Hemorróidas

Guia prático de atendimento, prescrição e manejo de hemorróidas no pronto-socorro e ambulatorial. Inclui medicações tópicas, analgesia, anti-inflamatórios e orientações ao paciente.

Paciente típico: Adulto entre 30-60 anos, com queixa de dor anal, sangramento vermelho vivo separado das fezes, prurido ou prolapso hemorroidário. Pode apresentar trombose hemorroidária com dor intensa.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere dor em região anal há ❓ dias, de início gradual, associada a sangramento anal com sangue vermelho vivo, gotejante, separado das fezes. Relata também prurido anal, desconforto ao evacuar e abaulamento na região anal. Esforço evacuatório presente há ❓ meses. Nega febre, melena, hematêmese, emagrecimento ou alteração do hábito intestinal recente. Nega alergias.

# Exame físico
REG, lúcido, orientado, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril
PA: 130/80 mmHg | FC: 78 bpm | FR: 16 irpm | Tax: 36,5°C | SatO₂: 98% (ar ambiente)
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias, RHA presentes e normoativos
Inspeção anal (posição de Sims - decúbito lateral esquerdo): presença de hemorroida externa com/sem sinais de trombose. Abaulamento, edema e hiperemia local.
Toque retal: esfíncter normotônico, sem massas palpáveis, sem sangue vivo no dedo de luva

# HD
- Doença hemorroidária (hemorroida externa trombosada / não trombosada)

# Conduta
- Analgesia e anti-inflamatório no PS
- Tratamento tópico com pomada anorretal
- Orientações sobre medidas não farmacológicas
- Prescrição para casa com anti-inflamatório oral, pomada tópica e analgesia de resgate
- Retorno em ❓ dias para reavaliação ou antes se sinais de alerta
- Afastamento de ❓ dias (se necessário)

# ANALGESIA E ANTI-INFLAMATÓRIO
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, em 10 min, dose única
02. DICLOFENACO SÓDICO 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo, dose única

# SE DOR REFRATÁRIA
03. TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 100mg) + 100mL de SF0,9%, EV lento, em 20 min

01. NAPROXENO 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias
Horário sugerido: 08:00h

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 02 comprimidos, VO, se dor ou febre, podendo repetir de 6/6h

03. POLICRESULENO + CINCHOCAÍNA pomada anorretal (PROCTYL®) ––––––––––– 01 bisnaga
Aplicar em região anal, até 3x/dia, por 7 dias
Seguir orientações da bula para aplicação correta

04. DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias
Horário sugerido: 08:00 / 20:00h

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliação clínica: História detalhada do sangramento (quantidade, coloração, relação com evacuação), dor anal, prurido, prolapso
  • Exame físico completo: Sempre incluir inspeção anal e toque retal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo)
  • Classificação: Identificar se hemorroida externa, interna ou mista; presença ou não de trombose
  • Sinais de alerta para internação:
    • Sangramento persistente ou recorrente mesmo com tratamento
    • Sinais de instabilidade hemodinâmica (lipotimia, síncope, taquicardia, hipotensão)
    • Queda significativa de hemoglobina ou necessidade de transfusão nos últimos 30 dias
    • Anemia sintomática aguda
  • Exames complementares: Geralmente não necessários no PS. Considerar hemograma se sangramento volumoso ou sinais de anemia
  • Objetivo no PS: Analgesia adequada, iniciar tratamento tópico, orientar medidas não farmacológicas, encaminhamento ambulatorial

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição prática:
    • DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, em 10 min
    • DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo
  • Alternativas:
    • PARACETAMOL 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV, em 15-20 min
  • Indicações:
    • Dor anal leve a moderada
    • Controle sintomático imediato
  • Apresentações:
    • Dipirona: ampolas 500mg/mL (1g/2mL, 2g/5mL)
    • Paracetamol: frascos 1g/100mL EV
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Dipirona: evitar em alérgicos a pirazolonas; diluir para uso EV
    • Dose máxima dipirona: 4g/dia (EV/IM) ou 6g/dia (VO)
    • Paracetamol: dose máxima 4g/dia; cautela em hepatopatias

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
  • Prescrição prática:
    • DICLOFENACO SÓDICO 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo
    • TENOXICAM 20mg/frasco – 01 frasco diluído em 2-4mL de água destilada, IM ou EV lento
  • Alternativas:
    • CETOPROFENO 100mg – diluído em 100mL de SF0,9%, EV, correr em 30 min
  • Indicações:
    • Dor anal moderada a intensa
    • Processo inflamatório local
    • Redução do edema hemorroidário
  • Apresentações:
    • Diclofenaco: ampolas 25mg/mL (75mg/3mL)
    • Tenoxicam: ampolas 20mg ou 40mg
    • Cetoprofeno: ampolas 100mg
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre)
    • Diclofenaco IM: aplicação profunda em glúteo, evitar deltóide
    • Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia
    • Cautela em idosos, cardiopatas, hipertensos
    • Sempre avaliar função renal prévia
    • Mínima idade: evitar < 14 anos

