TCE Moderado a Grave

Guia completo para manejo de pacientes com Traumatismo Cranioencefálico Moderado (Glasgow 9-12) e Grave (Glasgow <9), com foco na prevenção de lesões cerebrais secundárias, protocolos de neuroproteção e prescrições práticas.

Paciente típico: Adulto jovem, vítima de trauma de alto impacto (acidente motociclístico, queda de altura, atropelamento), apresentando rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 9-12 ou <9), com ou sem sinais de hipertensão intracraniana.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente trazido pelo SAMU após acidente motociclístico há ❓ minutos/horas
Perda de consciência no local do acidente
Glasgow atual: ❓ pontos (Ocular: ❓ / Verbal: ❓ / Motor: ❓)
Vômitos: ❓ episódios
Convulsão pós-traumática: ❓
Uso de anticoagulantes/antiagregantes: ❓
Alergias: nega

# Exame físico
REG, Glasgow ❓, pupilas: ❓mm / ❓mm, fotorreagentes: ❓
Hematomas/lesões em couro cabeludo: ❓
Otorragia/rinorragia: ❓
Sinal de Battle/Guaxinim: ❓
Resposta motora: ❓
Sinais de herniação: ❓

# HD
- Traumatismo Cranioencefálico Moderado/Grave (Glasgow ❓)
- Lesão expansiva intracraniana a esclarecer

# Conduta
- Manter via aérea pérvia (IOT se Glasgow ≤8 ou risco de via aérea)
- Sequência Rápida de Intubação se indicado
- Acesso venoso calibroso + reposição volêmica
- Cabeceira 30-45°
- TC de crânio URGENTE
- Neuroproteção: evitar hipotensão, hipóxia, hipo/hiperglicemia, hipertermia
- Manter PAs >100-110 mmHg
- Solicitação de avaliação pela Neurocirurgia
- Osmoterapia se sinais de HIC
- Ácido tranexâmico se <3h do trauma
- Internação em CTI

# MEDIDAS GERAIS
01. Dieta Zero
02. Decúbito: Cabeceira elevada a 30-45°
03. Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO2, Glasgow)
04. Oximetria de pulso contínua
05. Glicemia capilar de 4/4h
06. Controle de sinais vitais de 2/2h

# HIDRATAÇÃO VENOSA
07. Soro Fisiológico 0,9% 500mL EV de 12/12h
Evitar hipovolemia e hipervolemia
Ajustar conforme balanço hídrico

# CONTROLE GLICÊMICO (Meta: 140-180 mg/dL)
08. Insulina Regular 100UI/mL SC conforme HGT:
- HGT 181-200: 2 UI
- HGT 201-250: 4 UI
- HGT 251-300: 6 UI
- HGT 301-350: 8 UI
- HGT 351-400: 10 UI
- HGT >400: 12 UI

09. Glicose 50% 20mL EV se HGT <70mg/dL
Repetir HGT após 15 minutos

# NEUROPROTEÇÃO E CONTROLE DE PIC
10. Manitol 20% 1,0g/kg (250mL) EV em 20 minutos
SE sinais de hipertensão intracraniana
Repetir se necessário a cada 6h

11. Solução Salina Hipertônica NaCl 3% 250mL EV em 30min
ALTERNATIVA ao Manitol para controle de HIC

# ÁCIDO TRANEXÂMICO (se <3h do trauma)
12. Ácido Tranexâmico 50mg/mL
ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10min
MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8h

# ANTICONVULSIVANTE (se convulsão pós-traumática)
13. Fenitoína 50mg/mL (ampola 5mL = 250mg)
ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV
- 50kg: 4 ampolas + 250mL SF0,9% em 30min
- 70kg: 5-6 ampolas + 250mL SF0,9% em 40min
- 90kg: 7 ampolas + 250mL SF0,9% em 50min
MANUTENÇÃO: 100mg (1 ampola/2mL) EV de 8/8h

# SEDOANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT)
14. Fentanil 50mcg/mL
Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = 2mcg/mL
Iniciar 1-5 mcg/kg/h em BIC

15. Midazolam 5mg/mL
Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = 0,6mg/mL
Iniciar 0,05-0,1mg/kg/h em BIC

# REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO (se em uso)
16. Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min

