Skip to main content

Intoxicação por Raticidas Cumarínicos

 

Classe toxicológica: Anticoagulantes orais (inibidores da síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K)

Nomes comerciais/Outros nomes: Ratol, Rato Lagarto, Mata Rato, D-Con, Maki. Princípios ativos: Warfarina (1ª geração), Brodifacoum, Bromadiolona, Difenacoum, Cumatetralil (2ª geração - superwarfarinas)

Dose tóxica:

  • Adultos: Warfarina: > 0,5 mg/kg; Superwarfarinas: > 1-2 mg (qualquer ingestão intencional deve ser considerada potencialmente tóxica)
  • Crianças: Warfarina: > 0,5 mg/kg; Superwarfarinas: ingestão acidental de pequenas quantidades (< 1 isca) geralmente não é tóxica
  • Observações sobre variabilidade individual: Pacientes hepatopatas, em uso de medicações que interagem com anticoagulantes, desnutridos ou com deficiência de vitamina K apresentam maior sensibilidade. Superwarfarinas (2ª geração) são 100x mais potentes que warfarina e têm meia-vida muito prolongada (20-120 dias)

Quadro clínico:

  • Sinais e sintomas iniciais (primeiras 24-48h):
    • Geralmente assintomático nas primeiras 24-72h
    • Período de latência até início da coagulopatia: 1-5 dias
    • Primeiros sintomas podem aparecer apenas após 2-3 dias
  • Sinais e sintomas tardios (após 24-72h):
    • Manifestações hemorrágicas: epistaxe, gengivorragia, hematúria, melena, hematêmese
    • Equimoses e hematomas espontâneos ou após traumas mínimos
    • Hemorragia intracraniana (sintomas neurológicos)
    • Hemorragia retroperitoneal (dor abdominal/lombar, hipotensão)
    • Hemoptise, hemartrose
    • Sangramento prolongado de feridas
  • Achados ao exame físico:
    • Palidez cutânea-mucosa
    • Petéquias, equimoses, hematomas
    • Sangramento ativo em mucosas
    • Sinais de hipovolemia se sangramento significativo
    • Déficits neurológicos focais se hemorragia intracraniana

Exames complementares indicados:

  • Iniciais (na admissão):
    • Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito, plaquetas)
    • Coagulograma completo: TP/INR, TTPA
    • Tipagem sanguínea e prova cruzada
  • Após 24h e 48h da exposição:
    • Novo TP/INR e TTPA
    • Hemograma de controle
  • Se sangramento presente:
    • Ureia, creatinina, eletrólitos
    • Transaminases hepáticas
    • TC de crânio (se alteração neurológica ou trauma craniano)
    • Radiografia de tórax (se hemoptise)
    • TC de abdome (se dor abdominal/sangramento retroperitoneal)
  • Timing: TP/INR começa a se alterar após 24-48h; pico de alteração em 48-72h. Controles seriados do TP/INR a cada 24-48h por pelo menos 3-5 dias

Critérios de internação:

  • Ingestão intencional ou tentativa de autoextermínio (qualquer dose)
  • Ingestão de superwarfarinas (brodifacoum, bromadiolona)
  • Ingestão de dose significativa de warfarina (> 0,5 mg/kg)
  • INR > 1,5 em qualquer momento
  • Presença de sangramento ativo
  • Crianças com ingestão não testemunhada ou duvidosa
  • Internação em UTI se:
    • Sangramento ativo grave
    • Hemorragia intracraniana
    • Instabilidade hemodinâmica
    • INR > 5,0

Tratamento:

  • Medidas gerais:

    • Estabilização hemodinâmica (acesso venoso calibroso, reposição volêmica se necessário)
    • Descontaminação gastrointestinal: carvão ativado 50g (adultos) ou 1g/kg (crianças) se < 2h da ingestão e paciente consciente
    • Proteção gástrica: inibidor de bomba de prótons
    • Suspender medicações que potencializam sangramento (AINEs, AAS)
    • Evitar procedimentos invasivos desnecessários e IM se coagulopatia presente

  • Antídoto/Tratamento específico:

    • Nome: Vitamina K1 (Fitomenadiona)
    • Apresentação: Ampolas 10mg/mL (1mL), comprimidos 10mg
    • Indicações:
      • INR > 1,5
      • Sangramento ativo independente do INR
      • Ingestão de superwarfarinas (mesmo sem alteração laboratorial inicial)
    • Dose e administração:
      • Adultos com sangramento grave: 10mg EV lento (diluído em 50mL de SF0,9%) em 30 minutos, pode repetir a cada 12-24h conforme INR
      • Adultos sem sangramento (INR 1,5-3,0): 2,5-5mg VO ou EV
      • Adultos sem sangramento (INR 3,0-10): 5-10mg VO ou EV
      • Adultos sem sangramento (INR > 10): 10mg EV
      • Crianças: 0,5-1mg/kg (máximo 10mg) pela mesma via
      • Superwarfarinas: doses altas e prolongadas podem ser necessárias (25-125mg/dia por semanas a meses)
    • Diluição: 10mg (1 ampola) + 50mL de SF0,9%, infundir em 30 minutos
    • Prescrição prática:
      • Vitamina K1 (Fitomenadiona) 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + SF0,9% 50mL, EV em 30 minutos
      • Vitamina K1 (Fitomenadiona) 10mg – 01 comprimido, VO, a cada 24h (ou conforme INR)
    • Efeitos adversos do antídoto:
      • Via EV: reação anafilática (rara), hipotensão, rubor facial, dispneia, dor torácica (infusão rápida)
      • Via IM: hematoma local (evitar se coagulopatia)
      • Via oral: melhor tolerada, mas ação mais lenta (4-24h)
    • Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida à vitamina K1

