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Entorses e Contusões

ENTORSES E CONTUSÕES

Guia prático de manejo e prescrição para entorses e contusões no pronto-socorro. Inclui protocolo PRICE, analgesia otimizada, imobilização adequada e orientações de seguimento para lesões articulares e musculares traumáticas.

Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, que sofreu trauma em tornozelo durante atividade esportiva ou queda, apresentando dor, edema e limitação funcional da articulação acometida.

🩺 Guia rápido

ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes

História clínica típica 
# História Clínica
Paciente relata trauma em tornozelo/joelho/punho há ❓ horas/dias, após ❓ (entorse, queda, trauma direto).
Refere dor de intensidade ❓/10, com piora à movimentação e ao apoio.
Edema local presente desde o trauma, com progressão gradual.
Nega deformidade óssea aparente, nega crepitação, nega parestesias.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, normocorado, acianótico, anictérico, eupneico em ar ambiente.
SSVV: PA ❓ mmHg, FC ❓ bpm, Tax ❓°C, SatO2 ❓% em AA.
Membro acometido: edema ❓, equimose ❓, limitação funcional ❓.
Dor à palpação em região ❓, sem crepitação óssea.
Pulsos distais presentes e simétricos.
Sensibilidade e motricidade preservadas.
Articulação com mobilidade reduzida por dor, sem instabilidade grosseira.

# HD
- Entorse de tornozelo/joelho/punho grau ❓ (I/II/III)
OU
- Contusão de ❓

# Conduta
- Protocolo PRICE (Proteção, Repouso relativo, Ice/Gelo, Compressão, Elevação)
- Analgesia e anti-inflamação conforme intensidade da dor
- Imobilização com órtese/tala se entorse grau II-III
- Raio-X se dor em pontos ósseos específicos ou incapacidade de carga (critérios de Ottawa)
- Orientar repouso relativo, elevação do membro e crioterapia domiciliar
- Retorno para reavaliação em ❓ dias ou em caso de piora
- Afastamento das atividades habituais por ❓ dias
Prescrição para paciente típico
No pronto-socorro:
# DOR LEVE A MODERADA
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM

# EDEMA ASSOCIADO
03. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL), IM

# DOR REFRATÁRIA
04. TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (02mL, 100mg) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos
Para casa:
01. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após as refeições)

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor
Para casa (receituário especial):
Apenas se dor intensa não controlada com analgésicos comuns:

01. TRAMADOL 50mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 3 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

  • ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
    • Avaliação primária: identificar sinais de fratura (deformidade, crepitação, dor em pontos ósseos específicos)
    • Aplicar critérios de Ottawa para decisão de solicitar raio-X (tornozelo/pé/joelho)
    • Avaliar status neurovascular: pulsos distais, perfusão capilar, sensibilidade e motricidade
    • Iniciar protocolo PRICE imediatamente: Proteção, Repouso relativo, Ice (gelo), Compressão, Elevação
    • Classificar gravidade da lesão: Grau I (estiramento ligamentar leve), Grau II (ruptura parcial), Grau III (ruptura completa)
    • Sinais de alerta: deformidade óssea, impotência funcional completa, alteração neurovascular, suspeita de fratura ou luxação
    • Entorses grau III em atletas de alto rendimento: considerar avaliação ortopédica para possível tratamento cirúrgico
    • Solicitar RNM eletiva em entorses graves para excluir lesões condrais que necessitem tratamento específico
  • ANALGÉSICO
    • Prescrição prática:
      • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10 minutos
      • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em glúteo médio
    • Alternativas:
      • Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos
    • Indicações:
      • Analgesia para dor leve a moderada em entorses e contusões
    • Apresentações:
      • Dipirona 1g/2mL (ampola)
      • Paracetamol 1g/100mL (frasco)
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
    • Cuidados:
      • Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida EV, reações alérgicas raras
      • Paracetamol: dose máxima 4g/dia, evitar em hepatopatia grave
      • Evitar uso concomitante de múltiplos analgésicos da mesma classe

 

  • ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)
    • Prescrição prática:
      • Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo médio
      • Tenoxicam 40mg/frasco – 01 frasco (40mg) + 02mL AD, EV lento
      • Cetoprofeno 100mg/frasco – 01 frasco + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos
    • Alternativas:
      • Cetorolaco 30mg/mL – 1mL (30mg), IM/EV de 6/6h (máximo 5 dias)
    • Indicações:
      • Anti-inflamação e analgesia para entorses grau I, II e III
      • Contusões com processo inflamatório significativo
    • Apresentações:
      • Diclofenaco 75mg/3mL (ampola)
      • Tenoxicam 20mg ou 40mg (frasco)
      • Cetoprofeno 100mg (frasco)
      • Cetorolaco 30mg/mL (ampola)
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
    • Cuidados:
      • Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr <30), sangramento ativo, alergia a AINEs
      • Usar com cautela em idosos, hipertensos e cardiopatas
      • Associar protetor gástrico se uso por mais de 5 dias
      • Evitar em gestantes (especialmente 3º trimestre)
      • Dose máxima de Cetorolaco: 120mg/dia por até 5 dias
      • Monitorar função renal em uso prolongado

 

  • OPIOIDE (se dor moderada a intensa refratária)
    • Prescrição prática:
      • Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos
      • Tramadol 50mg/mL – 01 a 02mL (50-100mg), IM em glúteo médio
    • Alternativas:
      • Morfina 10mg/mL – 1mL (10mg) + 9mL SF0,9%, administrar 3mL (3mg) EV lento, titular conforme resposta
    • Indicações:
      • Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns e AINEs
      • Entorses grau III com dor intensa
      • Contusões extensas com dor refratária
    • Apresentações:
      • Tramadol 50mg/mL (ampola 1mL ou 2mL)
      • Morfina 10mg/mL (ampola)
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
    • Cuidados:
      • Contraindicação: insuficiência respiratória grave, uso de IMAO
      • Tramadol: risco de náuseas (associar antiemético se necessário), convulsões em predispostos
      • Morfina: monitorar saturação e frequência respiratória, risco de depressão respiratória
      • Titular dose conforme resposta analgésica
      • Prescrever antiemético profilático (bromoprida ou ondansetrona)
      • Orientar sobre risco de sonolência, não dirigir após uso

 

  • ANTIEMÉTICO (se necessário)
    • Prescrição prática:
      • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento
      • Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento
    • Indicações:
      • Náuseas associadas ao uso de opioides
      • Profilaxia de náuseas quando prescrever tramadol ou morfina
    • Apresentações:
      • Bromoprida 10mg/2mL (ampola)
      • Ondansetrona 4mg/2mL ou 8mg/4mL (ampola)
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
    • Cuidados:
      • Bromoprida: evitar em <18 anos, pode causar sintomas extrapiramidais
      • Ondansetrona: usar com cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)

 

  • CORTICOSTEROIDE (considerar em edema importante)
    • Prescrição prática:
      • Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL AD, EV lento
    • Alternativas:
      • Hidrocortisona 500mg – 01 frasco + 04mL AD, EV
    • Indicações:
      • Entorses grau II-III com edema importante
      • Contusões extensas com edema significativo
      • Considerar apenas se edema intenso e limitante
    • Apresentações:
      • Dexametasona 4mg/mL (ampola 2,5mL)
      • Hidrocortisona 500mg (frasco)
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
    • Cuidados:
      • Contraindicação: infecção ativa não tratada, alergia
      • Usar dose única ou cursos curtos (máximo 3-5 dias)
      • Evitar uso rotineiro, reservar para casos selecionados
      • Monitorar glicemia em diabéticos
      • Aumenta risco de infecção se uso prolongado

🏠 PARA CASA

  • ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
    • Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 a 7 dias (após as refeições)
    • Indicações: Anti-inflamação e analgesia para entorses e contusões
    • Apresentações: Comprimidos de 300mg, 400mg ou 600mg
    • Posologia: 600mg de 8/8h por 5-7 dias (dose máxima 2.400mg/dia)
    • Cuidados:
      • Tomar sempre após as refeições
      • Associar protetor gástrico (omeprazol) por 5 dias
      • Evitar em histórico de úlcera péptica, insuficiência renal ou cardíaca
      • Suspender se sinais de sangramento gastrointestinal
    • Alternativa(s):
      • Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias
      • Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias
      • Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (máximo 15 dias)
      • Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias

