Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos

Classe toxicológica: Antidepressivos - Bloqueadores de canais de sódio

Nomes comerciais/Outros nomes: Amitriptilina (Tryptanol®, Amytril®), Imipramina (Tofranil®), Clomipramina (Anafranil®), Nortriptilina (Pamelor®), Desipramina, Trimipramina, Doxepina (Quitaxon®)

Dose tóxica:

Adultos: > 10-20 mg/kg (aproximadamente > 1g em dose única)
Crianças: > 5 mg/kg
Observações sobre variabilidade individual:
- Pacientes em uso crônico podem apresentar tolerância parcial
- Cardiopatas e idosos têm maior risco de toxicidade
- A toxicidade é dose-dependente
- Presença de alterações prévias do sistema de condução cardíaca aumenta o risco

Quadro clínico:

Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
- Sedação, confusão mental, delirium
- Taquicardia sinusal
- Sintomas anticolinérgicos: midríase, boca seca, retenção urinária, íleo paralítico, hipertermia, rubor cutâneo
- Hipotensão (por bloqueio alfa-1 adrenérgico e redução da contratilidade)
- Agitação inicial (pode preceder sedação)
Sinais e sintomas tardios:
- Coma profundo
- Convulsões (por bloqueio dos receptores GABA-A)
- Arritmias ventriculares (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular) - ocorre em aproximadamente 4% dos casos
- Hipotensão refratária (principal causa de mortalidade)
- Parada cardiorrespiratória
- Síndrome de Brugada induzida
Achados ao exame físico:
- Sinais vitais: taquicardia, hipotensão, hipertermia
- Pupilas: midríase
- Pele: rubor, pele seca
- Mucosas: secas
- Nível de consciência: variável (agitação até coma)
- Abdome: distensão (íleo paralítico)
- Bexiga: retenção urinária (globo vesical)

Exames complementares indicados:

ECG de 12 derivações seriado (fundamental - avaliar a cada 30-60 min inicialmente):
- Alargamento do QRS (principal achado - QRS > 100 msec indica cardiotoxicidade)
- Prolongamento do intervalo PR
- Prolongamento do intervalo QT/QTc
- Bloqueios atrioventriculares e intraventriculares
- Em aVR: onda R' > 3 mm ou relação R/S > 0,7 (sugestivo de intoxicação)
- Padrão de bloqueio de ramo direito
- Taquicardia sinusal
Gasometria arterial (avaliar acidose)
Ionograma completo (Na, K, Ca, Cl, Mg)
Glicemia capilar e sérica
Ureia, creatinina
Função hepática (TGO, TGP)
Hemograma
Lactato arterial
Observação: A dosagem de níveis séricos de ADTs tem valor terapêutico e prognóstico limitado

Critérios de internação:

Todos os pacientes com intoxicação por ADTs devem ser internados para monitorização
Ingestão de qualquer quantidade acima da dose terapêutica
Presença de sintomas (mesmo leves)
QRS > 100 msec ao ECG
Arritmias ou alterações de condução
Alteração do nível de consciência
Sintomas anticolinérgicos significativos
Hipotensão
Convulsões
Critérios para UTI:
- QRS > 100 msec
- Arritmias ventriculares
- Hipotensão refratária
- Convulsões
- Coma (Glasgow < 8)
- Necessidade de suporte ventilatório
- Instabilidade hemodinâmica

Tratamento:

