Hiperglicemia

HIPERGLICEMIA

Guia prático para manejo de hiperglicemia no pronto-socorro: hidratação, insulinoterapia, correção eletrolítica. Aborda desde hiperglicemia simples até cetoacidose diabética e estado hiperosmolar.

Paciente típico: Paciente diabético, 45-65 anos, com glicemia >250mg/dL, poliúria, polidipsia, fadiga. Pode apresentar desde hiperglicemia isolada até quadros graves como cetoacidose diabética (náuseas, vômitos, dor abdominal, taquipneia) ou estado hiperosmolar (rebaixamento do nível de consciência, desidratação grave).

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente diabético, apresenta quadro de poliúria e polidipsia há ❓ dias, associado a fadiga, perda ponderal de ❓ kg e visão turva. Relata falta de adesão ao tratamento medicamentoso há ❓ semanas. Nega febre, dor torácica ou dispneia. Em casos graves: náuseas, vômitos há ❓ dias, dor abdominal difusa, confusão mental.

Comorbidades: DM tipo ❓ há ❓ anos, HAS.
Medicações em uso: ❓ (insulina/hipoglicemiante oral).
Alergias: nega.

# Exame físico
REG/BEG, desidratado (+/++/+++), mucosas secas, turgor cutâneo diminuído.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (taquicardia comum) | FR: ❓ irpm (taquipneia se CAD) | Tax: ❓°C | Sat O2: ❓% | HGT: ❓ mg/dL (geralmente >250mg/dL).
Hálito cetônico (se CAD).
Respiração de Kussmaul (se acidose metabólica grave).
ACV: bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros.
AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abd: plano, flácido, indolor à palpação, RHA+.
Neuro: consciente e orientado (ou confuso/sonolento se grave), Glasgow ❓, sem déficits focais.

# HD
- Hiperglicemia (especificar: leve/moderada/grave)
- Cetoacidose diabética (se pH <7,3, HCO3 <18, cetose)
- Estado hiperglicêmico hiperosmolar (se osmolaridade >320, sem cetose significativa)
- Diabetes mellitus descompensado

# Conduta
- Classificação de risco: avaliar se CAD/EHH (AMARELO/VERMELHO) ou hiperglicemia simples (VERDE/AMARELO)
- Acesso venoso calibroso
- Coleta de exames: gasometria arterial, hemograma, função renal, eletrólitos (Na, K, Cl), glicemia, EAS, Rx tórax
- Hidratação venosa vigorosa (SF 0,9%)
- Insulinoterapia se indicado (glicemia >250mg/dL com sintomas ou CAD/EHH)
- Correção de distúrbios eletrolíticos (principalmente potássio)
- Investigar e tratar fator desencadeante (infecção, IAM, AVC, não adesão)
- Monitorização contínua e HGT 1/1h
- Internação hospitalar se CAD/EHH ou descompensação grave
- Alta com ajuste de tratamento ambulatorial se hiperglicemia leve e paciente estável

01. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL, EV, em 1 hora
02. Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única
03. Glicemia capilar 1/1h – reavaliar necessidade de nova dose

# Orientações
- Reavaliar após 2-4 horas
- Se HGT persistir >250mg/dL: considerar nova dose de insulina ou internação
- Investigar fator desencadeante

01. Dieta oral ZERO
02. Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora
03. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV – iniciar após item 2
04. Monitorização contínua
05. Glicemia capilar de 1/1h

# Aguardar exames laboratoriais para ajuste de prescrição

# Após resultados laboratoriais:
06. Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99mL = 100mL
    Infundir 0,1 UI/kg/h em bomba de infusão contínua (paciente 70kg = 7mL/h)
    
07. Reposição de potássio (se K entre 3,3-5,0 mEq/L):
    KCl 19,1% 10mL em SF 0,9% 1000mL, EV, em 2 horas
    
08. Bicarbonato de sódio 8,4% (SE pH <7,0):
    - pH entre 6,9-7,0: HCO3 8,4% 50mL + AD 500mL, EV, em 4h
    - pH <6,9: HCO3 8,4% 100mL + AD 500mL, EV, em 4h

# Ajustes conforme HGT:
- Queda >75 mg/dL/h: reduzir insulina pela metade
- Queda <50 mg/dL/h: dobrar velocidade de infusão
- HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% concomitante, reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h