17. Complexo Protrombínico (CCP) conforme INR
INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg
INR >2,0: 25-50 UI/kg

# PROTEÇÃO GÁSTRICA
18. Omeprazol 40mg EV de 12/12h

# PROFILAXIA TEV
19. Profilaxia mecânica (meia elástica + compressão pneumática)
Profilaxia farmacológica CONTRAINDICADA inicialmente

TCE MODERADO A GRAVE NÃO TEM ALTA DO PRONTO-SOCORRO

Paciente requer internação em CTI com:
- Monitorização neurológica rigorosa
- Controle de PIC
- Suporte ventilatório se necessário
- Acompanhamento neurocirúrgico

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • ABCDE do trauma: Via aérea com controle cervical, ventilação, circulação, déficit neurológico, exposição
  • Escala de Coma de Glasgow: TCE Moderado (9-12), TCE Grave (<9)
  • Indicações de IOT: Glasgow ≤8, perda de reflexos protetores de via aérea, hipoxemia refratária, hiperventilação se herniação iminente
  • Cabeceira elevada 30-45° para facilitar retorno venoso e reduzir PIC
  • TC de crânio URGENTE em todos os casos de TCE moderado a grave
  • Prevenção de insultos secundários:
    • Evitar hipotensão (manter PAs >100-110 mmHg)
    • Evitar hipóxia (manter SatO2 >94%)
    • Evitar hipo e hiperglicemia (meta 140-180 mg/dL)
    • Evitar hipertermia (meta <37,5°C na 1ª hora)
    • Tratar convulsões prontamente
  • Sinais de hipertensão intracraniana: cefaleia intensa, vômitos em jato, papiledema, anisocoria, bradicardia paradoxal, alteração do padrão respiratório
  • Sinais de herniação: pupilas dilatadas/não reativas, postura de decorticação/descerebração, tríade de Cushing (HAS + bradicardia + bradipneia)
  • Avaliação neurocirúrgica URGENTE em todos os casos
  • Reversão imediata de anticoagulação se paciente em uso
  • Suspensão de antiagregantes e anticoagulantes

• SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)
  • Prescrição prática:
    • PRÉ-OXIGENAÇÃO: O2 a 100% por 3-5 minutos
    • ETOMIDATO 2mg/mL – Fazer 0,3mg/kg EV (paciente hemodinamicamente estável)
    • CETAMINA 50mg/mL – Fazer 1,5mg/kg EV (se instabilidade ou broncoespasmo)
    • SUCCINILCOLINA 100mg/10mL – Fazer 1-1,5mg/kg EV OU
    • ROCURÔNIO 50mg/5mL – Fazer 1,0-1,2mg/kg EV
    • FENTANIL 50mcg/mL – Fazer 3-5mcg/kg EV lento (opcional, pré-tratamento)
  • Indicações:
    • Glasgow ≤8
    • Perda de reflexos protetores de via aérea
    • Hipoxemia refratária
    • Necessidade de neuroimagem com paciente imobilizado
    • Agitação psicomotora grave impedindo manejo
  • Apresentações:
    • Etomidato: ampola 2mg/mL (10mL)
    • Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL)
    • Succinilcolina: ampola 100mg/10mL
    • Rocurônio: ampola 50mg/5mL
    • Fentanil: ampola 50mcg/mL (10mL)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Etomidato: cardioestável, ideal para hipotensão, pode causar mioclonias e supressão adrenal transitória
    • Cetamina: evitar se hipertensão intracraniana isolada (discussão controversa), broncodilatador, pode aumentar PA e FC
    • Midazolam: evitar em pacientes instáveis (causa hipotensão)
    • Propofol: evitar em TCE grave (causa hipotensão importante)
    • Succinilcolina: início rápido (45-60 seg), duração curta, contraindicada em queimaduras extensas, lesão medular >24h, rabdomiólise
    • Rocurônio: início em 60-90 seg, duração 30-60 min
    • Posicionar tubo 21-22cm na mulher, 23-24cm no homem
    • Confirmar posição com ausculta + capnografia + Rx tórax

