Intoxicação por Organofosforados e Carbamatos

Classe toxicológica: Inseticidas inibidores da colinesterase (agrotóxicos anticolinesterásicos)

Nomes comerciais/Outros nomes: Malathion, Paration, Fenthion, Diazinon, Clorpirifós, Metamidofós, Temefós, Diclorvós (organofosforados). Aldicarb (Chumbinho), Carbaril, Carbofurano, Propoxur, Metomil (carbamatos). Também presentes em produtos domésticos e industriais.

Dose tóxica:

Adultos: variável conforme o composto (DL50 entre 2mg/kg a 2.000mg/kg). Organofosforados são geralmente mais tóxicos que carbamatos
Crianças: maior susceptibilidade, doses menores podem ser letais (< 1mg/kg para compostos altamente tóxicos)
Observações sobre variabilidade individual: depende do tipo de composto, via de exposição (oral, inalatória, cutânea), concentração do produto e susceptibilidade individual. Organofosforados causam inibição irreversível da colinesterase, enquanto carbamatos causam inibição reversível (recuperação em 24-48h)

Quadro clínico:

Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
- Síndrome muscarínica ("síndrome molhada"): sialorréia, lacrimejamento, rinorreia, sudorese, miose puntiforme, broncorreia, broncoespasmo, sibilância, bradicardia, hipotensão, náuseas, vômitos, diarreia, cólicas abdominais, incontinência urinária e fecal
- Síndrome nicotínica: fasciculações musculares generalizadas (especialmente face e pálpebras), cãibras, fraqueza muscular progressiva, taquicardia inicial, hipertensão inicial, midríase (pode ocorrer paradoxalmente), palidez cutânea
- Sistema Nervoso Central: cefaleia, tonturas, confusão mental, ansiedade, agitação ou letargia, ataxia
Sinais e sintomas tardios:
- Progressão da fraqueza muscular até paralisia flácida (inclusive musculatura respiratória)
- Insuficiência respiratória aguda (por broncoespasmo, broncorreia, depressão do centro respiratório e paralisia muscular)
- Depressão do nível de consciência, estupor, coma
- Convulsões (podem ser refratárias)
- Arritmias cardíacas graves
- Síndrome intermediária (24-96h após): fraqueza de musculatura proximal, cervical e respiratória sem sinais colinérgicos
- Neuropatia tardia (2-4 semanas após): fraqueza e parestesias em membros inferiores, ataxia (mais comum em organofosforados específicos)
Achados ao exame físico:
- Miose puntiforme bilateral (sinal mais característico, mas pode estar ausente)
- Fasciculações musculares generalizadas
- Broncorreia abundante e sibilância difusa
- Bradicardia ou taquicardia
- Hipotensão
- Redução do nível de consciência
- Hiperperistaltismo intestinal
- Secreções excessivas em vias aéreas
- Fraqueza ou paralisia muscular

Exames complementares indicados:

Dosagem de colinesterase eritrocitária (acetilcolinesterase - AChE): redução > 50% confirma intoxicação significativa; redução > 70% indica intoxicação grave. Repetir a cada 2 horas nas primeiras 12-24h para avaliar evolução
Dosagem de colinesterase plasmática (butirilcolinesterase - BChE): menos específica, mas útil quando AChE indisponível
Gasometria arterial: avaliar acidose metabólica, hipoxemia e hipercapnia
Eletrólitos (ionograma): avaliar distúrbios hidroeletrolíticos
Glicemia
Função renal (ureia, creatinina)
Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) - pode haver hepatotoxicidade
Amilase sérica (pancreatite)
CPK: avaliar rabdomiólise
Hemograma completo
ECG: avaliar bloqueios e arritmias
Radiografia de tórax: avaliar edema pulmonar e broncoaspiração
Teste terapêutico com atropina pode confirmar diagnóstico

Critérios de internação:

Qualquer paciente com sinais e sintomas de intoxicação moderada a grave
Exposição intencional (tentativa de suicídio) - sempre internar
Redução da colinesterase > 50% dos valores normais
Presença de sintomas respiratórios (broncoespasmo, broncorreia, insuficiência respiratória)
Alteração do nível de consciência
Fasciculações ou fraqueza muscular
Necessidade de atropinização
Convulsões
Arritmias cardíacas ou instabilidade hemodinâmica
Critérios para UTI: insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica, choque, coma, convulsões refratárias, necessidade de infusão contínua de atropina em altas doses

Tratamento:

Medidas gerais:
- ABC da reanimação: manter vias aéreas pérvias, oxigenação adequada, acesso venoso
- Descontaminação cutânea: remover roupas contaminadas (usar EPIs - luvas, avental), lavar pele e cabelos com água e sabão abundantes
- Descontaminação gastrointestinal (se ingestão até 1-2h): lavagem gástrica (contraindicada se convulsões ou rebaixamento de consciência sem via aérea protegida)
- Carvão ativado: 1g/kg (máximo 50g) em dose única, se ingestão até 4h e paciente consciente ou com via aérea protegida
- Suporte ventilatório: oxigênio suplementar, intubação orotraqueal e ventilação mecânica se necessário (aspiração frequente de secreções)
- Monitorização contínua: ECG, oximetria, pressão arterial
- Hidratação venosa: cristaloides para manter perfusão adequada
- Evitar: succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante - contraindicado), morfina e outras drogas que aumentem secreções
Antídoto/Tratamento específico:

ATROPINA (Sulfato de Atropina)
- Nome: Sulfato de Atropina
- Apresentação: Ampolas de 0,25mg/mL (1mL) ou 0,5mg/mL (1mL)
- Indicações: Reverter efeitos muscarínicos (broncorreia, broncoespasmo, bradicardia, miose, hipersecreções). NÃO reverte efeitos nicotínicos (fasciculações, fraqueza)
- Dose e administração:
  - Adultos:
    - Dose inicial: 1-2mg (2-4 ampolas de 0,5mg) EV em bolus
    - Repetir 1-2mg EV a cada 5-15 minutos até atropinização
    - Duplicar a dose a cada administração se resposta inadequada
    - Não há dose máxima estabelecida (casos graves podem necessitar > 100mg em 24h)
  - Crianças:
    - Dose inicial: 0,01-0,05mg/kg EV (mínimo 0,1mg)
    - Repetir a cada 5-15 minutos até atropinização
    - Dose de manutenção: 0,02-0,08mg/kg/h em infusão contínua
- Sinais de atropinização adequada (objetivo do tratamento):
  - Secura de mucosas (axilas secas - melhor parâmetro)
  - Ausculta pulmonar limpa (sem crepitações/sibilâncias)
  - Frequência cardíaca > 80bpm
  - Pressão arterial normalizada
  - Pupilas midriáticas ou normais (NÃO usar como único parâmetro)
- Diluição: Pode ser administrada pura ou diluída em 10-20mL de SF 0,9%
- Prescrição prática:
  - Sulfato de Atropina 0,5mg/mL - Administrar 2-4 ampolas (1-2mg) EV em bolus a cada 5-15 minutos até atropinização
  - Sulfato de Atropina 0,5mg/mL - Após atropinização, manter infusão contínua com dose titulada para controle de sintomas muscarínicos
- Manutenção da atropinização: Ajustar doses ou intervalos para manter sinais de atropinização por 12-24h (casos graves até 5-7 dias)
- Efeitos adversos do antídoto: Taquicardia, hipertensão, hipertermia, agitação psicomotora, delirium, rubor facial, retenção urinária, íleo paralítico, midríase excessiva. Diferenciar sintomas de intoxicação por atropina de efeitos nicotínicos persistentes
- Contraindicações: Não há contraindicações absolutas na intoxicação aguda grave
PRALIDOXIMA (Cloreto de Pralidoxima, Contrathion®, 2-PAM)
- Nome: Cloreto de Pralidoxima (oxima)
- Apresentação: Ampolas ou frascos de 1g
- Indicações:
  - Reverter efeitos nicotínicos (fasciculações, fraqueza muscular, paralisia)
  - Auxiliar na reversão de efeitos muscarínicos
  - Regenerar a acetilcolinesterase (mais efetiva nas primeiras 24-48h)
  - MAIS EFICAZ em organofosforados; efeito limitado em carbamatos (mas pode ser usada na dúvida)
- Dose e administração:
  - Adultos:
    - Dose de ataque: 1-2g (30mg/kg) EV lento em 15-30 minutos
    - Manutenção: 500mg/h OU 8-10mg/kg/h em infusão contínua por 24-48h ou até resolução dos sintomas
    - Pode repetir bolus de 1-2g a cada 4-6h se não disponível infusão contínua
  - Crianças:
    - Dose de ataque: 20-40mg/kg (máximo 2g) EV lento em 15-30 minutos
    - Manutenção: 10-20mg/kg/h em infusão contínua
- Diluição: Diluir 1g em 100mL de SF 0,9% e administrar em 15-30 minutos (NUNCA em bolus rápido)
- Prescrição prática:
  - Cloreto de Pralidoxima 1g + SF 0,9% 100mL - Administrar EV lento em 20-30 minutos, dose de ataque
  - Cloreto de Pralidoxima - Manutenção: 500mg/h (ou 8-10mg/kg/h) em BIC por 24-48h
- Efeitos adversos do antídoto: Taquicardia, hipertensão, náuseas, tonturas, cefaleia, fraqueza. RISCO DE: laringoespasmo, rigidez muscular e parada cardiorrespiratória se infusão muito rápida
- Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida ao medicamento
- IMPORTANTE:
  - SEMPRE usar pralidoxima APÓS atropina (nunca antes ou isoladamente)
  - Infusão LENTA obrigatória
  - Efeito inicial pode piorar sintomas colinérgicos (por isso usar com atropina)
  - Mais efetiva se iniciada nas primeiras 24-48h
Tratamento de suporte:
- Convulsões: Benzodiazepínicos (diazepam 5-10mg EV ou midazolam 5mg EV). Diazepam profilático pode prevenir sequelas neurocognitivas
- Ventilação mecânica: se insuficiência respiratória, aspiração frequente de secreções, PEEP adequado
- Vasopressores: se hipotensão refratária à reposição volêmica (noradrenalina preferencial)
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
- Suporte nutricional: precoce em casos graves
- Fisioterapia respiratória e motora
- Profilaxia de complicações: úlcera de estresse, trombose venosa profunda