# Internação em UTI ou enfermaria

01. Insulina NPH ❓ UI ––––––––––– 01 frasco-ampola
    Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã e ❓ UI à noite (ajustar dose conforme orientação)
    Uso contínuo
    
02. Metformina 850mg ––––––––––– 60 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia, às refeições
    Uso contínuo
    OU
    Glibenclamida 5mg ––––––––––– 30 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café
    Uso contínuo
    
03. Orientações sobre dieta, atividade física e adesão ao tratamento

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Classificação de risco: Hiperglicemia >600mg/dL, sinais de CAD/EHH, alteração do nível de consciência = VERMELHO. Hiperglicemia 250-600mg/dL sintomática = AMARELO. Hiperglicemia assintomática <400mg/dL = VERDE
  • Avaliar gravidade: Diferenciar hiperglicemia simples de CAD (pH <7,3, cetonemia/cetonúria, HCO3 <18) ou EHH (osmolaridade >320, sem cetose)
  • Exames obrigatórios para CAD/EHH: Gasometria arterial, eletrólitos (Na, K, Cl), função renal, glicemia sérica, hemograma, EAS, Rx tórax
  • Hidratação precoce: Iniciar SF 0,9% 15-20 mL/kg na primeira hora (1000-1500mL). Não aguardar resultados para hidratar
  • NÃO administrar insulina no PS para descompensação crônica assintomática: Encaminhar para APS
  • Sinais de alarme: Rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, taquipneia com respiração de Kussmaul, vômitos persistentes, dor abdominal intensa, temperatura <35°C ou >38°C
  • Investigar fator desencadeante: Infecção (ITU, pneumonia), IAM, AVC, pancreatite, uso de corticoides, não adesão ao tratamento

• HIDRATAÇÃO VENOSA
  • Prescrição prática:
    • Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora (fase inicial)
    • Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV (após expansão inicial)
    • Ajustar para NaCl 0,45% (SF 0,9% 250mL + água destilada 250mL) se Na corrigido* >150 mEq/L
  • Indicações:
    • Reposição volêmica em todos os casos de hiperglicemia sintomática
    • Correção de desidratação e hiperosmolaridade
    • Essencial antes de iniciar insulinoterapia
  • Cuidados:
    • *Na corrigido = Na medido + 0,016 × (glicose - 100)
    • Volume total nas primeiras 48h: ~100 mL/kg
    • Reduzir velocidade se paciente cardiopata ou com sinais de hipervolemia
    • Monitorizar débito urinário
    • Quando HGT atingir 200-250mg/dL: adicionar SG 5% concomitante ao SF 0,9% para prevenir hipoglicemia

• INSULINOTERAPIA – INFUSÃO CONTÍNUA (BIC)
  • Prescrição prática:
    • Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99 mL = 100mL (1 UI/mL)
    • Infundir em bomba: 0,1 UI/kg/h (paciente 70kg = 7 mL/h)
    • Glicemia capilar de 1/1h
  • Alternativas:
    • Insulina Regular 0,1 UI/kg/h, IM ou SC (se não houver bomba)
    • Bolus inicial: 0,1 UI/kg, EV, seguido de infusão contínua (opcional)
  • Indicações:
    • Cetoacidose diabética
    • Estado hiperglicêmico hiperosmolar
    • Hiperglicemia grave refratária (>400mg/dL com sintomas)
  • Apresentações:
    • Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL
  • Via(s): 💉 EV (BIC) | 💉 IM | 💉 SC
  • Cuidados:
    • ALVO: Redução de 50-75 mg/dL/h
    • Se queda >75 mg/dL/h: Reduzir infusão pela metade (risco de edema cerebral)
    • Se queda <50 mg/dL/h: Dobrar velocidade de infusão
    • Trocar solução de insulina a cada 6 horas (perda de eficácia)
    • Quando HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% e reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h
    • Suspender BIC quando: pH >7,3 E HCO3 >18 E glicemia <200mg/dL
    • Antes de suspender insulina EV: Aplicar 10 UI de insulina regular SC e aguardar 1-2h