 

  • ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO
    • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre
    • Indicações: Analgesia de resgate para dor leve a moderada
    • Apresentações: Comprimidos de 500mg ou 1g
    • Posologia: 500-1.000mg de 6/6h se necessário (dose máxima 4g/dia)
    • Cuidados:
      • Não usar regularmente, apenas se dor
      • Evitar em alérgicos a pirazolonas
      • Risco raro de reações alérgicas graves
    • Alternativa(s):
      • Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

 

  • PROTETOR GÁSTRICO
    • Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 5 dias
    • Indicações: Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
    • Apresentações: Cápsulas de 20mg ou 40mg
    • Posologia: 20mg em jejum pela manhã durante todo período de uso do AINE
    • Cuidados:
      • Tomar 30 minutos antes do café da manhã
      • Pode usar durante todo período de uso do anti-inflamatório
    • Alternativa(s):
      • Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum
      • Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h

 

  • OPIOIDE (apenas se dor intensa não controlada - receita especial)
    • Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 3 dias
    • Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns
    • Apresentações: Comprimidos de 50mg ou 100mg
    • Posologia: 50-100mg de 6/6h a 8/8h se necessário (dose máxima 400mg/dia)
    • Cuidados:
      • Receita de controle especial obrigatória
      • Pode causar náuseas, tontura, sonolência
      • Não dirigir durante uso
      • Usar pelo menor tempo possível (máximo 3-5 dias)
      • Risco de dependência se uso prolongado
      • Associar antiemético se náuseas
    • Alternativa(s):
      • Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa
      • Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h
  • 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
    • Retornar IMEDIATAMENTE se: Dor súbita intensa com deformidade, perda de sensibilidade ou movimento, extremidade fria ou pálida, febre persistente, piora progressiva apesar do tratamento
    • Protocolo PRICE domiciliar (primeiras 48-72h):
      • Proteção: evitar apoio e movimentos que causem dor
      • Repouso relativo: manter membro em repouso, mas sem imobilização completa prolongada
      • Ice/Gelo: aplicar gelo local por 20 minutos, 4-5x/dia (proteger pele com toalha)
      • Compressão: usar bandagem elástica ou órtese para reduzir edema
      • Elevação: manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível
    • Imobilização: Se prescrita órtese/tala, usar conforme orientado, removendo apenas para higiene (se autorizado)
    • Carga e mobilização: Iniciar apoio progressivo conforme tolerância da dor, geralmente após 48-72h em lesões leves
    • Crioterapia: Aplicar gelo 5x/dia por 20 minutos nas primeiras 48-72h, depois conforme necessidade
    • Medicações: Tomar anti-inflamatórios sempre após refeições, pelo período prescrito mesmo se melhora da dor
    • Tempo de recuperação esperado:
      • Grau I: 1-2 semanas
      • Grau II: 3-6 semanas
      • Grau III: 6-12 semanas (avaliar necessidade de cirurgia)
    • Fisioterapia: Após melhora do quadro agudo (geralmente 1-2 semanas), iniciar fisioterapia para ganho de amplitude de movimento, propriocepção, alongamento e fortalecimento muscular
    • Retorno ao esporte: Somente após recuperação completa, com liberação médica e/ou fisioterapêutica
    • Sinais de boa evolução: Redução progressiva do edema, diminuição da dor, retorno gradual da função
    • Seguimento: Retornar em ❓ dias para reavaliação ou antes se piora dos sintomas
    • Afastamento: Repouso de atividades laborais/esportivas por ❓ dias, conforme intensidade da lesão

🔎 CID-10:

  • S93.4: Entorse e distensão do tornozelo
  • S83.4: Entorse envolvendo ligamento colateral do joelho
  • S63.5: Entorse e distensão do punho
  • S80.0: Contusão do joelho
  • S90.0: Contusão do tornozelo
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