• OPIOIDE FRACO (se dor refratária)
  • Prescrição prática:
    • TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 100mg) + 100mL de SF0,9%, EV lento, em 20 min
    • TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (1mL = 50mg), IM profundo
  • Indicações:
    • Dor anal intensa refratária a analgésicos comuns e AINE
    • Trombose hemorroidária com dor muito intensa
  • Apresentações:
    • Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL, 2mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Pode causar náuseas, vômitos, tontura
    • Associar antiemético profilático se necessário
    • Dose máxima: 400mg/dia
    • Contraindicado: epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAO
    • Cautela em idosos (iniciar com doses menores)
    • Mínima idade: > 12 anos

• ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos)
  • Prescrição prática:
    • BROMOPRIDA 5mg/mL – 01 ampola (2mL = 10mg), IM profundo ou EV lento
    • ONDANSETRONA 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL = 4mg), EV lento
  • Alternativas:
    • METOCLOPRAMIDA 5mg/mL – 01 ampola (2mL = 10mg), IM ou EV lento
  • Indicações:
    • Náuseas associadas ao quadro doloroso
    • Efeito colateral de opioides
  • Apresentações:
    • Bromoprida: ampolas 5mg/mL (10mg/2mL)
    • Ondansetrona: ampolas 2mg/mL (4mg/2mL, 8mg/4mL)
    • Metoclopramida: ampolas 5mg/mL (10mg/2mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Bromoprida/Metoclopramida: contraindicados em epilepsia, obstrução intestinal, feocromocitoma
    • Podem causar sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens)
    • Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia
    • Ondansetrona: dose máxima 16mg/dia; cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)

• FLEBOTÔNICOS (opcional no PS, mais usado em casa)
  • Prescrição prática:
    • DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h
  • Indicações:
    • Redução do edema e sintomas hemorroidários
    • Melhora do tônus venoso
  • Apresentações:
    • Comprimidos 450mg + 50mg
  • Via(s): 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Bem tolerado, poucos efeitos adversos
    • Usar por 7 dias

🏠 PARA CASA

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
  • Prescrição: NAPROXENO 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias (Horário sugerido: 08:00h)
  • Indicações: Controle da dor e inflamação local, redução do edema hemorroidário
  • Apresentações: Comprimidos 500mg
  • Posologia: 500mg 1x/dia por 5 dias (pode estender até 7 dias se necessário)
  • Cuidados:
    • Tomar preferencialmente com alimento
    • Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre), histórico de sangramento GI
    • Dose máxima: 1g/dia (1000mg/dia)
    • Suspender se sangramento aumentar
    • Cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
  • Alternativa(s):
    • IBUPROFENO 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após refeições)
    • DICLOFENACO 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (Horário: 06:00 / 14:00 / 22:00h)

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO DE RESGATE
  • Prescrição: DIPIRONA 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, se dor ou febre, podendo repetir de 6/6h
  • Indicações: Analgesia de resgate para dor leve a moderada
  • Apresentações: Comprimidos 500mg
  • Posologia: 1g (2 comprimidos de 500mg) até de 6/6h se necessário
  • Cuidados:
    • Dose máxima: 6g/dia (12 comprimidos de 500mg)
    • Evitar uso prolongado sem orientação médica
    • Pode ser intercalado com paracetamol se dor refratária
  • Alternativa(s):
    • PARACETAMOL 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

• POMADA ANORRETAL TÓPICA
  • Prescrição: POLICRESULENO + CINCHOCAÍNA pomada anorretal (PROCTYL®) – Aplicar em região anal, até 3x/dia, por 7 dias. Seguir orientações da bula para aplicação correta
  • Indicações: Tratamento local dos sintomas hemorroidários (dor, prurido, sangramento), cicatrização local
  • Apresentações: Bisnaga 20g (pomada anorretal)
  • Posologia: Aplicação tópica 2-3x/dia por 7 dias
  • Cuidados:
    • Aplicar após higiene local adequada
    • Lavar as mãos antes e após aplicação
    • Pode ser usada também no canal anal interno se necessário (usar aplicador)
    • Suspender se irritação local ou alergia
    • Componentes: policresuleno (ação hemostática e cicatrizante) + cinchocaína (anestésico local)
  • Alternativa(s):
    • NITROGLICERINA 0,4% pomada anorretal – Aplicar pequena quantidade, 2x/dia, por 14 dias (para fissura anal associada)

