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Síncope

SÍNCOPE

Guia prático para avaliação, estratificação de risco e manejo da síncope no pronto-socorro. Inclui critérios de internação, prescrições e orientações de alta.

Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, com episódio de perda súbita e transitória da consciência precedido por pródromos (tontura, sudorese, visão turva), após longo período em pé ou gatilho emocional, com recuperação espontânea em segundos.

 

🩺 Guia rápido

ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes

História clínica típica 
# História Clínica
Paciente relata que há ❓ horas apresentou episódio de perda súbita da consciência, com duração de aproximadamente ❓ segundos, precedido por sensação de tontura, sudorese, palidez e escurecimento visual. Refere que estava em pé há cerca de ❓ minutos em ambiente quente/abafado. Queda ao solo com recuperação espontânea, sem confusão pós-ictal. Nega palpitações, dor torácica, dispneia, déficits neurológicos ou trauma craniano significativo. Nega liberação esfincteriana ou movimentos tônico-clônicos. 
História de ❓ episódios semelhantes prévios.
Nega cardiopatia conhecida, uso de medicações anti-hipertensivas ou antiarrítmicas.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, consciente e orientado, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico.
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
AR: MV presente bilateral, sem RA.
Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG.
Exame neurológico sumário: sem déficits focais, pupilas isocóricas e fotorreagentes, movimentos oculares preservados, força e sensibilidade preservadas em 4 membros.
Ausência de sinais de trauma significativo.

# HD
- Síncope vasovagal

# Conduta
- Estratificação de risco: BAIXO RISCO
- Hidratação venosa se necessário
- Observação por 2-4 horas
- Orientações sobre medidas não-farmacológicas
- Alta hospitalar com orientações de retorno
- Encaminhamento ambulatorial se episódios recorrentes
Prescrição para paciente típico
No pronto-socorro:
OBSERVAÇÃO E HIDRATAÇÃO

01. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV em ❓ horas (se sinais de desidratação)

02. Monitorização: PA, FC, SatO₂

# Se necessário (sintomas associados):
03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas
04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se cefaleia
Para casa:
MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (principal tratamento)

- Hidratação adequada: 2-3 litros de água por dia
- Aumentar ingesta de sal (se não contraindicado): 8-10g/dia
- Evitar gatilhos: ambientes quentes, multidões, jejum prolongado
- Reconhecer pródromos e sentar/deitar imediatamente
- Elevar membros inferiores ao sentir pródromos
- Manobras de contrapressão física: cruzar as pernas e contrair musculatura, apertar mãos (handgrip)
- Evitar mudanças bruscas de posição
- Levantar-se lentamente da cama ou cadeira

# Medicações (se sintomáticos):
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 10 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Paracetamol 750mg ––––––––––– 10 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre (alternativa à dipirona)

 

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

  • ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
    • Avaliação ABC: vias aéreas pérvias, respiração adequada, circulação estável
    • Tríade obrigatória: História clínica detalhada + Exame físico completo + ECG 12 derivações
    • Definir se é síncope: perda COMPLETA da consciência + perda do tônus postural + recuperação espontânea e rápida sem sequelas
    • Diferenciar de: convulsão (confusão pós-ictal prolongada, movimentos tônico-clônicos, mordedura de língua, liberação esfincteriana), hipoglicemia (verificar glicemia capilar), AVC/AIT (déficits neurológicos focais)
    • Aferir PA em decúbito e ortostatismo: após 3 min em pé. Positivo se queda ≥20 mmHg na PAS ou PAS <90 mmHg
    • Estratificação de risco (ver critérios abaixo)
    • Solicitar exames se indicado: hemograma (suspeita anemia/sangramento), glicemia, eletrólitos, troponina (se dor torácica), βHCG (mulheres em idade fértil)
    • Monitorização cardíaca contínua: apenas em pacientes de alto risco
    • Hidratação venosa: se sinais de depleção volêmica
    • Observação: 2-6 horas para baixo risco, internação para alto risco

 

  • CRITÉRIOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

    BAIXO RISCO (alta do PS):

    • Idade <40 anos sem cardiopatia
    • Pródromos típicos de síncope vasovagal (tontura, sudorese, náusea, palidez, visão turva)
    • Gatilho claro: ortostatismo prolongado, ambiente quente/abafado, dor, medo, estresse emocional, pós-miccional, pós-prandial
    • Ausência de cardiopatia estrutural ou DAC
    • Exame físico normal
    • ECG normal
    • Recuperação completa e rápida
    • História prévia de episódios similares benignos

    ALTO RISCO (internação obrigatória):