• INSULINOTERAPIA – BOLUS SUBCUTÂNEO
  • Prescrição prática:
    • Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única
    • Reavaliar HGT em 2-4 horas
  • Indicações:
    • Hiperglicemia leve a moderada (250-400 mg/dL) sem CAD/EHH
    • Ajuste glicêmico em pacientes diabéticos hospitalizados
  • Apresentações:
    • Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL ou caneta
  • Via(s): 💉 SC
  • Cuidados:
    • Não usar em emergências hiperglicêmicas graves (preferir via EV)
    • Escala de correção (sliding scale):
      • 180-200 mg/dL: 2 UI
      • 201-250 mg/dL: 4 UI
      • 251-300 mg/dL: 6 UI
      • 301-350 mg/dL: 8 UI
      • 351-400 mg/dL: 10 UI

      • 400 mg/dL: 12 UI e avisar médico

    • Evitar aplicação em locais com má perfusão

• REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO
  • Prescrição prática:
    • Cloreto de Potássio (KCl) 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas
    • OU KCl 10% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas
  • Indicações:
    • K sérico entre 3,3-5,0 mEq/L durante tratamento de CAD/EHH
    • Prevenir hipocalemia induzida por insulinoterapia
  • Apresentações:
    • KCl 19,1% (2,56 mEq/mL) – ampola 10mL
    • KCl 10% (1,34 mEq/mL) – ampola 10mL ou 20mL
  • Via(s): 💉 EV (sempre diluído)
  • Cuidados:
    • NÃO iniciar insulina se K <3,3 mEq/L: Risco de arritmias fatais. Repor K primeiro
    • NÃO repor K se K >5,0 mEq/L: Risco de hipercalemia
    • Velocidade máxima: 10-20 mEq/h (em veia periférica), até 40 mEq/h (em veia central sob monitorização)
    • Monitorar K sérico a cada 2-4h
    • Fosfato de potássio: considerar se hipofosfatemia <1,0 mg/dL (20-30 mEq/L)
    • Nunca fazer EV direto (push)

• BICARBONATO DE SÓDIO
  • Prescrição prática:
    • Bicarbonato de Sódio 8,4% 50 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH 6,9-7,0)
    • Bicarbonato de Sódio 8,4% 100 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH <6,9)
  • Indicações:
    • Acidose metabólica grave com pH <7,0 na CAD
  • Apresentações:
    • Bicarbonato de Sódio 8,4% (1 mEq/mL) – ampola 10mL ou frasco 250mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Uso controverso: Não há benefício comprovado e pode aumentar risco de hipocalemia e edema cerebral
    • Indicar apenas se pH <7,0 após hidratação adequada
    • Repor potássio concomitantemente
    • Monitorar gasometria arterial a cada 2 horas
    • Suspender quando pH >7,0

• ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos)
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos
    • OU Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, dose única
  • Alternativas:
    • Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos
    • Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento
  • Indicações:
    • Náuseas e vômitos na CAD
  • Apresentações:
    • Bromoprida 10mg – ampola 2mL
    • Ondansetrona 8mg – ampola 4mL
    • Metoclopramida 10mg – ampola 2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Evitar metoclopramida em <18 anos (risco de distonia)
    • Bromoprida: evitar se doença de Parkinson
    • Ondansetrona: dose máxima 16mg/dia

🏠 PARA CASA

IMPORTANTE: Alta domiciliar APENAS para hiperglicemia leve/moderada estabilizada. Casos de CAD/EHH necessitam internação.

• INSULINA NPH (se indicado ajuste ou início de insulinização)
  • Prescrição: Insulina NPH 100 UI/mL – Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã (ao acordar) e ❓ UI à noite (ao deitar), todos os dias. Uso contínuo.
  • Indicações: DM tipo 1, DM tipo 2 descompensado refratário a hipoglicemiantes orais, gestantes
  • Apresentações: Frasco-ampola 10mL (100 UI/mL), caneta 3mL
  • Posologia:
    • Dose inicial: 0,3-0,5 UI/kg/dia, dividida em 2/3 pela manhã e 1/3 à noite
    • Ajustar conforme HGT capilar domiciliar
  • Cuidados:
    • Conservar em geladeira (2-8°C)
    • Caneta em uso: até 28 dias em temperatura ambiente
    • Rodízio de locais de aplicação
    • Homogeneizar suavemente antes de aplicar (não agitar)
    • Risco de hipoglicemia: orientar reconhecimento de sinais (tremor, sudorese, palpitação, confusão)
  • Alternativa(s):
    • Insulina Regular 100 UI/mL – aplicar antes das principais refeições
    • Insulina Glargina 100 UI/mL – 1x/dia, horário fixo (análogo de longa duração)