• FLEBOTÔNICO / VENOTÔNICO
  • Prescrição: DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias (Horário: 08:00 / 20:00h)
  • Indicações: Redução do edema hemorroidário, melhora do tônus venoso, diminuição do sangramento
  • Apresentações: Comprimidos 450mg + 50mg
  • Posologia: 01 comprimido de 12/12h por 7 dias (pode estender até 14 dias em casos mais graves)
  • Cuidados:
    • Bem tolerado, poucos efeitos adversos
    • Evitar em gestantes (primeiro trimestre)
    • Pode causar discreto desconforto GI
  • Alternativa(s):
    • RUTOSÍDEO (VENORUTON®) 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h

• LAXANTE FORMADOR DE BOLO (se constipação associada)
  • Prescrição: PSYLLIUM (METAMUCIL®, BENEFIBER®) – Dissolver o conteúdo de 01 envelope em um copo de água, tomar às refeições, 2x/dia, por pelo menos 7 dias
  • Indicações: Regularização do hábito intestinal, amolecimento das fezes, redução do esforço evacuatório
  • Apresentações: Envelopes com fibras (psyllium, inulina)
  • Posologia: 1-2 envelopes/dia junto às refeições
  • Cuidados:
    • Aumentar ingesta hídrica concomitantemente (mínimo 2L água/dia)
    • Iniciar com doses menores e aumentar gradualmente
    • Pode causar distensão abdominal no início
    • Contraindicado: obstrução intestinal, fecaloma

• OPIOIDE FRACO (se dor muito intensa em casa)
  • Prescrição: TRAMADOL 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por no máximo 3 dias
  • Indicações: Dor intensa refratária aos analgésicos comuns
  • Apresentações: Comprimidos ou cápsulas 50mg
  • Posologia: 50mg de 8/8h se necessário
  • Cuidados:
    • Uso por curto período (máximo 3-5 dias)
    • Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência
    • Evitar dirigir ou operar máquinas
    • Dose máxima: 400mg/dia
    • Orientar sobre risco de constipação (paradoxal em hemorroidas)
    • Associar laxante se necessário

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Sinais de alerta - retornar imediatamente se:
    • Sangramento de grande volume ou persistente
    • Sangue com aspecto escuro ("borra de café")
    • Dor abdominal intensa
    • Febre, calafrios, piora do estado geral
    • Tonturas, lipotimia ou hipotensão postural
    • Dor anal intensa que não melhora com as medicações prescritas
    • Retenção urinária aguda
  • Tempo de recuperação esperado:
    • Melhora dos sintomas em 3-7 dias com tratamento adequado
    • Resolução completa pode levar 2-4 semanas
    • Hemorroida trombosada: 7-14 dias para resolução
  • Restrições de atividade:
    • Evitar exercícios intensos nos primeiros 5-7 dias
    • Evitar levantamento de peso e esforço físico excessivo
    • Evitar permanecer sentado por longos períodos
    • Retornar às atividades gradualmente conforme tolerância
  • Medidas não farmacológicas (ESSENCIAIS):
    • Higiene local: Evitar papel higiênico. Lavar-se com água durante o banho ou com ducha higiênica após evacuações
    • Banho de assento: Realizar 2-3x/dia com água morna por 15 minutos, especialmente após evacuações
    • Dieta rica em fibras: Aumentar consumo de frutas, verduras, grãos integrais
    • Hidratação: Ingerir pelo menos 2 litros de água por dia
    • Evacuação: Não fazer esforço evacuatório excessivo. Não permanecer longos períodos sentado no vaso sanitário (máximo 5 minutos)
    • Evitar: Alimentos condimentados (pimenta), frituras, álcool em excesso
  • Seguimento:
    • Retorno para reavaliação em 7-14 dias ou antes se piora
    • Encaminhamento para coloproctologia se:
      • Não melhora com tratamento clínico após 4 semanas
      • Sangramentos recorrentes
      • Hemorroidas internas grau III ou IV (com prolapso)
      • Trombose hemorroidária recorrente
      • Necessidade de procedimentos cirúrgicos (hemorroidectomia, ligadura elástica)
  • Prevenção de recorrência:
    • Manter dieta rica em fibras
    • Hidratação adequada
    • Atividade física regular
    • Evitar constipação crônica
    • Não fazer esforço evacuatório

🔎 CID-10:

• I84.9: Hemorróidas não especificadas sem complicação
• I84.4: Hemorróidas internas sem complicação
• I84.5: Hemorróidas externas sem complicação
• I84.7: Hemorróidas com complicação (trombose)
• I84.8: Hemorróidas externas com outras complicações