• OSMOTERAPIA / CONTROLE DE PRESSÃO INTRACRANIANA
  • Prescrição prática:
    • Manitol 20% – 1,0g/kg (250mL para adulto de 70kg) EV em 20 minutos
    • Manitol 20% – Repetir 0,25-0,5g/kg a cada 6h se necessário
    • NaCl 3% (Solução Salina Hipertônica) – 250mL EV em 30 minutos
    • NaCl 20% 20mL + SF0,9% 230mL = NaCl 3% caseiro
  • Alternativas:
    • Solução Salina Hipertônica NaCl 7,5% 250mL EV
  • Indicações:
    • Sinais de hipertensão intracraniana
    • Sinais de herniação cerebral iminente
    • Rebaixamento agudo do nível de consciência
    • Anisocoria progressiva
    • Deterioração neurológica aguda
  • Apresentações:
    • Manitol 20%: frasco 250mL
    • NaCl 20%: ampola 20mL
    • SF 0,9%: frasco 250mL/500mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Manitol: verificar função renal, pode causar hipotensão inicial, evitar osmolaridade sérica >320 mOsm/L
    • Uso prolongado de manitol pode levar a insuficiência renal
    • NaCl hipertônico: monitorar sódio sérico (meta <160 mEq/L), risco de mielinólise pontina se correção muito rápida
    • Contraindicações do manitol: insuficiência renal grave, hipovolemia não corrigida
    • Efeito do manitol: início 15-30 min, pico 1h, duração 4-6h
    • Não usar manitol e salina hipertônica simultaneamente, escolher um

• SEDAÇÃO E ANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT)
  • Prescrição prática:
    • Fentanil 50mcg/mL – Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = solução 2mcg/mL
    • Iniciar 1-2 mcg/kg/h em BIC (70mL/h para 70kg) e titular conforme resposta
    • Midazolam 5mg/mL – Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = solução 0,6mg/mL
    • Iniciar 0,05-0,1 mg/kg/h em BIC (8-15mL/h para 70kg) e titular
  • Alternativas:
    • Propofol 10mg/mL – 1,5-3mg/kg/h em BIC (neuroprotetor, mas causa hipotensão)
    • Dexmedetomidina 200mcg/2mL – Ataque 1mcg/kg em 10min, manutenção 0,2-0,7mcg/kg/h
  • Indicações:
    • Todos os pacientes intubados com TCE
    • Controle de agitação psicomotora
    • Neuroproteção
    • Adequação ventilatória
    • Redução do consumo cerebral de O2
  • Apresentações:
    • Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL ou 10mL)
    • Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL)
    • Propofol: ampola 10mg/mL (20mL) ou 20mg/mL (50mL)
  • Via(s): 💉 EV contínuo
  • Cuidados:
    • Meta sedação: RASS -2 a -3 (sedação leve a moderada)
    • Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular se assincronia grave com VM
    • Propofol: risco de síndrome da infusão do propofol (acidose, rabdomiólise, hipercalemia) se uso >48h em doses altas
    • Fentanil: acumula em uso prolongado, pode causar rigidez torácica se infusão muito rápida
    • Monitorar profundidade da sedação com escalas (RASS, Ramsay)
    • Evitar sedação excessiva que impeça avaliação neurológica

• ÁCIDO TRANEXÂMICO
  • Prescrição prática:
    • Ácido Tranexâmico 50mg/mL ampola 5mL (250mg)
    • ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10 minutos
    • MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8 horas
  • Indicações:
    • TCE moderado com menos de 3 horas do trauma
    • Reduz mortalidade por sangramento intracraniano
    • Benefício maior se administrado na primeira hora
  • Apresentações:
    • Ácido tranexâmico: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Contraindicação: história de eventos tromboembólicos recentes, coagulopatia
    • Não administrar se >3h do trauma (sem benefício demonstrado)
    • Efeitos adversos: náuseas, vômitos, trombose (raro)
    • Reduz necessidade de transfusão
    • Evidência: estudo CRASH-3