Medidas gerais:
- ABCDE: estabilização de vias aéreas, ventilação, circulação
- Monitorização cardíaca contínua obrigatória
- Acesso venoso calibroso
- Oxigenioterapia suplementar se necessário
- Suporte ventilatório se rebaixamento importante do nível de consciência (Glasgow < 8)
- Deterioração clínica pode ser rápida, mesmo com quadro inicial estável
Antídoto/Tratamento específico:
- Nome: Bicarbonato de Sódio 8,4%
- Apresentação: Ampola de 10 mL (1 mL = 1 mEq)
- Indicações:
  - QRS > 100 msec
  - Arritmia ventricular (TV, FV)
  - Hipotensão refratária
  - Convulsões refratárias a benzodiazepínicos
- Dose e administração:
  - Adultos: 1-2 mEq/kg (1-2 mL/kg da solução 8,4%) EV em bolus rápido
  - Crianças: 1 mEq/kg (1 mL/kg da solução 8,4%) EV em bolus
- Diluição: Pode ser administrado puro ou diluído em SF 0,9%
- Prescrição prática:
  - Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – Administrar 50-100 mL (5-10 ampolas) EV em bolus rápido, repetir após 5 minutos se necessário até estreitamento do QRS ou melhora da pressão arterial
  - Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – Administrar 1-2 mEq/kg (1-2 mL/kg) EV em bolus, pode repetir conforme resposta clínica e eletrocardiográfica
- Efeitos adversos do antídoto:
  - Hipernatremia
  - Hiperosmolaridade
  - Hipocalemia (redistribuição)
  - Hipocalcemia
  - Alcalose metabólica
  - Piora da oxigenação tecidual (se uso excessivo)
- Contraindicações: Nenhuma contraindicação absoluta na intoxicação por ADTs
Descontaminação gastrintestinal:
- Lavagem gástrica: considerar se < 1 hora da ingestão e ingestão maciça
- Carvão ativado:
  - Dose: 1 g/kg (máximo 50 g) VO ou por SNG
  - Indicado até 2 horas após a ingestão
  - Pode ser administrado em doses repetidas (50 g a cada 4-6 horas nas primeiras 24h) devido à circulação êntero-hepática dos ADTs
  - Não administrar se rebaixamento do nível de consciência sem via aérea protegida
Tratamento de suporte:
- Hipotensão:
  - Cristaloides (SF 0,9% 1000-2000 mL em bolus)
  - Se refratária: Noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min (vasopressor de escolha)
  - Pode usar Adrenalina se necessário
- Convulsões:
  - Benzodiazepínicos são primeira linha:
    - Diazepam 10mg/2mL – Administrar 1-2 ampolas (10-20 mg) EV lento
    - Midazolam 15mg/3mL – Administrar 0,2-0,4 mg/kg (1-2 ampolas) EV lento
  - Se refratário: Bicarbonato de Sódio
  - Contraindicação: Fenitoína está contraindicada (pode piorar bloqueios cardíacos)
- Arritmias ventriculares:
  - Bicarbonato de Sódio (primeira linha)
  - Lidocaína pode ser considerada
  - Amiodarona está contraindicada (prolonga QT)
- Bradiarritmias/Bloqueios:
  - Atropina 0,5 mg EV a cada 3-5 min (máximo 3 mg)
  - Marca-passo transcutâneo ou transvenoso se necessário
- Agitação psicomotora:
  - Benzodiazepínicos
  - Contraindicação absoluta: Flumazenil está contraindicado (pode precipitar convulsões e arritmias)

Tempo de observação:

Mínimo de 6 horas em ambiente monitorizado para pacientes assintomáticos
Mínimo de 12-24 horas para pacientes com qualquer sintoma
Observação prolongada (24-48 horas) se:
- Ingestão de formulações de liberação prolongada
- Sintomas anticolinérgicos importantes (reduzem motilidade intestinal)
- QRS alargado ou alterações eletrocardiográficas
- Convulsões
- Necessidade de bicarbonato
Monitorização cardíaca contínua durante todo o período
ECG seriado a cada 2-4 horas inicialmente

Critérios de alta:

Ausência de sintomas por pelo menos 6 horas após última dose de tratamento
ECG normal (QRS < 100 msec, sem arritmias) em pelo menos 2 ECGs seriados com intervalo de 4-6 horas
Resolução completa de sintomas anticolinérgicos
Sinais vitais estáveis
Nível de consciência normal
Ausência de convulsões
Avaliação psiquiátrica (se tentativa de autoextermínio)
Orientações pós-alta:
- Retornar imediatamente se palpitações, tonturas, confusão mental, convulsões
- Seguimento psiquiátrico obrigatório

Observações importantes:

Particularidades do manejo:
- A deterioração clínica pode ser SÚBITA e RÁPIDA, mesmo em pacientes inicialmente estáveis
- O QRS > 100 msec é o melhor preditor de toxicidade grave
- O antagonismo muscarínico reduz a motilidade gastrointestinal, prolongando a absorção
- Grande volume de distribuição e ligação proteica limitam a eficácia de diurese forçada e diálise
- Meia-vida variável (7-58 horas)
- Circulação êntero-hepática prolonga a eliminação
Prognóstico:
- Mortalidade de 2-3% mesmo com tratamento adequado
- Principal causa de morte: hipotensão refratária
- Arritmias ventriculares ocorrem em ~4% dos casos
- Se paciente sobrevive às primeiras 24 horas, prognóstico geralmente é bom
Complicações tardias a monitorar:
- Recorrência de arritmias (até 48-72h)
- Rabdomiólise (se convulsões prolongadas)
- Pneumonia aspirativa
- Lesão renal aguda (por hipotensão prolongada)
Interações relevantes:
- Álcool potencializa depressão respiratória
- ISRSs (especialmente fluoxetina e paroxetina) inibem metabolismo dos ADTs
- Antipsicóticos e corticoides podem potencializar efeitos
Ajustes em populações especiais:
- Gestantes: O bicarbonato de sódio pode ser usado normalmente. Monitorização fetal se idade gestacional viável
- Idosos: Maior risco de toxicidade cardíaca. Menor clearance. Reduzir doses de vasopressores inicialmente
- Insuficiência renal: Não requer ajuste significativo (metabolismo hepático). Atenção ao bicarbonato (risco de sobrecarga)
- Insuficiência hepática: Metabolismo reduzido, maior risco de toxicidade prolongada. Considerar observação mais prolongada