):
  - Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias
  - Deflazacorte 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias (se disponível)

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
- Prescrição: Compressas frias locais – Aplicar sobre as lesões por 15-20 minutos, 3-4 vezes ao dia, conforme necessário
- Indicações: Alívio do prurido, redução do desconforto local
- Cuidados:
  - Não aplicar gelo diretamente sobre a pele
  - Usar pano úmido em água fria ou compressa gelada envolta em tecido
  - Útil especialmente nos momentos de maior prurido

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Sinais de alarme – retornar imediatamente se apresentar:
  - Dificuldade para respirar, falta de ar ou sensação de aperto no peito
  - Inchaço da boca, língua, lábios ou rosto que piore progressivamente
  - Rouquidão, mudança na voz ou dificuldade para engolir
  - Tontura intensa, sensação de desmaio ou queda da pressão
  - Piora importante do quadro cutâneo apesar do tratamento
  - Dor abdominal intensa, náuseas ou vômitos persistentes
  - Aparecimento de novos sintomas sistêmicos
- Evolução esperada:
  - Melhora gradual dos sintomas em 24-72 horas
  - Lesões individuais geralmente desaparecem em menos de 24 horas, mas novas lesões podem surgir
  - Prurido costuma melhorar progressivamente com o tratamento
  - Resolução completa esperada em 1-2 semanas na maioria dos casos
- Identificação e afastamento do agente causador:
  - Suspender imediatamente qualquer medicamento suspeito (exceto se indispensável – consultar médico)
  - Evitar alimentos suspeitos por pelo menos 2-4 semanas
  - Manter diário alimentar e de sintomas para identificar gatilhos
  - Evitar exposição a substâncias ou agentes físicos identificados (frio, calor, pressão)
  - Se urticária relacionada a medicamento: informar sempre em futuras consultas médicas
- Cuidados gerais:
  - Banhos mornos (água fria ou muito quente pode piorar)
  - Evitar coçar as lesões (pode piorar o quadro e causar lesões na pele)
  - Usar roupas leves e não apertadas
  - Evitar calor excessivo e exercícios intensos durante a fase aguda
  - Manter ambiente fresco e arejado
  - Evitar uso de sabonetes ou produtos irritantes na pele
  - Hidratar bem a pele após o banho
- Restrições de atividade:
  - Evitar atividades físicas intensas nos primeiros 3-5 dias (podem piorar urticária colinérgica)
  - Evitar exposição solar intensa
  - Não há necessidade de isolamento social
- Orientações sobre medicamentos:
  - Completar o tratamento prescrito mesmo com melhora
  - Anti-histamínicos podem causar sonolência – evitar dirigir ou operar máquinas
  - Não ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento
  - Corticoide pode aumentar apetite e causar insônia – tomar sempre pela manhã
- Seguimento:
  - Retorno em 7 dias se persistência dos sintomas
  - Se urticária recorrente (>6 semanas): encaminhar para alergista/imunologista
  - Manter as medicações sintomáticas (anti-histamínicos) disponíveis em casa
  - Se história de reação grave: considerar prescrição de adrenalina autoinjetável (avaliar com especialista)
- Afastamento do trabalho:
  - Geralmente não necessário para urticária simples
  - Considerar 1-3 dias se sintomas intensos ou sedação importante pelos medicamentos
  - Avaliar caso a caso conforme ocupação do paciente

🔎 CID-10:

L50: Urticária
L50.0: Urticária alérgica
L50.1: Urticária idiopática
L50.9: Urticária não especificada
T78.4: Alergia não especificada