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Meningite Bacteriana e Viral

Guia completo para manejo emergencial de meningite bacteriana e viral, incluindo antibioticoterapia empírica, corticoterapia, tratamento sintomático e orientações para alta hospitalar.

Paciente típico: Adulto jovem previamente hígido apresentando cefaleia intensa de início agudo, febre alta, náuseas/vômitos, fotofobia e rigidez de nuca. Na meningite bacteriana, evolução rápida com prostração e alteração do sensório. Na meningite viral, quadro mais brando com possibilidade de manejo ambulatorial em casos selecionados.

 

🩺 Guia rápido

ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes

História clínica típica 
# História Clínica
Paciente refere cefaleia intensa de início há ❓ horas/dias, com piora progressiva, de caráter holocraniano, associada a febre alta (❓°C), náuseas, vômitos (❓ episódios), fotofobia e rigidez cervical. Relata prostração importante e dificuldade para realizar atividades habituais. Nega trauma craniano recente, uso de drogas ilícitas ou contato com pessoas doentes.

Sintomas associados: fotofobia, fonofobia, vômitos em jato, alteração do sensório (sonolência/confusão mental), eventualmente crises convulsivas.

Nega: trauma cranioencefálico recente, cefaleia prévia com essas características, imunodeficiências conhecidas.

Alergias: nega

# Exame físico
REG/BEG, taquicárdico, hipocorado +/4, febril (Tax: ❓°C)

Glasgow: ❓ (meningite bacteriana geralmente com rebaixamento do sensório)

Sinais meníngeos:
- Rigidez de nuca: presente
- Kernig: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade)
- Brudzinski: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade)

Ausência de sinais focais neurológicos
Fundo de olho: sem papiledema (avaliar antes de punção lombar se possível)

# HD
- Meningite Bacteriana Aguda (suspeita clínica)
- Meningoencefalite Herpética (se alteração cognitiva/convulsões/sinais focais)

# Conduta
- Iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE (não aguardar TC ou punção lombar)
- Dexametasona antes ou junto com primeira dose de antibiótico
- Solicitar TC de crânio se: sinais focais, papiledema, imunodepressão, história de lesão de SNC, crise convulsiva recente, Glasgow < 11
- Punção lombar após TC (se indicada) ou imediatamente se TC não indicada
- Hemograma, PCR, procalcitonina, lactato, função renal, eletrólitos, hemoculturas (2 amostras)
- Analgesia e antitérmicos
- Hidratação venosa
- Internação em CTI ou enfermaria com monitorização
- Afastamento: ❓ dias (geralmente internação hospitalar)
Prescrição para paciente típico
No pronto-socorro:
# ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA (iniciar IMEDIATAMENTE)
01. Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h
02. Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9% ou SG5%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 minutos)

# CORTICOTERAPIA (antes ou junto com antibiótico)
03. Dexametasona 10mg (0,15mg/kg) – EV, de 6/6h por 4 dias

# ANALGESIA/ANTITÉRMICO
04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h

# ANTIEMÉTICO
05. Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos

# HIDRATAÇÃO VENOSA
06. Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV, ❓ mL/h (ajustar conforme estado volêmico)

# SE CONVULSÕES
07. Fenitoína 20mg/kg – EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque, se crises convulsivas
Para casa:
⚠️ MENINGITE BACTERIANA REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Apenas meningites virais não complicadas podem ter alta após estabilização e com seguimento rigoroso.

Se meningite viral com alta programada:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas/vômitos

03. Paracetamol 750mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou cefaleia persistente
Para casa (receituário especial):
⚠️ NÃO SE APLICA - Meningite bacteriana requer antibioticoterapia EV hospitalar por 10-14 dias.

Meningite viral geralmente não requer antibioticoterapia.