Tempo de observação:

Mínimo 6-12 horas para todos os pacientes sintomáticos ou com exposição intencional
24-48 horas para intoxicações moderadas a graves
Até 72-96 horas para monitorar síndrome intermediária
Seguimento ambulatorial por 4-6 semanas para avaliar neuropatia tardia e transtorno neuropsiquiátrico crônico
Prolongar observação se:
- Necessidade contínua de atropina após 12-24h
- Sintomas recorrentes após suspensão de antídotos
- Exposição a organofosforados lipofílicos (liberação lenta)
- Desenvolvimento de síndrome intermediária

Critérios de alta:

Ausência de sintomas colinérgicos por pelo menos 12-24 horas
Não necessitar de atropina nas últimas 12 horas
Ausência de sinais de fraqueza muscular ou fadiga respiratória
Colinesterase em elevação (não precisa estar normalizada)
Estabilidade hemodinâmica e respiratória
Capacidade de alimentação oral
Gasometria arterial normal
Avaliação psiquiátrica e social adequadas (se tentativa de suicídio)
Orientações pós-alta:
- Evitar nova exposição ao agrotóxico
- Retorno se sintomas recorrentes (fraqueza, dispneia, confusão)
- Seguimento ambulatorial em 7-14 dias para reavaliação clínica e laboratorial
- Acompanhamento neurológico se desenvolver neuropatia tardia
- Suporte psiquiátrico/psicológico se tentativa de autoextermínio

Observações importantes:

Particularidades do manejo:
- Intoxicação por organofosforados é MAIS GRAVE que por carbamatos (ligação irreversível vs reversível)
- Na dúvida diagnóstica, tratar como organofosforado
- Profissionais de saúde devem usar EPIs ao manusear pacientes contaminados
- "Síndrome molhada" (hipersecreções) é característica marcante
- Miose pode estar ausente em fases iniciais ou com midríase nicotínica paradoxal
- Atropinização é guiada por sinais clínicos, NÃO por dose fixa
- Casos graves podem necessitar doses extraordinariamente altas de atropina (> 100-1000mg/24h)
Prognóstico:
- Mortalidade: 5-30% (maior em países em desenvolvimento e áreas rurais)
- Fatores de mau prognóstico: exposição a compostos altamente tóxicos, atraso no tratamento, necessidade de ventilação mecânica prolongada, desenvolvimento de síndrome intermediária
- Recuperação completa possível se tratamento adequado e precoce
Complicações tardias a monitorar:
- Síndrome intermediária (24-96h): fraqueza de musculatura proximal, cervical e respiratória; sem sintomas colinérgicos; pode necessitar ventilação mecânica
- Neuropatia tardia (2-4 semanas): parestesias, fraqueza distal em membros inferiores, déficit motor, ataxia; recuperação lenta e incompleta; mais comum com organofosforados específicos (clorpirifós, metamidofós)
- Transtorno neuropsiquiátrico crônico (semanas a meses): cefaleia persistente, perda de memória, confusão, fadiga, ansiedade, depressão, labilidade emocional
- Pneumonia aspirativa
- Insuficiência renal aguda (rabdomiólise)
Interações relevantes:
- EVITAR succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante) - prolonga apneia
- Cuidado com teofilina, morfina e outras drogas que aumentam secreções
- Fenotiazinas podem potencializar toxicidade
Ajustes em populações especiais:
- Gestantes: tratar normalmente, risco-benefício favorável ao uso de atropina e pralidoxima
- Idosos: maior risco de complicações cardiovasculares e respiratórias; ajustar doses de atropina com cautela
- Crianças: doses baseadas em peso; maior susceptibilidade à intoxicação
- Insuficiência renal/hepática: não há ajuste específico de atropina; pralidoxima pode acumular em insuficiência renal grave (monitorar)
Notificação compulsória: todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados ao SINAN (ficha de intoxicação exógena) e CAT se exposição ocupacional