Cólica Nefrética

Guia completo para manejo e prescrição de cólica nefrética no pronto-socorro, incluindo analgesia, exames complementares, critérios de internação e orientações para alta domiciliar.

Paciente típico: Homem, 30-40 anos, com dor súbita e intensa em flanco unilateral irradiando para fossa ilíaca e região inguinal, acompanhada de náuseas, vômitos e inquietação. Pode referir episódios prévios semelhantes.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Dor súbita e intensa em flanco/região lombar (D ou E), iniciada há ❓ horas
Irradiação para fossa ilíaca, região inguinal e/ou genitália
Dor em cólica, com períodos de exacerbação
Náuseas, com vômitos, ❓ episódios nas últimas ❓ horas.
Inquietação e dificuldade para encontrar posição de alívio
Urina de aspecto concentrado.
Nega febre, disúria ou polaciúria
História prévia de nefrolitíase
Sem alergias medicamentosas conhecidas

# Exame físico
Paciente ansioso, inquieto, alternando posições
Abdome: flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem sinais de irritação peritoneal
Abdome indolor à palpação profunda (exceto eventualmente em flanco acometido)
Punho-percussão lombar: fortemente positiva à (D/E)

# HD
- Cólica nefrética (ureterolitíase)

# Conduta
- Solicitar EAS para investigar hematúria
- Considerar USG de vias urinárias ou TC sem contraste se disponível
- Analgesia plena com AINE + analgésico comum
- Antiemético se náuseas/vômitos
- Reavaliação da dor em 30-60 minutos
- Se dor refratária: associar opioide fraco ou forte
- Alta com medicações, orientações de hidratação e retorno
- Atestado: ❓ dias

01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento
02. CETOPROFENO 100mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV em 30 min
03. BROMOPRIDA 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora

# SE DOR REFRATÁRIA EM 60 MINUTOS
04. TRAMADOL 50mg/mL – 02 ampolas (2mL) + 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min
OU
05. MORFINA 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9%, aplicar 2-4mL EV em bolus lento, repetir se necessário

01. CETOPROFENO 150mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 05 dias

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor

03. BROMOPRIDA 10mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

# BEBER NO MÍNIMO 02 LITROS DE ÁGUA POR DIA
# DIMINUIR INGESTA DE SÓDIO E PROTEÍNAS (EVITAR SAL, CARNES E REFRIGERANTES)

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Priorizar analgesia imediata – dor intensa é emergência clínica
  • Avaliar sinais vitais e temperatura (febre indica provável infecção associada)
  • Solicitar EAS como rastreio inicial (hematúria presente em 90% dos casos)
  • Critérios para exames adicionais: se infecção associada, oligúria ou dúvida diagnóstica → solicitar hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos
  • Exame de imagem: USG vias urinárias é exame inicial adequado (identifica cálculo e obstrução). TC sem contraste é padrão-ouro se disponível
  • Sinais de alarme (indicações de internação):
    • Febre associada (suspeita de pielonefrite/urosepse) – INTERNAÇÃO OBRIGATÓRIA
    • Dor refratária após analgesia plena
    • Sinais de sepse (hipotensão, taquicardia, alteração do nível de consciência)
    • Oligúria ou anúria
    • Insuficiência renal aguda
    • Rim único ou transplante renal
    • Idoso com dúvida diagnóstica
  • Cálculos < 5mm têm alta chance de eliminação espontânea
  • Cálculos entre 5-10mm podem se beneficiar de terapia expulsiva (tansulosina)

• ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora
  • Indicações:
    • Analgesia inicial para cólica nefrética
    • Efeito antiespasmódico adicional
  • Apresentações:
    • Ampola 1g/2mL (500mg/mL)
    • Ampola 2,5g/5mL (500mg/mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Contraindicado em alergia a dipirona ou pirazolônicos
    • Administrar lentamente por via EV (risco de hipotensão)
    • Dose máxima: 4g/dia
    • Usar com cautela em pacientes com hipotensão