 

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

  • ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
    • EMERGÊNCIA MÉDICA: iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE, sem aguardar TC ou punção lombar
    • Tríade clássica (presente em apenas 2/3 dos casos): febre + rigidez de nuca + alteração do sensório
    • Cefaleia é o sintoma mais comum; febre é o achado mais prevalente (97% dos casos)
    • Na meningite bacteriana: 2 de 4 achados (cefaleia, febre, rigidez de nuca, alteração do sensório) presentes em 95% dos casos
    • Sinais de Kernig e Brudzinski NÃO devem ser usados para confirmar ou excluir meningite bacteriana (baixa sensibilidade/especificidade)
    • TC de crânio antes da punção lombar se: sinais neurológicos focais, papiledema, imunossupressão, história de lesão de SNC, convulsão recente, Glasgow < 11
    • Contraindicações à punção lombar: sinais de hipertensão intracraniana grave, lesões expansivas com efeito de massa
    • Colher hemoculturas (2 amostras) antes de iniciar antibiótico, mas NÃO atrasar o tratamento
    • Isolamento respiratório até 24h após início do antibiótico (meningococo)
    • Notificação compulsória imediata à vigilância epidemiológica
    • Quimioprofilaxia de contatos se meningite meningocócica confirmada

 

  • ANTIBIÓTICO - CEFTRIAXONA (Cefalosporina de 3ª geração)
    • Prescrição prática:
      • Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h por 10-14 dias
      • Ceftriaxona 1g/frasco – Diluir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min, de 24/24h (alternativa)
    • Alternativas:
      • Cefotaxima 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h (se ceftriaxona indisponível)
      • Meropenem 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h (se alergia a cefalosporinas)
    • Indicações:
      • Tratamento empírico de meningite bacteriana (cobertura para pneumococo e meningococo)
    • Apresentações:
      • Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição)
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • Ajustar dose na insuficiência renal grave (ClCr < 10 mL/min): máximo 2g/dia
      • Resistência do S. pneumoniae aumentou no Brasil (necessita associação com vancomicina)
      • Pode causar litíase biliar (pseudolitíase) em tratamentos prolongados
      • Avaliar hipersensibilidade a beta-lactâmicos
      • Duração: 10-14 dias para meningococo, 10-14 dias para pneumococo

 

  • ANTIBIÓTICO - VANCOMICINA (Glicopeptídeo)
    • Prescrição prática:
      • Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 min)
      • Paciente de 70kg: Vancomicina 1000-1400mg – Diluir em 250mL SF0,9%, EV, de 12/12h
    • Alternativas:
      • Linezolida 600mg – Diluir em 300mL SF0,9%, EV, de 12/12h (se resistência ou intolerância)
    • Indicações:
      • Cobertura para pneumococo resistente à penicilina/cefalosporinas
      • Obrigatória em esquema empírico devido ao aumento de resistência no Brasil
    • Apresentações:
      • Frasco-ampola 500mg, 1000mg (pó para reconstituição)
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • INFUSÃO LENTA obrigatória (mínimo 60 min) para evitar síndrome do homem vermelho
      • Ajustar dose na insuficiência renal
      • Monitorar vancocinemia (vale: 15-20 mcg/mL)
      • Nefrotóxico e ototóxico (monitorar função renal e audição)
      • Associar com ceftriaxona (nunca em monoterapia para meningite)
      • Duração: 10-14 dias

 

  • ANTIBIÓTICO - AMPICILINA (Penicilina)
    • Prescrição prática:
      • Ampicilina 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 4/4h por 21 dias
    • Indicações:
      • Adicionar ao esquema empírico se idade > 60 anos ou imunossuprimido (cobertura para Listeria monocytogenes)
    • Apresentações:
      • Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição)
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • Ajustar na insuficiência renal
      • Duração prolongada: 21 dias para Listeria
      • Avaliar hipersensibilidade à penicilina

 

  • ANTIVIRAL - ACICLOVIR
    • Prescrição prática:
      • Aciclovir 10mg/kg/dose – Diluir em 100-250mL de SF0,9%, EV, de 8/8h por 14-21 dias
      • Paciente de 70kg: Aciclovir 700mg – Diluir em 100mL SF0,9%, EV lento (60 min), de 8/8h
    • Indicações:
      • Meningoencefalite herpética (suspeita clínica: confusão mental, convulsões, sinais focais)
      • Iniciar empiricamente se forte suspeita, aguardar resultado de PCR para HSV no LCR
    • Apresentações:
      • Frasco-ampola 250mg, 500mg (pó para reconstituição)
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • Infusão lenta obrigatória (mínimo 60 minutos) para evitar cristalização renal
      • Garantir hidratação adequada durante infusão
      • Nefrotóxico (monitorar função renal, ajustar dose se ClCr < 50 mL/min)
      • Iniciar precocemente (primeiras 48h) para melhor prognóstico
      • Duração: 14-21 dias
      • Pode ser suspenso se PCR HSV negativo e quadro inconsistente