  • Tratamento de suporte - Reposição de fatores de coagulação:

    • Complexo Protrombínico (CCP):

      • Indicação: sangramento grave ameaçador à vida ou INR muito elevado com risco de sangramento
      • Apresentação: 500UI/20mL ou 1000UI/40mL
      • Dose de acordo com INR:
        • INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg
        • INR 2,0-3,5: 25-35 UI/kg
        • INR > 3,5: 40-50 UI/kg
      • Prescrição prática: Complexo Protrombínico 1000UI – calcular dose conforme peso e INR, diluir e administrar EV em 10-15 minutos
      • Reversão imediata do INR

    • Plasma Fresco Congelado (PFC):

      • Indicação: se CCP não disponível
      • Dose: 15-20 mL/kg ou 4 unidades em adultos
      • Prescrição prática: Plasma Fresco Congelado – 4 unidades (1000mL) EV, em 1 hora
      • Aumenta 20-30% os níveis dos fatores de coagulação

    • Concentrado de Hemácias:

      • Indicação: Hb < 7 g/dL ou < 8 g/dL se cardiopata/sangramento ativo
      • Dose: 10-20 mL/kg (230-300mL aumenta Hb em 1g/dL)
      • Prescrição prática: Concentrado de Hemácias – 01 unidade (300mL) EV em 60-120 minutos

Tempo de observação:

  • Ingestão de warfarina (1ª geração):
    • Mínimo 48-72h com controles seriados de TP/INR
    • Se INR permanecer normal após 48-72h, pode receber alta
  • Ingestão de superwarfarinas (2ª geração):
    • Mínimo 48-72h de observação inicial
    • Controles de INR podem ser necessários por semanas a meses
    • Seguimento ambulatorial semanal do INR por 4-6 semanas
  • Condições que prolongam observação:
    • Qualquer elevação do INR
    • Ingestão de dose significativa ou quantidade desconhecida
    • Presença de sangramento
    • Comorbidades (hepatopatia, desnutrição, uso de medicações interagentes)

Critérios de alta:

  • Ausência de sangramento ativo
  • INR < 1,5 em duas medidas com intervalo de 24h (warfarina)
  • Paciente assintomático e estável hemodinamicamente
  • Hemoglobina estável
  • Garantia de seguimento ambulatorial
  • Não se aplica a ingestões intencionais até avaliação psiquiátrica
  • Orientações pós-alta:
    • Retornar imediatamente se sangramento (qualquer sítio)
    • Seguimento ambulatorial com controle de INR:
      • Warfarina: semanal por 2-3 semanas
      • Superwarfarinas: semanal por 4-6 semanas, depois mensal por 3-6 meses
    • Prescrever vitamina K1 oral se indicado (superwarfarinas)
    • Evitar trauma, quedas, medicações que aumentem sangramento

Observações importantes:

  • Particularidades do manejo:
    • Período de latência: coagulopatia não é imediata, desenvolve-se em 24-72h
    • Meia-vida prolongada: warfarina (36-42h), superwarfarinas (20-120 dias)
    • Mecanismo: inibição da epóxido redutase → impede regeneração de vitamina K → reduz síntese dos fatores II, VII, IX, X e proteínas C e S
    • Fator VII (meia-vida 6h) diminui primeiro → aumento do TP/INR é o primeiro sinal
    • TTPA pode alterar posteriormente (fatores IX, II, X)
  • Prognóstico:
    • Excelente se diagnóstico precoce e tratamento adequado
    • Mortalidade < 1% com tratamento apropriado
    • Maioria das ingestões acidentais em crianças (< 1 isca) não causa toxicidade
    • Superwarfarinas: recuperação completa, mas requerem tratamento prolongado
  • Complicações tardias a monitorar:
    • Ressangramento após suspensão precoce de vitamina K
    • Hemorragia intracraniana tardia (pode ocorrer dias após exposição)
    • Síndrome compartimental por sangramento muscular
    • Anemia crônica por sangramento oculto
  • Interações relevantes:
    • Potencializam efeito: antibióticos (diminuem flora intestinal produtora de vit K), AINEs, AAS, antifúngicos azólicos, amiodarona, omeprazol, álcool
    • Diminuem efeito: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, vitamina K em alimentos
  • Ajustes em populações especiais:
    • Gestantes: Vitamina K é segura (categoria C); evitar warfarina (teratogênico). Avaliar risco-benefício em intoxicações
    • Idosos: maior sensibilidade aos anticoagulantes; doses menores de vitamina K podem ser suficientes
    • Insuficiência hepática: maior risco de coagulopatia; pode necessitar doses maiores de vitamina K e reposição de fatores
    • Insuficiência renal: clearance de anticoagulantes pode estar reduzido; monitorização mais prolongada

 

Back to top