    • História clínica:
      • Dor torácica nova ou dispneia
      • Síncope durante esforço físico ou em decúbito
      • Palpitações súbitas seguidas de síncope
      • História de cardiopatia grave, DAC, ICC
      • Ausência de pródromos ou pródromos <10 segundos
      • História familiar de morte súbita <50 anos
    • Exame físico:
      • PAS <90 mmHg inexplicada
      • FC <40 bpm persistente (acordado, sem esforço)
      • Sopro cardíaco sistólico não diagnosticado
      • Sangramento evidente ou oculto (toque retal)
    • ECG:
      • Alterações isquêmicas agudas
      • Bradicardia sinusal <40 bpm ou pausa sinusal >3s
      • BAV 2º grau Mobitz II, BAV 3º grau ou bifascicular
      • QRS >120ms com BCRE ou BCRD
      • FA com FC <40 bpm
      • Síndrome de Brugada (padrão tipo 1)
      • QTc >480ms ou <340ms
      • Padrão de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White)
      • Ondas épsilon ou inversão T em V1-V3 (CAVD)
      • Alterações sugestivas de cardiomiopatia hipertrófica
      • Disfunção de marca-passo/CDI

    RISCO INTERMEDIÁRIO (observação no PS ou encaminhamento imediato):

    • Casos que não se enquadram claramente em baixo ou alto risco
    • Idade >65 anos
    • Comorbidades cardiovasculares sem critérios de alto risco
    • ECG com alterações não específicas
    • Síncope sem causa clara após avaliação inicial

 

  • HIDRATAÇÃO VENOSA
    • Prescrição prática:
      • Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas
      • Ringer Lactato 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas
    • Indicações:
      • Depleção volêmica evidente
      • Hipotensão ortostática por desidratação
      • Sinais de desidratação ao exame físico
      • Incapacidade de hidratação oral
    • Apresentações:
      • Soro Fisiológico 0,9%: bolsas de 100mL, 250mL, 500mL, 1000mL
      • Ringer Lactato: bolsas de 500mL, 1000mL
    • Via(s): 💉 EV
    • Cuidados:
      • Evitar sobrecarga volêmica em cardiopatas
      • Avaliar necessidade de reposição eletrolítica associada
      • Monitorizar balanço hídrico

 

  • ANTIEMÉTICO
    • Prescrição prática:
      • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (2-3 min), se náuseas
      • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM em deltoide, se náuseas
    • Alternativas:
      • Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas
      • Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas
    • Indicações:
      • Náuseas associadas ao episódio sincopal
      • Sintomas autonômicos proeminentes
    • Apresentações:
      • Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
      • Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
      • Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
    • Cuidados:
      • Contraindicação: obstrução intestinal, feocromocitoma
      • Risco de sintomas extrapiramidais (bromoprida, metoclopramida)
      • Dose máxima bromoprida: 60mg/dia
      • Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia
      • Cautela em idosos (risco de sedação)

 

  • ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
    • Prescrição prática:
      • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), se dor ou febre
      • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola, IM profundo em glúteo, se dor ou febre
    • Alternativas:
      • Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco, EV em 15 min, se dor ou febre
    • Indicações:
      • Cefaleia pós-sincopal (comum)
      • Dor relacionada a trauma leve durante queda
      • Febre (se investigar foco infeccioso)
    • Apresentações:
      • Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2,5g/5mL
      • Paracetamol: frascos 1g/100mL
    • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
    • Cuidados:
      • Dipirona: infundir lentamente (risco hipotensão se EV rápido)
      • Contraindicação dipirona: porfiria aguda, deficiência G6PD
      • Paracetamol: dose máxima 4g/dia
      • Ajustar dose em hepatopatas

 

  • TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA SÍNCOPE CARDÍACA
    • Bradicardia sintomática:
      • Atropina 0,5mg/1mL – 01 ampola, EV em bolus, repetir se necessário (máx 3mg)
      • Considerar marca-passo transcutâneo se refratário
    • Taquiarritmia com instabilidade:
      • Cardioversão elétrica sincronizada
    • Bloqueio AV avançado:
      • Marca-passo temporário
      • Internação em UTI
    • Isquemia miocárdica:
      • Seguir protocolo de SCA
    • Estenose aórtica grave:
      • Evitar vasodilatadores
      • Encaminhamento para cirurgia cardíaca

 

🏠 PARA CASA

  • MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (principal tratamento para síncope vasovagal)
    • Educação:
      • Explicar o caráter benigno da síncope vasovagal
      • Tranquilizar sobre baixo risco de complicações graves
      • Alertar sobre risco de trauma em novo episódio
      • Ensinar reconhecimento de pródromos
    • Hidratação:
      • Ingestão hídrica: 2-3 litros/dia
      • Especialmente importante em dias quentes
    • Ingesta de sal:
      • 8-10g de sal/dia (se não houver contraindicação - hipertensão, ICC)
      • Alimentos salgados nas refeições
    • Evitar gatilhos:
      • Ambientes quentes, abafados, com multidões
      • Jejum prolongado
      • Desidratação
      • Álcool
      • Ortostatismo prolongado
      • Mudanças bruscas de posição
    • Manobras de contrapressão física (ao sentir pródromos):
      • Sentar ou deitar imediatamente
      • Elevar membros inferiores
      • Cruzar as pernas e contrair musculatura de MMII e abdome
      • Apertar as mãos (handgrip) com força máxima por 30s
      • Colocar cabeça entre os joelhos se sentado
    • Mudanças posturais:
      • Levantar-se lentamente da cama (sentar na beira por 1-2 min)
      • Evitar levantar-se rapidamente de cadeiras
      • Evitar rotação rápida da cabeça (se síndrome seio carotídeo)