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)
  • Prescrição prática:
    • Cetoprofeno 100mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV em 30 min
    • Tenoxicam 20mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 10mL AD, aplicar 20-40mg EV ou IM, 1x ao dia
    • Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM, agora
  • Alternativas:
    • Cetorolaco de trometamol 30mg/mL – 0,5mL (15mg) + SF0,9% 20mL, EV lento, de 6/6h se necessário
  • Indicações:
    • Primeira linha no tratamento da dor de cólica nefrética
    • Reduz espasmo ureteral e edema local
    • Superior aos opioides no controle da dor de cólica renal
  • Apresentações:
    • Cetoprofeno: frasco 100mg
    • Tenoxicam: frasco 20mg ou 40mg
    • Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    • Cetorolaco: ampola 30mg/mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Contraindicado em úlcera péptica ativa, sangramento gastrointestinal, insuficiência renal grave (ClCr < 30mL/min)
    • Usar com cautela em idosos, hipertensos e cardiopatas
    • Evitar uso prolongado (máximo 5 dias)
    • Cetorolaco: dose máxima 90mg/dia; usar por no máximo 5 dias

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora
    • Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento
  • Alternativas:
    • Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora
  • Indicações:
    • Náuseas e vômitos frequentemente associados à cólica nefrética
  • Apresentações:
    • Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    • Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
    • Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Bromoprida/Metoclopramida: contraindicadas em obstrução intestinal, feocromocitoma, epilepsia não controlada
    • Podem causar sintomas extrapiramidais (raro)
    • Ondansetrona: primeira escolha se disponível (menos efeitos adversos)
    • Ondansetrona: cautela em pacientes com intervalo QT prolongado
    • Idade mínima: > 2 anos

• OPIOIDE FRACO (se dor refratária aos AINEs)
  • Prescrição prática:
    • Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL = 100mg) + 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min
    • Tramadol 50mg/mL – 01-02 ampolas (1-2mL = 50-100mg), IM, agora
  • Alternativas:
    • Codeína 30mg + Paracetamol 500mg – 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h se dor intensa
  • Indicações:
    • Dor moderada a intensa refratária a analgésicos comuns e AINEs
    • Segunda linha após falha de AINE em 30-60 minutos
  • Apresentações:
    • Tramadol: ampola 50mg/mL ou 100mg/2mL
    • Codeína + Paracetamol: comprimido 30mg + 500mg
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Pode causar náuseas, vômitos, tontura
    • Contraindicado em insuficiência respiratória grave
    • Dose máxima: 400mg/dia
    • Risco de dependência com uso prolongado
    • Reduzir dose em idosos e insuficiência renal/hepática
    • Idade mínima: > 12 anos

• OPIOIDE FORTE (se dor intensa ou refratária)
  • Prescrição prática:
    • Morfina 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL), aplicar 2-5mL EV em bolus lento, repetir de 4/4h se necessário
  • Indicações:
    • Dor intensa ou refratária a AINEs e opioides fracos
    • Reservado para casos graves ou que não respondem ao esquema inicial
  • Apresentações:
    • Morfina: ampola 10mg/mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC
  • Cuidados:
    • Monitorizar frequência respiratória e saturação
    • Pode causar depressão respiratória, hipotensão, náuseas
    • Ter naloxona disponível como antídoto
    • Dose inicial: 0,05-0,1 mg/kg, repetir a cada 20 min até controle da dor
    • Reduzir dose em idosos e insuficiência renal/hepática
    • Contraindicado em insuficiência respiratória grave

• HIDRATAÇÃO
  • Prescrição prática:
    • Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 2-4 horas
  • Indicações:
    • Hidratação em pacientes com náuseas/vômitos importantes
    • Facilita eliminação do cálculo
  • Cuidados:
    • Evitar hidratação excessiva (não acelera eliminação do cálculo)
    • Cautela em idosos e cardiopatas (risco de sobrecarga volêmica)
    • Hidratação oral é preferível quando tolerada