 

  • CORTICOSTEROIDE - DEXAMETASONA
    • Prescrição prática:
      • Dexametasona 10mg (0,15mg/kg/dose) – EV, de 6/6h por 4 dias
      • Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg), EV, de 6/6h por 4 dias
    • Alternativas:
      • Hidrocortisona 200mg – EV, de 6/6h (se dexametasona indisponível)
    • Indicações:
      • Meningite bacteriana: reduz mortalidade e sequelas neurológicas (comprovado para pneumococo)
      • Administrar minutos antes ou junto com primeira dose de antibiótico
    • Apresentações:
      • Ampola 4mg/mL (2,5mL), frasco-ampola 10mg
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
    • Cuidados:
      • CRÍTICO: administrar antes ou junto com antibiótico (não após)
      • Manter por 4 dias completos
      • Suspender se cultura identificar germe não pneumocócico ou cultura negativa
      • Eficácia comprovada apenas para pneumococo
      • Contraindicações: sepse fúngica, tuberculose sem tratamento
      • Monitorar glicemia (hiperglicemia)

 

  • ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO - DIPIRONA
    • Prescrição prática:
      • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL (1g) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), de 6/6h
      • Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, IM profundo, de 6/6h (se acesso venoso difícil)
    • Alternativas:
      • Paracetamol 1g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h
      • Tramadol 50mg (1mL) – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h (cefaleia refratária)
    • Indicações:
      • Controle de cefaleia intensa e febre
      • Conforto do paciente durante investigação/tratamento
    • Apresentações:
      • Ampola 500mg/mL (2mL), frasco-ampola 1g
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
    • Cuidados:
      • Evitar em alérgicos a pirazolonas
      • Risco de agranulocitose (raro)
      • Hipotensão se infusão rápida EV
      • Dose máxima: 4g/dia
      • Diluir adequadamente para via EV

 

  • ANTIEMÉTICO - ONDANSETRONA
    • Prescrição prática:
      • Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos
      • Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (4mg), EV direto lento, de 8/8h (dose menor)
    • Alternativas:
      • Metoclopramida 10mg – EV, de 8/8h (evitar se alteração do sensório)
      • Bromoprida 10mg – IM, de 8/8h
    • Indicações:
      • Náuseas e vômitos associados à meningite
      • Vômitos em jato (hipertensão intracraniana)
    • Apresentações:
      • Ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
    • Cuidados:
      • Pode prolongar intervalo QT
      • Dose máxima: 32mg/dia
      • Ondansetrona preferível a metoclopramida em meningite (menos efeitos extrapiramidais)

 

  • ANTICONVULSIVANTE - FENITOÍNA
    • Prescrição prática:
      • Fenitoína 20mg/kg – Diluir em SF0,9%, EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque
      • Paciente de 70kg: Fenitoína 1400mg – Diluir em 500mL SF0,9%, EV em bomba de infusão (50mg/min)
    • Alternativas:
      • Levetiracetam 1000-1500mg – EV, de 12/12h (alternativa moderna, sem necessidade de monitorização)
      • Fenobarbital 10mg/kg – EV lento (segunda linha)
    • Indicações:
      • Crises convulsivas associadas à meningite/meningoencefalite
      • Profilaxia de convulsões em meningoencefalite herpética
    • Apresentações:
      • Ampola 250mg/5mL (50mg/mL)
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • Infusão LENTA obrigatória (máximo 50mg/min; em idosos: 25mg/min)
      • Monitorar ECG durante infusão (risco de arritmia)
      • Diluir APENAS em SF0,9% (precipita em glicose)
      • Não administrar IM (necrose tecidual)
      • Monitorar fenito inemia (nível terapêutico: 10-20 mcg/mL)

 