• ANTICONVULSIVANTE
  • Prescrição prática:
    • Fenitoína 50mg/mL ampola 5mL (250mg)
    • ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV
    • Paciente 50kg: 1000mg (4 ampolas) + 250mL SF0,9% em 30 minutos
    • Paciente 70kg: 1400mg (5-6 ampolas) + 250mL SF0,9% em 40 minutos
    • Paciente 90kg: 1800mg (7 ampolas) + 250mL SF0,9% em 50 minutos
    • MANUTENÇÃO: 100mg (2mL) EV de 8/8h
  • Alternativas:
    • Ácido Valproico 100mg/mL – Ataque 20-40mg/kg EV, manutenção 1-2mg/kg/h
    • Levetiracetam 500mg – Ataque 1000-1500mg EV, manutenção 500-1000mg 12/12h
  • Indicações:
    • Convulsão pós-traumática precoce (primeira semana)
    • Profilaxia em TCE grave com fatores de risco (considerar)
  • Apresentações:
    • Fenitoína: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg)
    • Levetiracetam: ampola 500mg/5mL ou 1000mg/10mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Fenitoína: infusão máxima 50mg/min (risco de hipotensão e arritmia), não misturar com glicose
    • Monitorar nível sérico de fenitoína (meta 10-20 mcg/mL)
    • Fenitoína: pode causar síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade
    • Levetiracetam: melhor perfil de segurança, sem necessidade de monitorização de nível sérico
    • Profilaxia anticonvulsivante rotineira não recomendada além de 7 dias
    • Benzodiazepínicos (midazolam, diazepam) para crise aguda

• REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO
  • Prescrição prática:
    • VARFARINA: Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min
    • VARFARINA: Complexo Protrombínico (CCP) – conforme INR:
    • INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg EV
    • INR ≥2,0: 25-50 UI/kg EV
    • HEPARINA: Sulfato de Protamina 50mg/5mL – 1mg para cada 100UI heparina EV lento (máx 50mg)
    • DABIGATRANA: Idarucizumabe 2,5g/50mL – 2 frascos (5g) EV em bolus
    • RIVAROXABANA/APIXABANA: CCP 50 UI/kg EV OU Andexanet alfa (se disponível)
  • Indicações:
    • TODO paciente com TCE em uso de anticoagulação
    • Reversão URGENTE se sangramento intracraniano
  • Apresentações:
    • Vitamina K (fitomenadiona): ampola 10mg/mL (1mL)
    • CCP: frasco 500UI ou 1000UI
    • Protamina: ampola 50mg/5mL
    • Idarucizumabe: frasco 2,5g/50mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Vitamina K: início de ação lento (6-24h), sempre associar CCP se INR elevado
    • CCP: risco trombótico, reconstituir conforme fabricante
    • Protamina: administração lenta (máx 5mg/min), risco de hipotensão e anafilaxia
    • Idarucizumabe: reversão específica para dabigatrana, efeito imediato
    • NOACs (rivaroxabana, apixabana): não há antídoto específico disponível no Brasil, usar CCP
    • Monitorar coagulograma após reversão

• CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL
  • Prescrição prática:
    • META: PAs >100 mmHg (pacientes 50-69 anos)
    • META: PAs >110 mmHg (pacientes >70 anos)
    • Noradrenalina 1mg/mL – Diluir 4 ampolas (16mg) em 234mL SF0,9% = solução 64mcg/mL
    • Iniciar 0,05-0,2 mcg/kg/min em BIC e titular conforme PAM alvo
    • Expansão volêmica: SF0,9% 500mL EV em bolus se hipovolemia
  • Alternativas:
    • Dopamina 50mg/10mL – Diluir 5 ampolas (250mg) em 220mL SG5% = 1mg/mL, 5-20mcg/kg/min
  • Indicações:
    • Manter pressão de perfusão cerebral adequada (PPC = PAM - PIC)
    • Evitar hipotensão que piora lesão secundária
    • PPC alvo: 60-70 mmHg
  • Apresentações:
    • Noradrenalina: ampola 1mg/mL (4mL)
    • Dopamina: ampola 50mg/10mL
  • Via(s): 💉 EV contínuo em acesso central (preferencial)
  • Cuidados:
    • Noradrenalina: vasoconstritor potente, preferir acesso central
    • Monitorar PAM continuamente
    • Corrigir hipovolemia ANTES de iniciar vasopressor
    • Dopamina: pode causar taquicardia e arritmias
    • Titular conforme resposta, desmame gradual