🏠 PARA CASA

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
  • Prescrição: Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 05 dias
  • Indicações: Analgesia e controle da inflamação após alta
  • Apresentações: Comprimido 100mg, 150mg ou 200mg
  • Posologia: 150mg de 12/12h ou 100mg de 8/8h por até 5 dias
  • Cuidados:
    • Tomar após alimentação para reduzir irritação gástrica
    • Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    • Suspender se dor gástrica intensa ou melena
    • Não usar por mais de 5 dias sem reavaliação médica
  • Alternativa(s):
    • Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 05 dias
    • Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 05 dias
    • Cetorolaco 10mg sublingual – Dissolver 01 comprimido SL, de 6/6h se dor, por até 05 dias

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor
  • Indicações: Analgesia adicional e controle de febre se presente
  • Apresentações: Comprimido 500mg ou 1g; gotas 500mg/mL
  • Posologia: 500-1000mg de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia)
  • Cuidados:
    • Tomar com água
    • Pode ser alternada com o anti-inflamatório
    • Contraindicado em alergia a pirazolônicos
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
  • Indicações: Controle de náuseas e vômitos
  • Apresentações: Comprimido 10mg; gotas 4mg/mL
  • Posologia: 10mg de 8/8h se necessário
  • Cuidados:
    • Tomar 30 minutos antes das refeições
    • Pode causar sonolência (evitar dirigir)
  • Alternativa(s):
    • Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
    • Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

• TERAPIA EXPULSIVA (cálculos 5-10mm)
  • Prescrição: Tansulosina 0,4mg – Tomar 01 cápsula, VO, 1x ao dia, por 28 dias
  • Indicações: Facilitar eliminação de cálculos ureterais entre 5-10mm
  • Apresentações: Cápsula 0,4mg
  • Posologia: 0,4mg 1x ao dia, preferencialmente após café da manhã
  • Cuidados:
    • Pode causar tontura e hipotensão postural (orientar levantar-se lentamente)
    • Contraindicado em hipersensibilidade a sulfonamidas
    • Não é necessário para cálculos < 5mm

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Sinais de alarme - RETORNE IMEDIATAMENTE se apresentar:
    • Febre (temperatura > 37,8°C) ou calafrios
    • Dor não controlada com medicações prescritas
    • Vômitos persistentes que impedem hidratação oral
    • Ausência de urina por mais de 12 horas
    • Urina com sangue vivo em grande quantidade
    • Piora progressiva do estado geral
  • Hidratação:
    • Beber NO MÍNIMO 2-3 litros de água por dia
    • Aumentar ingesta hídrica nos dias quentes
    • Manter urina com coloração clara
  • Restrições dietéticas:
    • REDUZIR sal (alimentos industrializados, embutidos, enlatados)
    • REDUZIR proteína animal (carnes vermelhas, frango em excesso)
    • EVITAR refrigerantes (principalmente à base de cola)
    • MODERAR alimentos ricos em oxalato: espinafre, beterraba, chocolate, nozes (se cálculo de oxalato)
  • Expectativa de eliminação:
    • Cálculos < 5mm: 80-90% eliminam espontaneamente em 4-6 semanas
    • Cálculos 5-10mm: 50-70% eliminam (maior chance com tansulosina)
    • Dor pode persistir intermitentemente até eliminação completa
  • Coar a urina:
    • Urinar em recipiente com peneira/filtro de papel/gaze
    • Se eliminar o cálculo, guardar para análise (laboratório ou urologista)
  • Seguimento:
    • Agendar consulta com urologista em 7-14 dias
    • Levar exames realizados na emergência
    • Se cálculo eliminado, levar o cálculo para análise
  • Atividade física:
    • Pode realizar atividades leves
    • Evitar exercícios extenuantes até eliminação do cálculo
  • Retorno ao trabalho:
    • Liberado após controle da dor (geralmente 1-3 dias)
    • Repouso relativo nas primeiras 24-48h

🔎 CID-10:

• N20.1: Calculose do ureter (cálculo ureteral)
• N20.2: Calculose renal (nefrolitíase)
• N23: Cólica nefrética não especificada
• N20.0: Calculose renal com calculose do ureter
• N20.9: Calculose urinária não especificada