  • HIDRATAÇÃO VENOSA
    • Prescrição prática:
      • Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV em bomba de infusão, 83mL/h (2000mL/24h)
      • Ajustar volume conforme estado volêmico, débito urinário e sinais de desidratação
    • Indicações:
      • Manutenção da perfusão cerebral
      • Reposição de perdas por febre, vômitos
      • Evitar desidratação que pode piorar hipertensão intracraniana
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • EVITAR hiperhidratação (pode piorar edema cerebral)
      • Monitorar balanço hídrico rigorosamente
      • Evitar soluções hipotônicas (SF0,45%, SG5%) que podem piorar edema cerebral
      • Preferir SF0,9% ou Ringer Lactato
      • Ajustar se sinais de hipertensão intracraniana (restrição hídrica pode ser necessária)

 

🏠 PARA CASA

⚠️ IMPORTANTE: Meningite bacteriana sempre requer internação hospitalar com antibioticoterapia EV por 10-14 dias. Alta não está indicada no pronto-socorro.

Meningite viral não complicada pode ter alta após estabilização clínica, líquor compatível, e exame neurológico normal, com seguimento rigoroso ambulatorial.

 

  • ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
    • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre, por 7 dias
    • Indicações: Controle de cefaleia e febre residuais (meningite viral)
    • Apresentações: Comprimidos 500mg
    • Posologia: 1 comprimido VO de 6/6h ou 8/8h
    • Cuidados:
      • Evitar em alérgicos a pirazolonas
      • Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
      • Tomar com alimentos se desconforto gástrico
    • Alternativa(s):
      • Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

 

  • ANTIEMÉTICO
    • Prescrição: Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por 5 dias
    • Indicações: Náuseas e vômitos residuais
    • Apresentações: Comprimidos 4mg, 8mg; comprimidos orodispersíveis 4mg, 8mg
    • Posologia: 1 comprimido de 8mg VO de 8/8h
    • Cuidados:
      • Não exceder 24mg/dia
      • Pode causar constipação
      • Preferir comprimido orodispersível se náuseas importantes
    • Alternativa(s):
      • Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições

 

  • ANALGÉSICO ADJUVANTE (se cefaleia persistente)
    • Prescrição: Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor persistente, por 7 dias
    • Indicações: Cefaleia residual pós-meningite viral
    • Apresentações: Comprimidos 500mg, 750mg
    • Posologia: 750mg VO de 6/6h
    • Cuidados:
      • Dose máxima: 4g/dia
      • Hepatotóxico em altas doses ou uso prolongado
      • Evitar álcool durante uso
      • Ajustar dose em hepatopatas

 

  • 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente

    Sinais de alerta - RETORNAR IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se:

    • Piora da cefaleia ou febre alta persistente
    • Vômitos incoercíveis
    • Confusão mental, sonolência excessiva ou dificuldade para acordar
    • Convulsões
    • Rigidez de nuca que piora
    • Manchas avermelhadas/roxas na pele (petéquias)
    • Qualquer sinal neurológico novo (fraqueza, alteração visual, fala arrastada)

    Recuperação esperada:

    • Meningite viral: melhora progressiva em 7-10 dias
    • Cefaleia residual leve pode persistir por 2-3 semanas
    • Fadiga pode durar várias semanas
    • Retornar a atividades gradualmente

    Restrições de atividades:

    • Repouso relativo nos primeiros 7-10 dias
    • Evitar atividades físicas intensas por 2-3 semanas
    • Evitar exposição prolongada ao sol
    • Retorno ao trabalho/escola: após avaliação médica (geralmente 2-3 semanas)
    • Evitar dirigir se houver tontura ou sonolência residual

    Recomendações gerais:

    • Hidratação oral abundante (2-3 litros/dia)
    • Alimentação leve e fracionada
    • Ambiente calmo, com pouca luz (fotofobia residual)
    • Evitar álcool durante uso de medicações
    • Compressas frias na testa podem aliviar cefaleia

    Seguimento ambulatorial:

    • Retorno em consulta de neurologia em 7-14 dias
    • Levar resultado do líquor e exames realizados
    • Vacinação: verificar status vacinal (meningococo, pneumococo) após recuperação
    • Contatos próximos devem ser avaliados para quimioprofilaxia se meningite bacteriana confirmada

 

🔎 CID-10:

  • G00.9: Meningite bacteriana não especificada
  • G00.0: Meningite por Haemophilus influenzae
  • G00.1: Meningite pneumocócica
  • G03.0: Meningite não-piogênica (viral)
  • A87.9: Meningite viral não especificada
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