• HIPOGLICEMIANTE ORAL – METFORMINA
  • Prescrição: Metformina 850mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia (café, almoço e jantar). Uso contínuo.
  • Indicações: DM tipo 2, primeira escolha para tratamento oral
  • Apresentações: Comprimidos 500mg, 850mg, 1000mg
  • Posologia:
    • Dose inicial: 500-850mg 1-2x/dia
    • Dose máxima: 2550mg/dia (dividida em 3 tomadas)
    • Aumentar dose gradualmente para reduzir efeitos gastrointestinais
  • Cuidados:
    • Tomar às refeições
    • Contraindicações: insuficiência renal (ClCr <30 mL/min), insuficiência hepática, IC descompensada
    • Suspender 48h antes de exames com contraste iodado
    • Efeitos adversos: diarreia, náuseas (melhoram com uso contínuo)
    • Risco de acidose láctica (raro)
  • Alternativa(s):
    • Glibenclamida 5mg – 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café (sulfonilureia – maior risco de hipoglicemia)
    • Glicazida 30mg – 01 comprimido, VO, 1-2x/dia, antes das refeições

• HIPOGLICEMIANTE ORAL – SULFONILUREIA
  • Prescrição: Glibenclamida 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, 30 minutos antes do café. Uso contínuo.
  • Indicações: DM tipo 2, quando metformina insuficiente ou contraindicada
  • Apresentações: Comprimidos 5mg
  • Posologia:
    • Dose inicial: 2,5-5mg pela manhã
    • Dose máxima: 20mg/dia (dividida em 2 tomadas)
  • Cuidados:
    • Tomar 30 minutos antes das refeições
    • Alto risco de hipoglicemia: Especialmente em idosos e insuficiência renal
    • Evitar em idosos >65 anos (preferir glicazida)
    • Contraindicações: DM tipo 1, gestação, insuficiência renal grave
    • Ganho de peso
  • Alternativa(s):
    • Glicazida 30mg MR – 01 comprimido, VO, 1x/dia (menor risco de hipoglicemia que glibenclamida)

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Sinais de alarme – retornar imediatamente:
    • Glicemia persistentemente >400mg/dL mesmo tomando medicação
    • Náuseas e vômitos persistentes
    • Dor abdominal intensa
    • Respiração rápida e profunda
    • Confusão mental, sonolência excessiva
    • Desidratação grave (boca seca, urina escura e pouco volume)
    • Sinais de hipoglicemia: tremor, suor frio, palpitação, confusão mental, fome intensa
  • Adesão ao tratamento:
    • Tomar medicações regularmente nos horários prescritos
    • Nunca interromper insulina ou hipoglicemiantes sem orientação médica
    • Ter em casa fonte de glicose rápida (suco, mel, balas) para hipoglicemia
  • Monitorização domiciliar:
    • Medir glicemia capilar: jejum e 2h após refeições principais
    • Meta glicêmica: jejum 80-130 mg/dL, pós-prandial <180 mg/dL
    • Anotar valores em diário para mostrar no retorno
  • Dieta:
    • Evitar açúcar refinado, doces, refrigerantes, sucos industrializados
    • Preferir carboidratos complexos (integrais), frutas com moderação
    • Fracionar alimentação: 5-6 refeições pequenas/dia
    • Aumentar consumo de fibras, vegetais
    • Hidratação: mínimo 2 litros de água/dia
  • Atividade física:
    • Exercícios regulares: 150 min/semana (caminhada, natação)
    • Monitorar glicemia antes e depois do exercício
    • Evitar exercício se HGT >250mg/dL com cetose
  • Retorno:
    • Consulta com endocrinologista ou APS em até 7-15 dias para ajuste de tratamento
    • Levar diário glicêmico, receitas e exames
  • Educação:
    • Aprender reconhecer sinais de hiper e hipoglicemia
    • Cuidados com os pés (inspeção diária, calçados adequados)
    • Vacinação em dia (influenza, pneumococo)

🔎 CID-10:

• E11.0: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com coma
• E11.1: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com cetoacidose
• E11.6: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com outras complicações especificadas
• E10.1: Diabetes mellitus insulinodependente - com cetoacidose
• R73.9: Hiperglicemia não especificada