• CONTROLE TÉRMICO
  • Prescrição prática:
    • Meta: Temperatura <37,5°C na primeira hora
    • Dipirona 500mg/mL – 2mL (1g) + 18mL SF0,9% EV lento se Tax >37,5°C
    • Compressas frias e medidas físicas
    • Paracetamol 10mg/mL frasco 100mL – 1g (100mL) EV em 15min até 4x/dia
  • Indicações:
    • Hipertermia aumenta demanda metabólica cerebral e piora prognóstico
    • Prevenir febre agressivamente
  • Apresentações:
    • Dipirona: ampola 500mg/mL (2mL)
    • Paracetamol: frasco 10mg/mL (100mL = 1g)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Evitar hipotermia (<35°C)
    • Investigar foco infeccioso se febre persistente
    • Dipirona: infusão lenta para evitar hipotensão
    • Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotóxico em doses elevadas

• PROTEÇÃO GÁSTRICA E PROFILAXIA
  • Prescrição prática:
    • Omeprazol 40mg EV de 12/12h
    • Profilaxia TEV mecânica: meia elástica + compressão pneumática intermitente
    • Enoxaparina 40mg SC 1x/dia APÓS estabilização e confirmação sem expansão de hematoma (geralmente após 24-48h)
  • Indicações:
    • Prevenção de úlcera de estresse (Síndrome de Cushing)
    • Profilaxia de TEV após estabilização
  • Apresentações:
    • Omeprazol: frasco 40mg
    • Enoxaparina: seringa 40mg/0,4mL
  • Via(s): 💉 EV (omeprazol) | 💉 SC (enoxaparina)
  • Cuidados:
    • Omeprazol: reconstituir com SF0,9%
    • Enoxaparina: CONTRAINDICADA inicialmente (risco sangramento), iniciar após 24-48h se estável
    • Profilaxia mecânica deve ser iniciada precocemente

🏠 PARA CASA

TCE MODERADO A GRAVE NÃO RECEBE ALTA DO PRONTO-SOCORRO

Estes pacientes requerem:

• Internação OBRIGATÓRIA em Centro de Terapia Intensiva
• Monitorização neurológica rigorosa com avaliações seriadas do Glasgow
• Controle invasivo de pressão intracraniana se Glasgow persistente ≤8
• Acompanhamento neurocirúrgico para indicação cirúrgica se necessário
• Suporte ventilatório mecânico na maioria dos casos
• Neuroimagem de controle seriada (TC crânio)
• Reabilitação precoce assim que estabilizado

• 👨🏻‍⚕️ Orientações à família
  • Prognóstico depende de múltiplos fatores: idade, Glasgow inicial, lesões associadas, tempo até atendimento, presença de pupila não reativa
  • Glasgow é o melhor preditor de prognóstico: quanto menor, pior o prognóstico
  • Possíveis complicações:
    • Hipertensão intracraniana refratária
    • Herniação cerebral
    • Morte encefálica
    • Sequelas neurológicas permanentes (déficits motores, cognitivos, comportamentais)
    • Epilepsia pós-traumática
    • Hidrocefalia
    • Infecções (pneumonia, meningite)
  • Tempo de internação: geralmente prolongado (semanas a meses)
  • Reabilitação: essencial e pode durar meses a anos
  • Sinais de melhora: aumento do Glasgow, abertura ocular espontânea, seguimento de comandos
  • Sinais de piora: queda do Glasgow, midríase, perda de reflexos de tronco
  • Necessidade de acompanhamento: neurologia, neurocirurgia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional
  • Suporte psicológico: para paciente e família
  • Possibilidade de medidas invasivas: DVE (derivação ventricular externa), craniectomia descompressiva

🔎 CID-10:

• S06.0: Concussão cerebral
• S06.1: Edema cerebral traumático
• S06.2: Traumatismo cerebral difuso
• S06.3: Traumatismo cerebral focal
• S06.5: Hemorragia subdural traumática
• S06.6: Hemorragia subaracnóidea traumática
• S06.4: Hemorragia epidural
• S06.9: Traumatismo intracraniano não especificado