 

  • MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS
    • Analgésico:
      • Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre
      • Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre
    • Cuidados:
      • Usar apenas se sintomas
      • Dipirona: evitar uso prolongado
      • Paracetamol: não exceder 4g/dia

 

  • TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO (apenas se síncope recorrente refratária)

    Para síncope vasovagal recorrente:

    • Midodrina (agonista alfa-adrenérgico):
      • Midodrina 2,5-10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia (8h, 14h, 18h)
      • Indicação: episódios recorrentes apesar de medidas não-farmacológicas
      • Apresentações: comprimidos 2,5mg, 5mg
      • Cuidados: evitar dose noturna (risco HAS supina), contraindicação em HAS grave, ICC, DRC, feocromocitoma
      • Iniciar com 2,5mg 3x/dia e aumentar conforme resposta

    Para hipotensão ortostática:

    • Fludrocortisona (mineralocorticoide):
      • Fludrocortisona 0,1mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã
      • Indicação: hipotensão ortostática sintomática recorrente
      • Dose: 0,05-0,2mg/dia
      • Apresentações: comprimidos 0,1mg
      • Cuidados: monitorizar PA, K+, risco de hipocalemia, retenção hídrica, contraindicação em ICC descompensada

    Obs: medicações específicas geralmente são iniciadas em ambiente ambulatorial especializado

 

  • REVISÃO DE MEDICAÇÕES EM USO
    • Avaliar e considerar suspensão/redução de:
      • Anti-hipertensivos (IECA, BRA, diuréticos, alfa/beta-bloqueadores)
      • Vasodilatadores (nitratos, bloqueadores de canal de cálcio)
      • Antidepressivos tricíclicos
      • Fenotiazinas
      • Antiparkinsonianos
      • Alfabloqueadores prostáticos
    • Discutir risco-benefício com paciente
    • Monitorizar PA após ajustes

 

  • 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente

    Sinais de alerta - retornar imediatamente se:

    • Novo episódio de síncope
    • Dor torácica ou palpitações
    • Falta de ar (dispneia)
    • Síncope durante esforço físico ou em decúbito
    • Síncope sem pródromos ou com pródromos muito curtos
    • Confusão mental persistente
    • Déficit neurológico focal (fraqueza, alteração de fala, alteração visual)
    • Sangramento digestivo (fezes escuras ou vômitos com sangue)
    • Trauma craniano após queda

    Recuperação e seguimento:

    • Recuperação esperada: imediata após o episódio
    • Se sintomas persistentes (fadiga, mal-estar): podem durar algumas horas
    • Retornar ao trabalho/atividades: geralmente no mesmo dia se episódio isolado
    • Restrições de atividades:
      • Evitar dirigir por pelo menos 7 dias após síncope (especialmente se sem pródromos)
      • Evitar atividades de risco (trabalho em altura, operar máquinas pesadas, natação sem supervisão) até avaliação definitiva
      • Atletas: liberar exercícios após avaliação cardiológica
    • Seguimento ambulatorial:
      • Cardiologia: se >1 episódio, história familiar de morte súbita, cardiopatia, ECG alterado
      • Neurologia: se suspeita de epilepsia ou causa neurológica
      • Clínica médica: acompanhamento de rotina

    Prevenção de quedas:

    • Manter ambiente doméstico seguro (remover tapetes, boa iluminação)
    • Usar calçados adequados
    • Instalar barras de apoio em banheiro se idoso

    Dieta:

    • Alimentação regular (evitar jejum prolongado)
    • Evitar refeições muito volumosas (risco hipotensão pós-prandial)
    • Evitar álcool (vasodilatador)

    Estilo de vida:

    • Dormir adequadamente (7-8h/noite)
    • Evitar estresse excessivo
    • Praticar exercícios regulares (após liberação médica)
    • Manter peso adequado

 

🔎 CID-10:

  • R55: Síncope e colapso
  • I95.1: Hipotensão ortostática
  • G90.3: Síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo
  • I49.9: Arritmia cardíaca não especificada (se síncope arritmogênica)
  • I35.0: Estenose aórtica (se síncope por causa estrutural)
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